頁碼1總則22醫保管理制度3醫保辦工作制度、職責4基本醫療保險管理規定5基本醫療保險就醫管理規定6計算機系統管理員職責7門診刷卡工作人員職責8病歷管理制度9處方管理制度門診特殊病管理制度醫保特殊病門診就醫管理規定醫保病人身份核對制度醫保聯席工作制度醫療保險病歷、處方審核制度醫療保險結算制度醫療保險政策宣傳及培訓制度醫保病人就診流程醫保衛生材料審批管理制度財務管理制度醫保工件定期總結分析制度醫何信息反饋制度根據昭通市人力資源和社會保障局文件：昭人社通[2017]110號、會研究一致通過，并在全院職工大會上宣讀學習，現下發全院各科室，由各科室主任組織本科室人員再次進行學習，并自二〇一七年七月一根據昭通市人力資源和社會保障局文件：昭人社通[2017]110號及昭人社通[2017]11號文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險工作的有關規定。一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險卡或醫療證(住院患者應核對戶口簿或身份證)。遇就診患者與參保身份療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、非病理流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇的，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡、證直接辦理門診或住院減免，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。違者除自行承擔所減免金額外，另處所減免金額5倍扣款。二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間(24小時)內提供醫療卡、證(交給住院收費室或急診收費室)和相關證件交給所三、嚴格執行《云南省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定產生的相關費用由當事者承擔。六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診登記及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住每例處罰100.00元。七、合理用藥、合理檢查、合理治療，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%(控制自費藥使用)。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄；全院藥占比(中藥飲片除外)控制在50%以內(含50%),檢查占比控制在20%以內(含20%),物理治療占比控制在5%以內(含5%);每超過1%處罰1000.00元(三項指標累計相加，由門診和住院醫生共同分八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生承擔，另處所發生金額2倍扣款；住院患者平均住院天數不得少余4天(以每位主管醫生當月出院總人數平均計算),每少0.5天處罰500.00元。科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費(如導管、腸內營養管)或出院一次匯總計費、累計計費 收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，提高醫務人員對醫保政策的知曉率，醫院醫保辦定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習并記錄存入醫保專冊檔案，對查處情況每月匯總并記錄存入專冊檔案，每少一次處200.00元扣款。十一、醫保辦對醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護，確保暢通；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡、證就醫服務；違者，每次處罰200.00元。碰醫院系統數據庫；違者每次處罰200.00元。罰200.00元。十四、嚴格執行《2017年昭通市醫療保險定點醫療機構服務協議書》要求，對違反要求者，每次處200.00元扣款。十五、門診管理。控制全院門診月平均處方值不得超過45.00元(按處方醫生個人處方每月平均計算，超過45.00元者，處超過總金額5倍扣款)、門診每日處方重復率不得超過20%(按處方醫生個人處方總數計算，每超1%處200.00元扣款)、門診每日每人最高處方數不得超過2張(每超一張處200.00元扣款)、門診每日每人最高處方值不超過100.00元(超過100.00元者，處該張處方全部全額扣款);嚴格把控全院門診收住院患者住院指征，無住院指征收治住院者，每例處200.00元扣款。十六、住院費用控制。住院患者日均費用控制在320.00元以內，住院患者次均費用控制在2250.00元以內，超過部分全部由住院醫生按比例分擔，按季度計算。配套政策和管理辦法。優質高效的服務。3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。件和系統的正常運行。基本醫療保險管理規定1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。及時通知醫保辦。殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡、證就診應及時通知醫保辦。據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、,應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定知情同意書的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。6、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。醫保類型并上傳至醫保管理中心。統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確。10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。保病人要核對持卡、證人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡、證就醫，并對來人進行耐心的解釋。使用老藥、常用藥和甲類藥。處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。免醫保病人個人承擔的費用增加。計算機系統管理員職責1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全院醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。理中心統一進行控制。5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運1、認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。3、負責核查醫保病人的真實性。運行，規范、正確的進行計算機操作。費及時交出納。區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、醫保中心、住院處(醫保辦)和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫務人員(含有處方權的研究生)一次借閱不得超過過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。八、病歷復印(在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供):(1)病員本人或其代理人。(2)死亡病員近親屬或其代理人。(3)保險機構。(1)申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。(2)申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身(3)申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其(4)申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、(5)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。1、凡醫保使用的藥品處方須經有資質的醫師審批后方可配發。2、手工處方必須用鋼筆或中性筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，并有醫師簽名。如需更改，醫師必須在更改處簽名。3、不符合規定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權退回處方。實行處方限額管理。6、處方當日有效，若超過期限須經醫師重開處方方可調配。7、處方應每天裝訂成冊并統計張數、金額等，按月裝箱保存。神藥品處方保存二年備查。帳，后由診療單位與所屬區、縣結算。藥范圍執行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現金支付。且手續齊全先透析一個月結算一次，費用按每人次470元計收統籌支付，其余費用門診個人現金支付。方可納入特殊病管理。2、醫保特殊疾病按規定疾病。3、特殊病人必須到指定科室就診。在30天以內的藥物劑量。5、違反規定造成費用糾紛者，追究當事人責任。1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復印3、被保險人出院后其IC卡及身份證明4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。1、病案室、統計室工作制度(1)做好病歷保存工作，不得丟失。②)負責給每位就診的醫療保險者病歷歸檔，并在病歷檔案上編號，便于管理和查找。3)對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。(1)負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處(3)門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作(4)做好醫療保險的宣傳及解釋工作。3、結算人員工作制度①臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。②醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算③住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已4、藥械科工作制度(1)按照《處方管理辦法》進行管理。(2)認真核對醫療保險處方，分別保存。(3)藥品單價費用超百元或每張處方超500元需到醫保辦審核，(4)為檢查提供相應處方。(1)負責醫療保險患者的醫療質量。(1)負責醫療保險網絡的維護工作。(2)負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的開發。(3)負責全院網絡的建設工作。理處罰標準》進行管理。(一)門診的費用結算直接支付現金結算。2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫返回的信息結算。(二)住院的費用結算1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時上傳社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。2、被保險人出院時，通過醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由社會局與定點醫院機構結算。應按時送報社會保險經辦機構審核。用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。(1)宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。(2)宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保專2、培訓制度(1)對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合(2)每月一次對醫保專管員進行培訓。(3)參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。(一)、病人持有效證件(醫療證、IC卡)前往定點醫療機構門(二)、醫生查驗證件；(三)、醫生診療，開具處方；(四)、收費室劃價，刷卡或減免；(五)、藥房審核用藥是否正確、經濟、合理；(六)、發藥，病人遵醫囑。(一)、病人持有效證件(醫療證、IC卡、身份證或戶口簿)前往(二)、醫生查驗證件；(三)、醫生診療，符合入院條件開具專用診斷建議書；同意(已經批準的除外)。(1)由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”,表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。(2)財務科根據相關規定，審核并簽署意見。(3)分管領導審批同意購置并簽署意見。3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。四、每月公示