文件編號：YLJY-WSW-PF榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件第1版王茂馬近華馬亞峰生效日期：2023-04-01榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件修改控制文件編號：YLJY-WSW-PF-000版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01序號文件編號頁碼需修改內容修改后內容修改人修改日期審核批準榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件發布《程序文件》的聲明文件編號：YLJY-WSW-PF-000版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01關于發布《程序文件》的聲明微生物室全體人員：《程序文件》作為《質量手冊》的支持性文件，是實驗室按ISO15189：2007《醫學實驗室-質量和能力的專用要求》編制的文件化管理體系。是醫學實驗室管理體系文件的重要組成局部，是《質量手冊》中涉及的要素的具體描述。現予以批準發布實施。《程序文件》是檢驗科實驗室質量活動的根本法規和準那么。各有關部門和個人必須認真貫徹執行，嚴格維護管理體系的有效運行，切實保證產品的檢測質量。本《程序文件》持有單位和個人未經允許，不得私自更改、轉讓和復制。榆林市第一醫院檢驗科主任：聲明日期：年月日榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件目錄文件編號：YLJY-WSW-PF-000版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01序號文件主題內容文件編號頁碼一微生物實驗室設置及管理程序YLJY-WSW-PF-1二微生物室人員配置、培訓及考核管理程序YLJY-WSW-PF-2三微生物室工作人員職責設置程序YLJY-WSW-PF-3四微生物室環境監測和控制程序YLJY-WSW-PF-4五微生物室工作區域相關操作程序YLJY-WSW-PF-501標本處理區工作程序YLJY-WSW-PF-5-102常規標本檢測區工作程序YLJY-WSW-PF-5-203雜項檢測區工作程序YLJY-WSW-PF-5-304儀器自動分析區工作程序YLJY-WSW-PF-5-405培養基室工作程序YLJY-WSW-PF-5-5六微生物室臨床標本檢驗前程序YLJY-WSW-PF-601微生物檢驗工程申請程序YLJY-WSW-PF-6-102微生物檢驗標本標簽程序YLJY-WSW-PF-6-203微生物標本采樣前病人識別程序YLJY-WSW-PF-6-304微生物標本接收標識程序YLJY-WSW-PF-6-405微生物標本檢驗信息輸入程序YLJY-WSW-PF-6-506微生物標本檢驗前儲存程序YLJY-WSW-PF-6-607微生物標本拒收程序YLJY-WSW-PF-6-708臨床微生物標本采集和送檢程序YLJY-WSW-PF-6-8〔1〕標本采集和運送的根本原那么YLJY-WSW-PF-6-8-1〔2〕微生物標本運輸中發生意外的處理程序YLJY-WSW-PF-6-8-2〔3〕血液標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-3〔4〕痰和呼吸道標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-4〔5〕尿標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-5〔6〕糞便標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-6〔7〕眼、耳、鼻、咽喉標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-7〔8〕傷口及膿腫標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-8〔9〕泌尿生殖道標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-9〔10〕體液標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-10〔11〕組織標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-11〔12〕厭氧菌培養標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-12〔13〕真菌培養標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-13〔14〕分枝桿菌標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-14〔15〕院內感染檢測標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-15〔16〕支原體、衣原體檢測標本采集程序YLJY-WSW-PF-6-8-16七微生物室臨床標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-701接種技術與培養基的選擇程序YLJY-WSW-PF-7-102血液標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7-203痰及呼吸道標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7-304尿液標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7-405糞便標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7-506眼、耳、鼻、咽喉標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7-607傷口及膿腫標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7-708泌尿生殖道標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7-809體液標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7-910組織標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7-1011中心靜脈導管標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7-1112院內感染標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7-1213支原體培養檢驗操作程序YLJY-WSW-PF-7-1314沙眼衣原體檢測操作程序YLJY-WSW-PF-7-1415細菌鑒定標準操作程序YLJY-WSW-PF-7-1516藥物敏感性試驗標準操作程序YLJY-WSW-PF-7-16八微生物室臨床標本檢驗后程序YLJY-WSW-PF-801微生物室結果報告程序YLJY-WSW-PF-8-102檢驗后標本保存程序YLJY-WSW-PF-8-203菌株保存程序YLJY-WSW-PF-8-3九微生物室質量控制程序YLJY-WSW-PF-901微生物室室內質量控制根本要求YLJY-WSW-PF-9-102微生物室質量管理程序YLJY-WSW-PF-9-203微生物室室間質評標準操作程序YLJY-WSW-PF-9-304微生物質控品管理程序YLJY-WSW-PF-9-405微生物室室內質量控制標準操作程序YLJY-WSW-PF-9-5(1)微生物室室內質量控制規那么YLJY-WSW-PF-9-5-1(2)藥敏紙片質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-2(3)微生物室儀器設備維修、校驗質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-3(4)革蘭氏染液質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-4(5)抗酸染液質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-5(6)墨汁染液質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-6(7)成品或自制培養基質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-7(8)血漿凝固酶、觸酶、氧化酶、β-內酰胺酶等常用酶學試驗質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-8(9)診斷抗血清試驗質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-9(10)微生物室生化和血清學試驗工程的質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-10(11)X、V、X+V因子紙片質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-11(12)厭氧產氣袋和厭氧指示劑質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-12(13)真菌藥敏紙片質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-13(14)萬古霉素E-test藥敏試驗質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-14(15)超凈臺及生物平安柜質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-15(16)微生物室冰箱、孵箱的質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-16(17)高壓鍋的質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-17(18〕標本采集盒的質控程序YLJY-WSW-PF-9-5-1806微生物室質量改進程序YLJY-WSW-PF-9-5-607微生物室儀器設備校準程序YLJY-WSW-PF-9-5-708微生物室儀器比對程序YLJY-WSW-PF-9-5-809微生物室人員比對程序YLJY-WSW-PF-9-5-9十微生物室平安管理程序YLJY-WSW-PF-10十一微生物室消毒液配制程序YLJY-WSW-PF-11十二微生物室與臨床溝通程序YLJY-WSW-PF-12榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件一微生物實驗室設置及管理程序文件編號：YLJY-WSW-PF-1版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01微生物實驗室設置及管理程序1目的標準微生物實驗室設置及管理程序，確保檢驗結果的準確性和可靠性。2適用范圍適用于臨床微生物實驗室設置和日常管理。3職責實驗室負責人參與本實驗室設置和管理。 4程序4.1實驗室設置4.1.1微生物室分為污染區、半污染區和清潔區。污染區為已被病原微生物污染的區域，如標本接種室、常規檢驗室、真菌檢驗室、雜項檢測室、儀器室、菌種保存室等；半污染區為可能被微生物污染的區域，如培養基配置室、走廊、工作服放置區等；清潔區為未被病原微生物污染的區域，如辦公室、休息室等。4.2實驗室管理4.2.1嚴格遵守院科室規定的各種規章制度〔見檢驗科規章制度手冊〕。4.2.2嚴格遵守微生物室規定的各種規章制度〔見微生物室規章制度手冊和生物平安手冊〕。4.2.3非本實驗室工作人員，未經許可不得進入實驗室內；進修生、實習生及其他外來人員經實驗室負責人同意，并做登記前方能進入實驗室；禁止穿著工作服進入清潔區。4.2.4試驗完畢后做好清潔消毒工作。4.2.5實驗室質量管理參見〔質量管理手冊，細菌室質量控制程序，微生物室規章制度手冊和生物平安手冊等〕。4.2.6污染處理參見〔生物平安手冊〕。4.2.7實驗室生物平安管理參見〔生物平安手冊〕。4.2.8菌株的管理參見〔微生物室規章制度手冊〕。參考文獻：1.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.2.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.3.周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.微生物室工作人員職責設置程序1目的標準工作人員職責設置程序。2適用范圍適用于臨床微生物實驗室人員的管理及考核。3職責微生物實驗負責人和所有工作人員執行本程序。4程序4.1微生物實驗室負責人職責參見≤微生物室規章制度手冊≥。4.2高級職稱人員職責參見≤微生物室規章制度手冊≥和≤檢驗科質量手冊≥。4.3中級職稱人員職責參見≤微生物室規章制度手冊≥和≤檢驗科質量手冊≥。4.4初職稱人員職責參見≤微生物室規章制度手冊≥和≤檢驗科質量手冊≥。參考文獻：1.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.2.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.3.周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件四微生物室環境監測和控制程序文件編號：YLJY-WSW-PF-4版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01微生物室環境監測和控制程序1.目的：標準實驗室在常規工作中的空間及環境控制活動，使科室空間和環境滿足醫學實驗室工作和活動的需要。2.負責人：馬靜華，王茂3.范圍：微生物實驗室在常規工作中的空間及環境控制活動。4.職責：科室負責人規定實驗室在常規工作中的空間及環境控制活動。本室各組人員應熟知和執行本程序。5.程序5.1科室負責人確定實驗室具體空間的劃分，保證各種物品及資源放置合理有序。5.1.1劃分污染區和非污染區。嚴禁污染區的物品未經消毒處理進入非污染區；禁止患者和非實驗室工作人員在未采取隔離措施的情況下進入污染區；所有標本均為污染源，直接接觸標本和病原菌的區域為污染區。5.1.2標本接收區域、標本處理區域、標本貯存區域應嚴格劃分，不得混淆。5.1.3科室規定檢驗工作區域，非工作人員未經許可嚴禁入內。5.1.4保證儀器室適合儀器工作的需要，防止各種干擾。5.2采集或檢驗原始樣本的環境不影響檢驗結果，或對任何測量步驟的質量產生不利的影響。5.3實驗室環境應采光、通風良好，有良好的供能、供水，以利于廢棄物的處理。5.4實驗室應制定相應的程序和規定，用于檢查其環境對實驗、設備運行有無不利影響。5.5當環境因素可能影響檢驗結果的質量時，實驗室應監測、控制和記錄環境條件。應注意微生物、氣溶膠、電磁、輻射、溫度、濕度、電壓、震動等環境因素對檢驗結果的影響，適當的時候應考慮相關的技術活動以排除環境干擾。5.6每日上班后實驗室相關人員對室內溫度、濕度進行登記，并對儀器和設備運行的狀態進行記錄。5.7對生物平安柜和凈化工作臺應每月進行一次細菌檢測〔如有條件可請廠家來檢測粒子數量，每半年一次〕。5.8如日常監測發現問題及時向主管報告，及時解決，如解決不了請及時向室負責匯報6記錄表格≤微生物室溫度、濕度記錄本或表≥。參考文獻：1.周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海，上海科學技術出版社，2023.4.第2版.2.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.3.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件五微生物室工作區域相關操作程序01標本處理區工作程序文件編號：YLJY-WSW-PF-5-1版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-0101標本處理區工作程序

1目的：規定在標本制備區內所進行的工作及其操作。

2適用范圍：所有在本區內進行的工作。

3職責：

3.1實驗室工作人員均應熟知并嚴格遵守本程序。

3.2本程序的改動，可由任一工作人員提出，假設整改意見合理，報經室負責人、科主任批準簽字后執行。4程序：

4.1

實驗人員進入該區須穿工作服，實驗中須使用一次性鞋套，戴手套和帽子。

4.2記錄恒溫箱的溫度計讀數。

4.3記錄溫濕度計讀數。

4.4從試劑貯存和準備區取出的試劑放入即用室區存放或暫存。4.5臨床標本的接收、保存，細菌手工鑒定或上機前處理在本區內進行。

4.6標本的接收處理和保存按室內相關的管理規程進行〔如微生物室檢驗有關操作規程〕。4.7不同檢驗工程的標本按相應檢驗工程的SOP進行。

4.8標本接種或涂片在本區的標本處理臺〔生物平安柜〕內進行，接種后培養基按要求進行培養。菌落觀察和處理在生物平安柜內進行。

4.9詳細做好實驗記錄和儀器使用記錄。

4.10保持室內空氣流通，且在實驗完畢后，按實驗室清潔消毒規程進行清潔、消毒工作。

5支持文件5.1臨床微生物標本采集和送檢程序YLJY-WSW-PF-6-85.2臨床微生物標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7

5.3微生物室消毒滅菌管理制度YLJY-WSW-QM-4-5

5.4微生物室規章制度YLJY-WSW-QM-4

6記錄表格6.1微生物室臨床標本接收登記本6.2不合格標本拒收登記本6.3恒溫箱溫度記錄表

6.4室內溫濕度記錄表

6.5生物平安柜使用登記本6.6紫外線燈消毒使用登記本6.7微生物室常規消毒登記本6.8臨床溝通登記本榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件五微生物室工作區域相關操作程序02別離培養鑒定區(常規工作區)工作程序文件編號：YLJY-WSW-PF-5-2版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-0102別離培養鑒定區(常規工作區)工作程序1目的：規定在常規工作區內所進行的工作及其操作。2適用范圍：所有在本區內進行的工作。3職責：

3.1實驗室工作人員均應熟知并嚴格遵守本程序。

3.2本程序的改動，可由任一工作人員提出，假設整改意見合理，報經室負責人、科主任批準簽字后執行。4標準操作：

4.1

實驗人員進入該區須穿工作服，實驗中須使用一次性鞋套，戴手套和帽子。

4.2記錄恒溫箱的溫度計讀數。

4.3記錄溫濕度計讀數。

4.4從試劑/培養基貯存柜取出細菌鑒定和藥敏試驗需要的試劑或藥敏紙片放入即用室區存放或暫存。4.5工作人員按本職工作職責進行。

4.6標本的處理和保存按室內相關的管理規程進行〔如微生物室檢驗有關操作規程〕。4.7不同檢驗工程的標本按相應檢驗工程的作業指導書(SOP)進行。

4.8重要病原菌的別離應在生物平安柜內進行，接種后培養基按要求進行培養。

4.9做好及保證室內的質量控制工作和詳細做好實驗記錄。

4.10保持室內空氣流通，且在實驗完畢后，按實驗室清潔消毒規程進行清潔、消毒工作。

5支持文件5.1臨床微生物標本檢驗程序YLJY-WSW-PF-7

5.2微生物室消毒滅菌管理制度YLJY-WSW-QM-4-5

5.3微生物室規章制度YLJY-WSW-QM-45.4細菌各種屬檢驗操作規程作業指導書YLJY-WSW-SOP-17

6記錄表格6.1恒溫箱溫度記錄表

6.2溫濕度計記錄表

6.3冰箱溫度登記本6.4生物平安柜使用登記本6.5紫外線燈消毒使用登記本6.6微生物室常規消毒登記本6.7微生物室內常規質控登記表榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件五微生物室工作區域相關操作程序03雜項檢測區工作程序文件編號：YLJY-WSW-PF-5-3版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-0103雜項檢測區工作程序1目的：規定在雜項檢測區內所進行的工作及其操作。2適用范圍：所有在本區內進行的工作。3職責：

3.1實驗室工作人員均應熟知并嚴格遵守本程序。

3.2本程序的改動，可由任一工作人員提出，假設整改意見合理，報經室負責人、科主任批準簽字后執行。4標準操作：

4.1實驗人員進入該區須穿工作服，實驗中須使用一次性鞋套，戴手套和帽子。

4.2從試劑貯存柜取出試驗需要的試劑放入即用區存放。4.3按本組的工作(制度)職責進行工作。4.4.儀器主要使用者負責儀器的質量控制管理,做好及保證室內的質量控制工作和詳細做好實驗記錄。4.5儀器主管負責對各類儀器的管理〔定期維護保養、校準及維修〕。4.6醫院感染監測標本由相關人員負責檢驗。4.7保持室內空氣流通，且在實驗完畢后，按實驗室清潔消毒規程進行清潔、消毒工作。

5.引用文件5.1微生物室雜項檢測方法作業指導書YLJY-WSW-SOP-15

5.2微生物室儀器操作作業指書YLJY-WSW-SOP-195.3微生物室消毒滅菌管理制度YLJY-WSW-QM-4-5

5.4微生物室規章制度YLJY-WSW-QM-4

5.5微生物室質量控制程序YLJY-WSW-PF-96.記錄表格6.1室內溫濕度記錄表

6.2冰箱溫度登記本6.3紫外線燈消毒使用登記本6.4微生物室常規消毒登記本榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件五微生物室工作區域相關操作程序04儀器自動分析區工作程序文件編號：YLJY-WSW-PF-5-4版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-0104儀器自動分析區工作程序1目的：規定在本區進行的工作，確保儀器使用的準確性和有效性。2適用范圍：血液培養儀、全自動細菌鑒定儀。3職責：

3.1實驗室工作人員均應熟知并嚴格遵守本程序。

3.2本程序的改動，可由任一工作人員提出，假設整改意見合理，報經室負責人、科主任批準簽字后執行。4標準操作：

4.1實驗人員進入該區須穿工作服，實驗中須戴手套、帽子，手套需常更換。

4.2本實驗室采取VITEK2全自動細菌鑒定分析儀和全自動血培養分析儀，因此，細菌自動鑒定和和快速血培養等均在本區內進行。

4.3鑒定板在標本處理區配制菌液后帶入該區上機，廢棄菌液連同試管放入消毒桶中消毒，由輔醫負責消毒洗滌處理。

4.4每月必須進行至少一次所有試卡的質控，每新到的批號試劑要進行質控，過關方能投入使用。

4.5依據不同檢測工程SOP要求設定微生物檢驗工作規程，并記錄備案；未經實驗室負責人允許，不得隨意更改。

4.6檢測報告的簽發依據檢測結果報告規程。

4.7做好儀器和實驗記錄。

4.8保持室內空氣流通，且在實驗完畢后，清潔、消毒工作臺面。

5引用文件

5.1微生物室儀器操作作業指導書YLJY-WSW-SOP-19

5.2微生物室規章制度YLJY-WSW-QM-45.3微生物室消毒滅菌管理制度YLJY-WSW-QM-4-5

5.5微生物室質量控制程序YLJY-WSW-PF-96記錄表格6.1溫濕度計記錄表6.3血培養儀使用登記本6.4VITEK2全自動細菌鑒定儀使用登記本6.5血培養儀質控登記本6.6VITEK2全自動細菌鑒定儀質控登記本榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件五微生物室工作區域相關操作程序文件編號：YLJY-WSW-PF-5-5版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-0105培養基室工作程序1目的：規定在本區進行的工作，確保試劑正確貯存和制備，確保各種培養基正確貯存和制備。2適用范圍：各種試劑、培養基的貯存和制備。3職責：

3.1實驗室工作人員均應熟知并嚴格遵守本程序。

3.2本程序的改動，可由任一工作人員提出，假設整改意見合理，報經室負責人、科主任批準簽字后執行。4

規程：

4.1實驗人員進入該區須穿本區專用工作服。實驗中須戴手套、工作鞋。

4.2實驗室所購試劑經驗收登記后，按說明書中的要求貯存。

4.3記錄溫濕度計讀數。

4.4記錄冰箱的溫度計讀數。根據當天的標本驗收登記表，取出當天實驗須配制和使用的試劑放置于即用冰箱，其余試劑要立即收好放回貯藏冰箱內。

4.5不同廠家的試劑勿混用，同廠家的不同檢測工程試劑盒中的相同試劑也不宜混用，除非廠家有特別說明。

4.6做好詳細實驗記錄。

4.7實驗完畢，清潔實驗臺面。

4.8每周一清點庫存試劑，看有無過期或將近到期的試劑，或作報廢處理或排列優先使用，防止浪費，然后記錄試劑的詳細保存情況。

5引用的文件5.1細菌學培養基的制備作業指導書YLJY-WSW-SOP-165.2微生物室規章制度YLJY-WSW-QM-4

5.3微生物室消毒滅菌管理制度YLJY-WSW-QM-4-5

5.4微生物室質量控制程序YLJY-WSW-PF-96記錄表格6.1冰箱溫度記錄表6.2溫濕度計記錄表

6.3高壓鍋使用記錄本6.4精密天平使用登記本6.5培養基配制登記本6.6培養基質控登記本6.7紫外線燈消毒登記本榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序01微生物檢驗工程申請程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-1版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-0101微生物檢驗工程申請程序1．目的標準臨床醫師微生物檢驗工程申請程序。2．范圍微生物實驗室所有檢驗工程。3．職責申請臨床微生物檢驗工程的醫生應遵守本程序。4．程序4．1臨床醫師根據病人病情需要和檢驗工程的敏感性、特異性正確選擇檢驗工程。臨床申請檢測工程可參照≤醫院檢驗科標本采集手冊送檢標準進行。4．2必要時需與病人簽訂“知情同意書’’，如進行尚未完全明確檢驗工程意義的科研檢查工程時，需與病人簽訂“知情同意書"。4．3登陸臨床醫生檢驗申請系統申請微生物檢驗工程。4．4輸人病人一般信息及申請的檢驗工程要求的信息。4．5條碼和手工申請單要求含有病人信息、檢測要求及開單醫師姓名。必需內容：病人姓名、性別、住院號、病室科別、床號、標本種類、標本來源、檢測工程、采樣及送檢日期時間等，必要時需填寫感染類型和(或)預期的微生物類型及是否使用抗生素等信息。4．6特殊情況下醫師需要口頭申請檢驗，可記錄口頭申請的檢驗要求、必要的病人信息、申請醫師及記錄人員的姓名或工號。條件許可時，及時補齊所有微生物檢驗申請相關信息。4．7包含微生物檢驗申請單的醫囑交當班護士或醫師，進入標本采集程序。參考文獻：1.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.2.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.3.周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序02微生物檢驗標本標簽程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-2版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01微生物檢驗標本標簽程序1．目的標準微生物標本檢驗標簽程序。2．范圍所有微生物檢驗標本。3．職責臨床各科室采集標本工作人員應遵守本程序。4．程序4．1當班護士將醫生所開醫囑輸入各臨床科室病人管理系統，核對病人信息和檢驗申請信息后，生成微生物檢驗工程標簽和申請單(包括電腦和手工微生物檢驗申請單)。4．2微生物檢驗標本申請單內容應包括：病人姓名、性別、住院號、床位、診斷、標本種類、采樣部位、采樣方式、檢驗工程及檢驗單據號等。4．3打印微生物檢驗工程標簽及檢驗工程清單。4．4經雙人核對檢驗工程清單、標本容器及醫囑后，將標簽正確地貼在標本容器上，不可貼在標本容器蓋上，不可覆蓋容器自帶的條形碼。4．5如有需要標本容器上應貼上生物危害標志〔對特殊感染患者〕。參考文獻1.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31：2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.20072.中國合格評定國家認可委員會..CNAS-CL02：2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).20233.PatrickR.Murray.ManualofClinicalMicrobiology.8thed.Washington:ASMPress,20074.周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序03采樣前病人識別程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-3版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01采樣前病人識別程序1．目的標準采集標本前確認病人程序。2．范圍所有申請微生物檢測工程的病人。3．職責臨床各科室采集標本工作人員應遵守本程序。4．程序4．1樣本采集前，采樣人員必須核對病人信息、標本容器和微生物檢驗申請工程。4．2病人清醒時，讓病人說出自己的姓名，并根據病人標識核對檢驗申請單上或條形碼上病人姓名、性別、病員號、病室科別、床號、檢測工程等病人信息。4．3如果病人登記身份與實際信息不匹配，那么與病人信息登記處聯系，采集前解決不匹配問題。4．4如果病人不能提供信息，那么從病人家屬處獲取信息。4．5如果病人缺少身份標識，通知相關工作人員對病人做進一步確認后再采集標本。參考文獻：1.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.2.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.3.周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序04微生物接收標識程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-4版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01微生物接收標識程序1．目的標準微生物標本接收及標本唯一檢驗標識程序，保證實驗室不誤檢、漏檢。2．范圍微生物試驗室所有標本3．職責微生物室接種崗位檢驗人員應遵守本程序4．程序4.1各種微生物標本送至接收室后，接收人員與標本運送人員共同核對標本清單及標本信息，并在清單上簽上標本運輸、接收人員的姓名及接收日期和時間。4.2根據微生物檢測工程分別進入標本接收登記編號記錄4.3LIS“微生物培養報告〞系統適用所有細菌培養標本的錄入，標本編號規那么為年份+阿拉伯數字組合流水號。例如：20230123，2023表示2023年，01表示改年1月，23表示該月第23份送檢樣本。榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序05微生物標本檢驗信息輸入程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-5版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01微生物標本檢驗信息輸入程序1．目的標準微生物標本檢驗信息輸人的程序，及時發現標本采集、處理和接收過程中的不符合項，保證標本符合檢驗工程的要求，同時留存記錄方便后續檢驗及查詢。2．范圍微生物實驗室所有標本。3．職責微生物實驗室標本接收接種組檢驗人員應遵守本程序。4．程序4．1有條形碼的微生物檢驗標本編好檢驗號后，在LIS系統相應編號位置直接用條形碼掃描器將檢驗信息錄入LIS系統，并記錄收到標本的日期和時間、標本接收者的簽名〔LIS系統自動生成檢驗者姓名〕。核對、保存信息后，打印實驗室檢驗申請單。4．2有需要改動信息者翻開病人信息修改窗口修改信息。核對、保存修改的信息后，打印檢驗申請單。4．3手工開單的微生物檢驗標本編好檢驗號后，手工輸入檢驗單的檢驗相關信息，包括病人姓名、性別、年齡、住院號、病區床號、標本種類來源、采集日期時間、接收日期時間及檢測工程等。核對、保存信息后，打印實驗室檢驗申請單或在原始申請單上編寫檢驗號。4．4信息錄入時發現標本的病人信息、標本信息及標本采集運輸不符合時，及時與相關人員及臨床科室聯系，消除過失。參考文獻：1.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.2.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.3.周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序06微生物標本檢驗前儲存程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-6版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01微生物標本檢驗前儲存程序1．目的標準微生物標本處理前的儲存程序，保證未能立即送檢或未能及時處理的微生物標本質量。2．范圍微生物實驗室所有標本。3．職責微生物實驗室接種崗位檢驗人員應遵守本程序。4．程序4．1微生物實驗室接收到標本后須及時接種，不能及時接種的，可按下表所列條件暫時儲存。微生物標本暫時儲存的條件標本類型儲存條件標本類型儲存條件尿標本、痰標本、糞便標本4℃膿、傷口標本常溫血、骨髓標本常溫生殖道標本常溫無菌體液標本常溫眼、耳部標本，褥瘡標本常溫鼻咽部標本常溫留置針、心臟起搏器標本常溫4．2細菌培養標本儲存時間不應超過24小時。4．3志賀菌(應立即處理)、淋球菌、腦膜炎雙球菌和流感嗜血桿菌(對低溫敏感)對環境溫度敏感，因此腦脊液、生殖系統、眼或內耳標本不能冷藏。參考文獻：1.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.2.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.3.周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序07微生物標本拒收程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-7版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01微生物標本拒收程序1．目的標準標本拒收程序。2．范圍微生物實驗室所有標本。3．職責微生物實驗室檢驗人員應遵守本程序。4．程序4．1微生物實驗室檢驗人員應根據各類標本的送檢要求評估標本的合格性，具體參見《標本采集、運送程序》。4．2檢驗人員必須嚴格執行標本的接收、拒收制度和標準，拒收所有可能導致錯誤結果的標本。4．3下表1列舉了常見微生物標本拒收原因及處理方式。表1常見微生物標本拒收原因及處理方式拒絕原因處理方式無標簽非損傷方法獲得的標本(例如：痰、糞便等標本)，重新送檢損傷方法獲得的標本(例如血、腦脊液或組織等)，與取樣醫師協商后，再處理標本。并在申請單上注明問題所在，記錄所采取的措施送檢延遲(超過規定時間)提示送檢者拒收原因，并要求重新送檢。病人申請單上注明“標本送檢延遲〞容器不適宜或標本泄漏通知送檢者，并要求重新送檢。病人申請單上注明問題所在及所采取的措施標本運送條件不適宜(例如厭氧條件送檢的標本卻用需氧條件送檢)與送檢者聯系，說明檢測要求，指出不符合之處，并要求重新送檢同一天內同一檢測條件的重復標本(皿除外)通知送檢者．指出重復標本。在申請單上注明問題所在標本污染重新采樣標本量不夠重新采樣4．4表2列舉了一些不適合微生物學檢查的標本及替代處理方法或建議。4．5在《不合格標本處理記錄表》登記相關信息，至少包括：標本唯一標識、病人唯一標識、標本采集人姓名、標本采集時間、不合格原因及性狀描述、識別者簽名及時間。表2不適合微生物學檢查的標本及替代處理方法或建議標本類型替代方法或建議燒傷，傷口(拭子)送交組織或抽吸物結腸造口術排出物不處理褥瘡(拭子)送交組織或抽吸物Foley導管頭不處理壞疽損傷(拭子)送交組織或抽吸物牙周損害(拭子)送交組織或抽吸物直腸周圍膿腫(拭子)送交組織或抽吸物5．生物平安防護：參見《生物平安手冊》。參考文獻：1.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.2.中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.3.周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序08臨床微生物標本采集和送檢程序〔1〕標本采集和運送的根本原那么文件編號：YLJY-WSW-PF-6-8-1版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01標本采集和運送的根本原那么1.概述：病原微生物學診斷對感染性疾病具有重要診斷價值，醫院感染病原體監測也是醫院感染管理的一項重要內容。快速準確的病原診斷與監測，不但有助于指導臨床用藥，合理選用抗生素，降低耐藥菌的產生和提高感染的治愈率，而且對預測和及時發現醫院感染的爆發流行，杜絕感染蔓延，以及研究醫院感染的發生機制和環節，制定有效的感染控制措施等，均具有十分重要的意義。對于細菌培養的標本，正確的采取處理與運送是臨床細菌檢驗成功的關鍵。標本采取與處理的標準化是準確、及時地向臨床提供重要的臨床感染信息的根底。為準確、快速鑒定病原微生物，提供合理的抗生素選擇和治療，必須嚴格控制實驗過程的每一個環節。微生物分析前的標本采集和運送，對獲得可信的結果非常重要，臨床醫護人員必須了解其中的知識和原理，掌握標本采集的根本原那么，認識標準化的標本采集對微生物鑒定的重要性。2.目的：標準微生物標本采集和運送的根本原那么，以保證標本采集和運送中的正確性。3.范圍：臨床醫務人員微生物標本采送者。4.程序：4.1發現醫院感染應及時采集微生物標本作病原學檢查，三級醫院微生物標本送檢率不應低于70%。4.2盡量在抗菌藥物使用前采集標本,因為藥物將影響微生物的檢出，在使用藥物后24小時內采集的標本，往往得不到陽性結果。如已經使用，須在申請單上注明。4.3標本采集時應嚴格執行無菌操作，減少或防止機體正常菌群及其雜菌污染。4.4標本采集后須防止他人被感染，并立即送至實驗室(常規培養應在1h內送到實驗室，如果進行厭氧菌檢驗要在15-30min內送達)，不能送達可放室溫保存20-24h。4.5拭子應選用對微生物無毒的纖維素拭子,因采集的標本量有限，極易枯燥，須將拭子最好裝入有運送培養基的試管內送檢。4.6疑心厭氧菌感染一定要采用標準無菌隔氧采集器，如：注射器收取后插入橡皮塞中、特制的采集器深部取樣；必須保證全程與氧隔離運送；如果不能及時送檢，絕不可冷凍，寧可放室溫保存。4.7盛標本容器須經滅菌處理或無菌衛材收集標本，并且鞏固密閉，但不得使用消毒劑。4.8標本應置于有適當的標識、有助疑似病原菌生存、不易泄露及防止潛在性生物危險的容器中。4.9標本采集后由臨床護士三查、四對〔查標本種類、送檢時間、送檢目的；對姓名、科別、住院號、送檢聯號〕，檢查送檢標本是否合格,合格后由衛勤人員簽收運送至實驗室。4.10實驗室間或社區到實驗室的標本運送要嚴格執行病原微生物標本運送規定，無論距離遠近。應該有生物危險標志，完整的包裝和運送箱，指定的運輸工具和人員。4.11對拒收的〔不合格〕標本應作好登記，說明原因，并通知臨床。榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序08臨床微生物標本采集和送檢程序〔2〕微生物標本運輸中發生意外的處理程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-8-2版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01微生物標本運輸中發生意外的處理程序1.目的：標準微生物標本運輸中的平安及發生意外的處理程序，以保證標本運輸中的平安性和發生意外的處理方法。2.范圍：臨床醫務人員微生物標本采送者。3.程序：3.1標本容器應使用金屬的或塑料材質的二級容器，應該可以耐高壓滅菌或耐受化學消毒劑的作用。3.2標本容器應鞏固，不易破碎，蓋子或塞子蓋好后不應有液體滲漏，所有標本都應存放在容器內。3.3容器應正確地貼上條碼、標本種類、科別、采集日期、姓名、編號等必要的信息。3.4標本采集后應盡快送到實驗室(2小時內，做厭氧培養的標本應在30分鐘內送檢)，運送過程中應注意保溫。3.5如在運送中發生感染性物質的溢出時，應及時用化學消毒劑從溢出區外圍至中心進行消毒處理，標本容器用消毒液浸泡(30分鐘)，將所處理物清理掉(高壓滅菌)。3.6如果含有碎玻璃或其他銳器，要使用簸箕或厚紙板來收集處理過的物品，并將它們置于可防刺透的容器中以待高壓處理。3.7將其它污染材料置于防漏、防穿透的廢棄物處理器中(高壓滅菌處理)。3.8如有其它情況及時向上級管理部門報告。榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序08臨床微生物標本采集和送檢程序〔3〕血液標本采集程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-8-3版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01血液標本采集程序1.概述：當微生物侵入血液迅速繁殖超出免疫系統去除這些微生物的能力時形成菌血癥或真菌菌血癥。一過性菌血癥常發生于對感染灶的外科處理、黏膜的創傷操作和易污染的外科手術，亦可發生于全身或局部感染的早期；間歇性菌血癥常發生于腹腔等部位未能及時引流的膿腫；持續性菌血癥常見于感染性心內膜炎等血管內膜感染，亦常發生于傷寒和波浪熱的最初幾周。標本采集質量直接關系到血液培養的陽性率,而標本采集質量受多種因素影響,如采血的時間、部位、容量和采血的頻率，因此嚴格掌握各種因素都可提高血液培養的陽性率。2.目的：標準微生物血液標本采集程序，以保證血液標本的正確采集方法。3.范圍：臨床醫務人員。4.程序：4.1采集指征入院危重或發熱患者未進行系統性抗生素治療前，應及時進行血液培養，患者出現以下體征時可作為采集血培養的重要指征：發熱〔≥38℃〕或低溫〔≤36℃〕、寒戰〔注意在休克早期體溫正常或低于正常〕、白細胞增多〔＞10×109/L，特別有“核左移〞，未成熟的或桿狀核白細胞增多〕、粒細胞減少(成熟的多核白細胞＜1×109/L)、血小板減少、皮膚黏膜出血、血壓降低,CRP升高及呼吸快、昏迷。多器官功能衰竭。或同時具備上述幾種體征時。在評估可疑新生兒敗血癥時，除發熱或低燒外，很少培養出細菌，應該補充尿液和腦脊液培養。肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌菌血癥的患兒〔特別是2歲以下的幼兒〕一般多見于門診，常伴有明顯發熱〔≥38.5℃〕和白細胞增多〔≥20×109/L〕。老年菌血癥患者，可能不發熱或低熱，如伴有身體不適，肌痛或中風可能是感染性心內膜炎的重要指征。4.2皮膚消毒程序4.2.1先用70%酒精擦拭靜脈〔從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區域直徑達3cm以上〕穿刺部位30s以上。4.2.2再用1%～2%碘酊作用30s〔操作同上〕。對碘過敏的患者,用70%酒精消毒60s，待酒精揮發枯燥后采血。4.2.3后用70%酒精脫碘。4.3培養瓶消毒程序4.3.170%酒精擦拭血培養瓶橡皮塞，作用60s。4.3.2用無菌棉簽去除橡皮塞子外表剩余酒精，然后注入血液。4.4靜脈穿刺和培養瓶接種程序4.4.1在穿刺前或穿刺期間，為防止靜脈滑動，可戴乳膠手套固定靜脈，不可接觸穿刺點。4.4.2用注射器無菌穿刺取血后，勿換針頭〔如果行第二次穿刺，應換針頭〕直接注入血培養瓶，或嚴格按廠商推薦的方法采血。4.4.3血標本接種到培養瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。4.5采血量成人:8～10ml兒童1～5ml血液和肉湯之比為1：5～1：104.6采血部位：肘靜脈。切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標本。

4.7采血時間4.7.1一般在病人發熱初期或發熱頂峰期時采集，在24h內采集2～3份血培養〔一次靜脈采血注入到多個培養瓶中應視為單份血培養〕。原那么上應選擇在抗菌藥物應用之前，對已應用藥物而病情不允許停藥的患者應在下一次用藥前采血。

4.7.2對間歇性寒戰或發熱應在寒戰或體溫頂峰到來之前0.5～1h采集血液，或于寒戰或發燒后1h進行。采血最正確時間與頻率：急性敗血癥應在治療前24小時內抽血3次或者更屢次，分別做厭氧、需氧培養以及內毒素檢測；急性心內膜炎在治療前1-2小時內分別在3個不同部位抽血樣，在24h內取血3次，每次間隔不少于30min，必要時次日再做血培養2次；疑心傷寒病人，在病程第1-2周內采靜脈血液；肺炎鏈球菌感染在寒戰、高熱或者休克時；布魯桿菌感染除在發熱期采血，還要屢次采血，一般24小時抽3-4次；分枝桿菌感染早期采血樣陽性率高。對疑為細菌性骨髓炎或傷寒病人，在病灶部位或髂前(后)上棘處嚴格消毒后抽取骨髓lmL作增菌培養。疑心菌血癥因盡早采血，體溫上升階段采血可提高陽性率，兩次抽血間隔60min；必要時于24～48h后再抽血2次。因為1次血培養缺乏以說明問題，且會遺漏陽性結果。4.8關于厭氧血培養“血培養操作標準〞規定每次接種1個需氧培養瓶+1個厭氧培養瓶需做厭氧血培養的高危人群1)腸膿毒癥、女性生殖道感染、褥瘡及呼吸道感染患者。2)ICU患者或近期做過腹部外科手術的患者。3)嚴重燒傷和外傷患者。4)伴有嚴重心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、移植和免疫抑制患者。5)新生兒、兒科及老年患者。6)臨床高度疑心有厭氧菌感染的患者。7)臨床厭氧菌血癥呈現上升趨勢。8)厭氧菌血癥死亡率更高。9)厭氧血培養瓶除嚴格厭氧菌外，可提高某些兼性菌的別離率和早期報告時間。厭氧血培養的作用1)不僅培養厭氧菌,可幫助提高兼性厭氧菌的陽性率。2)臨床資料顯示僅厭氧瓶報告陽性：16%鏈球菌；17%腸桿菌科細菌。3)將“只送需氧瓶〞列入不標準血培養操作。4)每位臨床醫師都應該對患者負責任，實驗室工作人員發現不標準的血標本后，應該即刻通知臨床醫生以便重復采集血培養進行補救。4.9考前須知采血部位的局部皮膚應嚴格消毒。將采集的血液注入血培養瓶前應，護士應認真識別相應培養瓶的顏色，并仔細檢查培養瓶有無變色或混濁。撕掉血培養瓶塑料蓋后，瓶口用75%酒精消毒。4.9.2血液標本量要符合要求，如果采血量缺乏，儀器報告結果時間就會滯后。同時做需氧和厭氧培養時，應先將標本接種到厭氧瓶中，然后再注入需氧瓶，盡量減少接觸氧氣時間。切忌在輸液一側手臂靜脈取血。4.9.3血培養瓶務必立即送至臨床微生物室，如因故不能立即送檢時，應將已接種的瓶放在室溫，切勿放在冰箱存放。

4.9.4對于延遲送檢的血培養瓶注意肉眼觀察微生物生長可視信號：培養瓶內是否有絮狀物、混濁、溶血、凝塊、薄膜、產氣、白色顆粒等。如發現可視信號提示有微生物生長，應該立即直接涂片鏡檢和劃線轉種。4.9.5其他無菌體液：胸腹水、腦脊液、心包積液、膽汁等穿刺取得后都可按照無菌操作注入血培養瓶內送檢。

4.9.6采集標本用的針頭、注射器及廢棄培養瓶必須經高壓滅菌后才能丟棄，因為菌血癥患者血標本中的微生物可成為傳染源。5參考文獻5.1葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程.第三版南京：東南大學出版社，2006.105.2丁振假設,于文彬,蘇明權，郝曉柯主編.現代檢驗醫學.北京：人民軍醫出版社，2007.15.3張卓然主編.臨床微生物學和微生物檢驗.第三版.北京：人民衛生出版社，2003.35.4中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.5.5中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.5.6周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.6記錄表格6.1臨床微生物標本接收登記本6.2不合格標本拒收登記本榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序08臨床微生物標本采集和送檢程序〔4〕痰和呼吸道標本采集程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-8-4版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01痰和呼吸道標本采集程序1.概述：下呼吸道感染患者的細菌學檢驗能明確感染病原菌，并提供有關抗菌藥物對別離菌的抗菌活性，有助于疾病的治療、流行病學調查研究以及醫院感染的監測。呼吸道標本來源有多種：痰、支氣管肺泡灌洗吸出液〔PBAL〕，氣管穿刺抽吸〔TTA〕及保護性標本刷洗液〔PSB〕。肺穿刺或活組織等應用保護性標本刷采取的標本最可靠，還可以做定量培養，由臨床醫生按相應操作規程采集，并且必須注意采集標本時盡可能防止咽喉部正常菌群的污染。但病人可接受性差，目前仍以自然咳痰留取標本為主。對可疑烈性呼吸道傳染病〔如SARS、肺炭疽、肺鼠疫、霍亂等〕的患者采集檢驗標本時必須注意生物平安防護，最好在標本采集前與微生物室聯系。2.目的：標準微生物痰標本采集程序，以保證痰標本的正確采集方法。3.范圍：臨床醫務人員。4.程序：4.1標本的采集4.1.1自然咳痰：要求患者清晨留取，留取標本前用涼開水刷牙漱口，之后用力咳出。痰液直接吐入無菌、清潔、枯燥、不滲漏、不吸水的廣口帶蓋的容器中，標本量應≥1ml。4.1.2氣管穿刺法：僅用于昏迷患者，由臨床醫師進行。用l4號針頭經環狀與甲狀軟骨膜小心穿刺，再以聚乙烯導管經針管伸至氣管，然后以針筒套住導管往后拉抽吸分泌物，采集標本適用于厭氧培養．4.1.3纖維支氣管鏡抽吸：通常用于給患者行纖維支氣管鏡檢查時順便抽取．支氣管肺泡沖洗液也是用纖維支氣管鏡采集，不同的是須灌入生理鹽水，使之達支氣管、肺泡，再回收重復數次，目的是將肺泡內分泌物洗出來．此標本適用于厭氧茵的培養，診斷是否由厭氧菌引起的肺膿腫。4.1.4胃內采痰法：結核病人尤其嬰幼兒患者不會咳痰，且有時會把痰咽入胃內，因此可以采胃內容物做結核鑒定。〔該法用清晨空腹時，將胃管從鼻腔進入胃內，用10－20ml注射器抽取〕。4.1.5小兒取痰法：用壓舌板向后壓舌，用棉拭子深入咽部。小兒經壓舌刺激咳痰時，噴出肺部和氣管分泌物，粘在棉拭子上。4.2標本的運送：標本采集后應立即送檢，應爭取在20min內送達檢驗科微生物室。特別是痰標本留取后要立即送檢，不能立即送檢的，室溫保存≤2h，或置于4℃冰箱中保存但不能超過6個小時。因為有些細胞〔如纖毛柱狀上皮細胞〕有些苛養細菌如腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌很容易自溶死亡，而影響培養結果。同時口咽部非致病細菌過度生長，也使檢出率明顯下降。采集好的標本放入專用密閉送檢箱中，運送時要注意防止對環境空間的污染。4.3標本的質量檢查：痰液質量考核是一項很重要的技術內容。根據痰液的外觀可分為血絲痰、泡沫痰、膿痰、粘液水樣痰等。根據所含細胞成分的不同，可區別其主要來源于何處：復層磷狀上皮細胞大量存在表示含有唾液；假復層纖毛柱狀上皮說明來自鼻、喉、氣管、支氣管、細支氣管。還可見纖毛柱狀細胞、粘液柱狀細胞及多核纖毛柱狀細胞：紅細胞說明有出血；中性粒細胞說明呼吸道有炎癥；淋巴細胞和漿細胞為慢性炎癥的表現；吞噬細胞和稱泡沫細胞來自深部支氣管；肺泡巨噬細胞是肺慢性炎癥，說明痰液來自呼吸道深部。4.3.1制成涂片行革蘭染色4.3.2于顯微鏡低倍鏡下檢查(10×10)，觀察白細胞及扁平上皮細胞存在情況〔見附表〕。附表痰涂片顯微鏡細胞學檢查判別〔標本合格的推薦標準〕分類白細胞上皮細胞判斷A>25<10合格可用于細菌培養B>2510～25尚合格可用于細菌培養C<10>25不合格，重送標本4.4呼吸道不合格細菌學培養標本拒收標準4.4.1厭氧菌培養：呼吸道定植有大量的正常菌群，咽拭子、咳痰、吸出的分泌物厭氧菌培養無意義。4.4.2標本標識錯誤：申請單必須填寫完整。標本標識必須唯一，并與申請單相符，未標明采集時間、部位或檢驗要求等拒收。4.4.3肉眼觀察：痰標本呈水樣或唾液樣，拒收。4.4.4標本涂片細胞學檢查：白細胞數＜10/低倍鏡和鱗狀上皮細胞數＞25/低倍鏡，提示該標本已污染正常菌群，建議重送標本。4.4.5容器不符合規定：標本容器必須符合規定，溢漏、無蓋者拒收。4.4.6運送不符合規定：標本采集后送檢時間超過2h拒收。4.4.7雙份標本：同時同部位或同一天兩份相同檢測的標本〔應與申請醫師及時協商處理〕。5參考文獻5.1葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程.第三版南京：東南大學出版社，2006.105.2丁振假設,于文彬,蘇明權，郝曉柯主編.現代檢驗醫學.北京：人民軍醫出版社，2007.15.3張卓然主編.臨床微生物學和微生物檢驗.第三版.北京：人民衛生出版社，2003.35.4中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.5.5中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.5.6.周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.6記錄表格6.1臨床微生物標本接收登記本6.2不合格標本拒收登記本榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序08臨床微生物標本采集和送檢程序〔5〕尿標本采集程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-8-5版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01尿標本采集程序1.目的：標準微生物尿液標本采集程序，以保證尿液標本的正確采集方法。2.范圍：臨床醫務人員。3.程序：3.1采集指征3.1.1有典型的尿路感染病癥：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激病癥多見泌尿系統細菌感染，可伴有不同程度的發熱、乏力、腰痛等全身不適病癥3.1.2肉眼膿尿或血尿3.1.3尿常規檢查表現為白細胞或亞硝酸鹽陽性3.1.4不明原因的發熱，無其他局部病癥3.1.5留置導尿管的患者出現發熱3.1.6膀胱排空功能受損3.1.7泌尿系統疾病手術前3.2采集容器：應由不與尿液成份發生反響的惰性材料制成；潔凈、無菌、加蓋、密封、防滲漏；不含防腐劑和抑菌劑，一次性使用；容積應>50ml、開口直徑應>4cm、具有較寬的底部、盒蓋易于開啟。采集尿標本必須防止雜菌污染，嚴格無菌操作，一般多采集中段尿。送檢標本以晨起第一次尿液為佳，采集后立即送檢，〔泌尿系感染大多病原菌，于室溫放置時間較久，即可增殖〕并均應在用藥之前培養。涂片檢查結核分枝桿菌，應留取24小時尿液于一個有蓋的玻璃瓶中送檢。3.3標本的采集3.3.1中段尿采集方法：女性采樣前應先用肥皂水清洗尿道口，再用0.1%高錳酸鉀水溶液沖洗，然后排尿棄去前段尿，留取中段尿10毫升左右于無菌容器內，立即送檢。男性須將包皮翻開沖洗，1：1000新潔爾滅消毒尿道，無菌生理鹽水沖去消毒液，棄去前段尿，收集中段尿2～10ml盛于無菌容器內。兒童多數情況下僅沖洗外陰是不夠的，故采集標本較為困難，如尿內細菌明顯增多，可高度疑心尿路感染。3.3.2腎盂尿采集法：為確定菌尿是否來自腎臟，可用導尿管采集腎盂尿，充分沖洗膀胱，以最后一次沖洗尿作為對照，此后用導尿管插入輸尿管，分別標記左右兩側收集3次尿，如輸尿管菌數比對照尿菌數多或第三次比第一次多，該菌尿可能來自腎臟；反之，第一次尿菌數多于第三次尿菌數，那么可能來自膀胱。該方法一般請泌尿科醫師協助進行。3.3.3膀胱穿刺采集法：采集中段尿完全防止污染是很困難的，培養結果與病情不符時，可采用恥骨上膀胱穿刺采集尿液。恥骨上膀胱穿刺法是評估膀胱內細菌感染的“金標準〞。此法用于厭氧菌培養或留尿困難嬰幼兒。直接導尿法：是一種較好的無菌采集方法，可減少尿液標本污染，準確地反映膀胱感染情況。但因導尿管的使用，可引入下尿道細菌，導致繼發感染，應慎重使用。采取導尿管留尿，取10～15亳升于滅菌容器內送檢。3.4標本運送：采集的標本應立即送檢，如不能立即送檢，放4℃冰箱，但不能超過6個小時。采集好的標本放入專用密閉送檢箱中，運送時要注意防止對環境空間的污染。3.5考前須知：正常人尿液是無菌的，但外尿道除有正常菌群外，還有條件致病菌〔如大腸桿菌，表皮葡萄球菌，腸球菌等〕，而這些細菌又是尿路感染中常見致病菌，故應該注意無菌采集以及在核收時注意標本是否符合本規定要求。多數抗生素通過尿液排泄，無論用何種方法采集，尿液均宜在用藥前進行。尿液中不得加防腐劑或消毒劑。5參考文獻5.1葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程.第三版南京：東南大學出版社，2006.105.2丁振假設,于文彬,蘇明權，郝曉柯主編.現代檢驗醫學.北京：人民軍醫出版社，2007.15.3張卓然主編.臨床微生物學和微生物檢驗.第三版.北京：人民衛生出版社，2003.35.4中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.5.5中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.5.6周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.6記錄表格6.1臨床微生物標本接收登記本6.2不合格標本拒收登記本榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序08臨床微生物標本采集和送檢程序〔6〕糞便標本采集程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-8-6版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01糞便標本采集程序1.概述：關于腹瀉患者糞便中腸道病原微生物的檢測，根據世界衛生組織(WHO)腹瀉病綱要和我國衛生部臨床檢驗中心有關操作規程要求，糞便標本應取材得當，并嚴格按細菌別離培養操作規程進行各種病原微生物的鑒定。2.目的：標準微生物糞便標本采集程序，以保證糞便標本的正確采集方法。3.范圍：臨床醫務人員。4.程序：4.1病癥指征:常為侵襲性病原菌引起，如：志賀菌、沙門菌、霍亂弧菌、出血性大腸埃希菌等。急性腹瀉——大便次數明顯增多，腹痛，里急后重，往往伴有發熱，大便性狀為粘液便或膿血便。慢性腹瀉——大便次數多，多為稀便，伴有全身乏力等病癥霍亂腹瀉——無痛性大量水樣便或米泔樣稀便。食物中毒——先吐后瀉惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，有集體發病史，多為細菌性食物中毒所致。偽膜性腸炎——發生在抗生素治療后，糊狀便，排便次數增加。4.２采集方法自然排便采集法：自然排便后，挑取有膿血、粘液、組織碎片的糞便2～3g，液狀糞便取絮狀物盛于無菌容器內或置于保存液或增菌液中及時送檢。直腸拭子法：如不易獲得糞便時或排便困難的患者及幼兒，可用肥皂水將肛門周圍洗凈，用無菌鹽水、保存液或增菌液濕潤的棉拭子插入肛門，成人約4～5cm深處，兒童約2～3cm,與直腸粘膜外表接觸，輕輕旋轉拭子。直腸拭子采集的標本必須置入運送培養基，轉運時間不宜超過2h。4.3．標本運送：糞便標本應盡快送檢，室溫條件下不能超過2h。如不能及時送檢可參加pH7.0的磷酸鹽甘油或使用轉運培養基，而且不宜超過24h。4.4考前須知4.4.1標本采集盡可能在發病早期和使用抗生素治療之前。在不同的時間采集2～3份標本可以提高致病菌的別離率。4.4.2為提高檢出率，要采集新鮮糞便作培養。腹瀉病人應在急性期采集，以提高陽性率。糞便含有多種雜菌，因此容器應盡量是清潔、帶蓋、廣口的〔不宜使用紙盒〕。送檢的標本中不能參加防腐劑。用于厭氧培養的標本應盡量防止與空氣接觸，最好為床邊接種。4.4.6腸道致病菌多數為傳染病原，采集和操作時需注意生物平安防護，防止污染環境。高度疑心霍亂弧菌、鼠疫桿菌感染的標本運送必須符合特殊標本的平安要求，最好提前與實驗室聯系。5參考文獻5.1葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程.第三版南京：東南大學出版社，2006.105.2丁振假設,于文彬,蘇明權，郝曉柯主編.現代檢驗醫學.北京：人民軍醫出版社，2007.15.3張卓然主編.臨床微生物學和微生物檢驗.第三版.北京：人民衛生出版社，2003.35.4中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.5.5中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.5.6周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.6記錄表格6.1臨床微生物標本接收登記本6.2不合格標本拒收登記本榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序08臨床微生物標本采集和送檢程序〔7〕眼、耳、鼻、喉標本采集程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-8-7版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01眼、耳、鼻、喉標本采集程序1.概述：由于眼淚具有機械沖洗作用，同時又有殺菌物質〔溶菌酶〕，故淚囊、結膜、鞏膜、角膜和前房等通常是無菌的。正常人的中耳及鼻竇內是無菌的。健康人的咽峽部有口腔正常菌群。耳、鼻、咽、喉細菌感染病原菌主要來自口腔，由于口腔中含有需氧菌和厭氧菌，因此其周圍器官的感染在進行普通細菌檢驗時，應考慮厭氧菌的別離和培養。2.目的：標準眼、耳、鼻、喉標本采集程序，以保證眼、耳、鼻、喉標本的正確采集方法。3.范圍：臨床醫務人員。4.程序：4.1標本采集4.1.1眼結膜標本：預先沾濕試子，在結膜上滾動采集標本。標本在15min送達實驗室。膿性分泌物較多時，用滅菌棉球擦拭，再用滅菌拭子取結膜囊分泌物培養或涂片檢查；分泌物少時，可作結膜刮片檢查。4.1.2眼角膜標本采集：在麻醉下，用刮勺在潰瘍或創傷邊緣刮取碎屑，直接接種在培養基平板上并涂片。4.1.3口咽部標本采集：先用一個拭子揩去潰瘍或創面外表的分泌物，用第二個拭子采集潰瘍邊緣或底部，插入運送培養基中，要在2h內送到實驗室。咽拭子注意防止接觸口腔和舌粘膜。檢查腦膜炎奈瑟菌和白喉棒狀桿菌時如在咽部肉眼見有明顯發紅和有假膜存在時，應在局部涂抹。4.1.4外耳炎標本采集：要用深部耳拭子，因為淺表拭子可能遺漏鏈球菌引起的蜂窩組織炎。4.1.5鼻腔標本采集：用一無菌棉拭子，伸進一側鼻孔約2.5cm，與鼻黏膜接觸，輕輕旋轉拭子，蘸取黏膜上分泌物，緩慢抽出，置運送培養基或將拭子直接送檢。4.1.6竇內標本及深部組織標本：在手術中采集，原那么是立即送檢。4.2考前須知4.2.1應于抗菌藥物治療之前采集標本。咽部是呼吸和食物的通路，以晨起采集為宜。4.2.2用于采集標本的拭子應該是對微生物無毒的纖維素拭子，采集后立即送檢，以防枯燥。5參考文獻5.1葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程.第三版南京：東南大學出版社，2006.105.2丁振假設,于文彬,蘇明權，郝曉柯主編.現代檢驗醫學.北京：人民軍醫出版社，2007.15.3張卓然主編.臨床微生物學和微生物檢驗.第三版.北京：人民衛生出版社，2003.35.4中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL31:2007醫學實驗室質量和能力認可準那么在臨床微生物學檢驗領域的應用說明.2007.5.5中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02:2023醫學實驗室質量和能力認可準那么(ISO15189:2007).2023.5.6周庭銀，倪語星主編.臨床微生物檢驗標準化操作〔ISO15189認可指導書〕.上海.上海科學技術出版社.2023,5.6記錄表格6.1臨床微生物標本接收登記本6.2不合格標本拒收登記本榆林市第一醫院檢驗科微生物室程序文件六微生物室臨床標本檢驗前程序08臨床微生物標本采集和送檢程序〔8〕傷口及膿腫標本采集程序文件編號：YLJY-WSW-PF-6-8-8版本-修改號：1-01生效日期：2023-04-01傷口及膿腫標本采集程序1.概述：組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來源可分內源性和外源性兩類。內源性感染源是炎癥局部周圍器官中的正常菌群，由于損傷等因素造成正常菌群進入無菌的組織內，發生感染。外源性感染源是存在于人體外部自然界的微生物，由于外傷和直接接觸，外界微生物通過人體外表進入人體，造成感染。2.目的：標準傷口及膿腫標本采集程序，以保證傷口及膿腫標本的正確采集方法。3.范圍：臨床醫務人員。4.程序：4.１標本采集4.1.1開放性感染和化膿灶：標本采集前先用滅菌生理鹽水沖洗外表污染菌，在患部附近的皮膚或粘膜，用滅菌紗布或棉球擦拭，使供培養用的標本，盡可能從深部流出，再用滅菌拭子采取膿液及病灶深部的分泌物。如為慢性感染，已形成肉芽或組織增生，可取感染部位下的組織，研磨成組織勻漿接種于適宜的培養基。4.1.2對已破潰膿腫一般以無菌棉拭采取膿液及病灶深部的分泌物，而瘺管那么以無菌方法采取組織碎片，置入無菌試管中送檢。4.1.3對于未破潰的膿腫可嚴格消毒后，以無菌注射器抽取膿汁及分泌物，也可切開排膿用無菌棉拭采取。4.1.4對疑似放線菌感染的標本，常用無菌棉拭擠壓瘺管，選取膿汁中“硫磺樣顆粒〞，置于無菌管中送檢，也可將無菌紗布塞入瘺管內，次日取出送檢。4.1.5患者局部已用抗生素及磺胺類藥物，應在培養基參加抗抗生素物質，防止假陰性結果出現。創傷出血，敷有藥物在2h以內及燒傷12h內均不應采集標本。此時獲得的陽性結果時機甚少。4.1.6采集標本時應注意觀察膿汁及分泌物的性狀，色澤，及有無惡臭等，為培養鑒定提供依據。膿汁呈綠色時可能有銅綠假單胞菌感染，有惡臭味時可能有厭氧菌感染。在培養檢查時要注意厭氧菌的培養。4.1.7閉鎖性膿腫：先用碘酊消毒皮膚和粘膜外表，然后用75％酒精脫碘，再用滅菌枯燥注射器穿刺抽取，將采集的標本置滅菌容器中。疑為厭氧菌感染時，應作厭氧菌培養，取出標本后應將注射器內空氣排空，同時將針頭插入滅菌膠塞內，以防空氣進入。4.1.8大面積燒傷的創面分泌物：由于創面的部位不同，細菌種類也不盡相同，要用無菌拭子采集多個部位標本。4.2標本運送：采集的標本應立即送檢，如不能立即送檢，放4℃冰箱，但不能超過6個小時。采集好的標本放入專用密閉送檢箱中，運送時要注意防止對環境空間的污染。4.3考前須知4.3.1盡可能在用藥前采集標本，如