文獻閱讀報告腫瘤放化療后粒細胞減少的預防管理1可編輯課件PPT

中性粒細胞減少是腫瘤放療和化療中常見的不良反應，是引起化療延遲和減量的首要原因，也是導致放療暫停的主要原因，隨之引起的中性粒細胞減少性發(fā)熱（febrileneutropenia，F(xiàn)N）可導致危及生命的感染，是最重要的腫瘤急癥之一，患者死亡率為7%～11%前言2可編輯課件PPT 國內(nèi)G-CSF應用現(xiàn)狀?-張菁，等.臨床腫瘤學醫(yī)師對G-CSF使用的認識及化療和放療患者使用G-CSF的現(xiàn)狀調查臨床腫瘤學醫(yī)師對G-CSF使用的認識及化療和放療患者使用G-CSF的現(xiàn)狀調查調查的結果顯示：臨床腫瘤學醫(yī)師對規(guī)范使用G-CSF的認識不足。在評估初次化療患者發(fā)生FN的風險方面，71.4%的醫(yī)師知道如何進行FN風險評估，分別有50.0%、63.0%和2.9%的醫(yī)師明確一級預防性使用、二級預防性使用和治療性使用G-CSF的時機。3可編輯課件PPT病例患者情況：湯**36歲，因卵巢癌術后復發(fā)與2018年8月8日行第2周期BEP方案化療，用藥方案：具體予以博來霉素1.35萬U靜推D1-3、依托泊苷100mg/m2，150mgD1-5，順鉑20mg/m2，30mgD1-5，輔以護胃、護肝、抗過敏、止嘔、補液、改善循環(huán)等對癥支持治療，化療期間予以I級護理，密觀化療毒副反應，及時對癥處理。8月14日血常規(guī)：[wbc]4.07×109/L,[NEU]2.97×109/L,[PLT]275×109/L。8月15日出院。8月26日復查血常規(guī)：[wbc]0.95×109/L,[NEU]0.15×109/L。[PLT]70×109/L，體溫38.9℃。8月26日入院治療，予以哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h抗感染、rhG-CSF升白、重組白介素–II升板治療；病例4可編輯課件PPT12相關的定義分層管理334總結使用G-CS的注意事項目錄5可編輯課件PPTpar1相關定義何謂中性粒細胞減少？何謂粒缺伴發(fā)熱？6可編輯課件PPT腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥的診斷及分級中性粒細胞減少癥：

指外周中性粒細胞絕對值（ANC＜2.0×109/L）根據(jù)中性粒細胞減少癥的程度可分為：輕度（ANC>1.0×109/L）中度(ANC0.5×109/L~1.0×109/L)重度(ANC＜0.5×109/L)根據(jù)血常規(guī)的檢查結果即可做出中性粒細胞減少癥或粒細胞缺乏癥的診斷，為排除檢查方法上的誤差，必要時需反復檢查-《腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥規(guī)范化管理指南》7可編輯課件PPT中性粒細胞減少的分級正常輕度粒細胞減少輕度粒細胞減少中度粒細胞減少中性粒細胞減少的分級和“粒缺”定義

粒缺：-指外周中性粒細胞絕對值（ANC)＜0.5×109/L

嚴重粒缺

：外周中性粒細胞絕對值（ANC)＜0.1×109/L

粒缺定義（ANC)109/L>2.01.9~1.51.4~1.01.0~0.5<0.5<0.1粒

缺嚴重粒缺-《腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥規(guī)范化管理指南》I度II度II度IV度不良反應分級8可編輯課件PPT粒缺性發(fā)熱FN的定義和分級

◆在化療后中性粒細胞減少事件中，最主要的就是中性粒細胞缺乏性發(fā)熱FN(FebrileNeutropenia)（占30%）ＦＮ定義：

為口腔溫度＞３８．３℃（腋溫＞３８．１℃）或２ｈ內(nèi)連續(xù)２次測量口腔溫度＞３８．０℃（腋溫＞３７．８℃），且ＡＮＣ＜０．５×１０９／Ｌ，或預計會＜０．５×１０９／Ｌ-《中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南（2016年版）》9可編輯課件PPT中性粒細胞減少的危害中性粒細胞減少是化療延遲和劑量減少的首要原因（61.2%）。中性粒細胞減少可顯著降低患者生活質量粒缺患者的死亡率顯著高于非粒缺患者與中性粒細胞數(shù)>500的患者相比，中性粒細胞數(shù)<500的患者死亡率顯著增加德國血液腫瘤學會（AGIHO）10可編輯課件PPTpar2中性粒細胞減少癥預防的分層管理11可編輯課件PPT分層管理與預防性使用由于腫瘤類型與化療方案的不同，以及患者自身條件的差異，建議對接受化療的患者進行分層管理，以實現(xiàn)個體化預防與治療ＦＮ的目的（ＣＳＣＯ證據(jù)級別為２Ａ）對于接受高ＦＮ風險化療方案的患者，無論治療目的是治愈、延長生存時間或是改善疾病相關癥狀，均建議其預防性使用Ｇ?ＣＳＦ（ＣＳＣＯ證據(jù)級別為１Ａ）《腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥規(guī)范化管理指南》12可編輯課件PPT

這份表并不全面，另外還有一些藥物/治療方案可能引起中性粒細胞發(fā)熱的高度風險。化療方案在危險評估中僅占一個因素，確切的風險包括：藥物、劑量和治療情況（如初治患者還是既往重度治療過的患者（見MGF-1）。化療方案類型只是FN風險的一個方面（見患者發(fā)生中性粒細胞減少性發(fā)熱危險因素MGF-B）膀胱癌?MVAC（甲氨喋呤、長春花堿、阿霉素、順鉑）（新輔助化療，輔助化療，轉移性）1乳腺癌?多西紫杉醇+赫賽汀(轉移性或復發(fā))2?劑量密集AC→T*（阿霉素、環(huán)磷酰胺、紫杉醇）(輔助的)3?AT（阿霉素、紫杉醇）(轉移性的或復發(fā)的)4?AT（阿霉素、多西紫杉醇）(轉移性或復發(fā))5?TAC（多西紫杉醇、阿霉素、環(huán)磷酰胺）(輔助的)6食管癌和胃癌?多西紫杉醇/順鉑/氟尿嘧啶7腎癌?阿霉素/吉西他濱8卵巢癌?托泊替康22?紫杉醇23?多西紫杉醇小細胞肺癌?托泊替康27肉瘤?MAID（美斯納、阿霉素、異環(huán)磷酰胺、達卡巴嗪）25?阿霉素26睪丸癌?VeIP(長春花堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)28?VIP（依托泊甙、異環(huán)磷酰胺、順鉑）?BEP（博來霉素、依托泊甙、順鉑）?TIP（紫杉醇，異環(huán)磷酰胺、順鉑）29黑色素瘤?達卡巴嗪為基礎的聯(lián)合化療（達卡巴嗪、順鉑、長春花堿）（晚期，轉移性的或復發(fā)）18?達卡巴嗪為基礎，聯(lián)合IL-2、α干擾素（達卡巴嗪、順鉑、長春花堿、IL-2、α干擾素）（晚期、轉移性的或復發(fā)）18中性粒細胞減少性發(fā)熱高度風險（>20%）的疾病及化療方案化療方案是化療所致中性粒細胞減少癥最重要的預測因子（ＣＳＣＯ證據(jù)級別為２Ａ）13可編輯課件PPTMGF-A隱性原發(fā)性腺癌?吉西他濱、多西紫杉醇34乳腺癌?多西紫杉醇每21天一次35?表阿霉素（輔助性）36?表阿霉素+序貫環(huán)磷酰胺+甲氨喋呤+5-氟尿嘧啶（輔助性）36?CMF經(jīng)典（環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶）（輔助性）36?AC（阿霉素、環(huán)磷酰胺）+序貫多西紫杉醇（輔助性）（僅taxane部分）37?AC+序貫多西紫杉醇+曲妥珠單抗（輔助性的）38?FEC

（氟尿嘧啶、表阿霉素、環(huán)磷酰胺）+序貫多西紫杉醇39?紫杉醇每21天一次（轉移性或復發(fā)性）40?長春花堿（轉移性的或復發(fā)性的）41宮頸癌?順鉑+托泊替康（復發(fā)或轉移性的）42?托泊替康（復發(fā)或轉移性的）43?伊立替康（復發(fā)或轉移性的）44結腸癌?FOLFOX（氟尿嘧啶、四氫葉酸、奧沙利鉑）45食管癌?伊立替康/順鉑46?表阿霉素/順鉑/5-氟尿嘧啶47?表阿霉素/順鉑/卡培他濱

47中性粒細胞減少性發(fā)熱中度風險（10-20%）的疾病及化療方案非小細胞肺癌?順鉑/紫杉醇(輔助、晚期/轉移)59?順鉑/長春瑞濱（輔助、晚期/轉移）60?順鉑/多西紫杉醇(輔助、晚期/轉移)59,61?順鉑/伊立替康(晚期/轉移)62?順鉑/依托泊甙（輔助、晚期/轉移）63?卡鉑/紫杉醇(輔助、晚期/轉移)62?多西紫杉醇(晚期/轉移)61卵巢癌?卡鉑/多西紫杉醇64小細胞肺癌?依托泊甙/卡鉑66睪丸癌?依托泊甙/順鉑67子宮癌?多西紫杉醇（子宮癌，晚期或轉移性）6814可編輯課件PPT在評估時，除了化療方案和所治療的特定的惡性疾病以外，還需要考慮下列因素：?

老年患者，特別是65歲?既往接受過化療或放療?治療前已經(jīng)存在中性粒細胞減少或存在骨髓受侵?治療前存在：中性粒細胞減少、感染/開放的傷口、最近手術史?體能狀況差?腎功能差?肝功能異常，特別是膽紅素升高MGF-B中性粒細胞減少性發(fā)熱中度風險（10-20%）發(fā)生中性粒細胞減少性發(fā)熱的患者危險因素15可編輯課件PPT16MASCC關于FN風險的評分預測模型（源于1386例FN患者的數(shù)據(jù)分析）滿分26分，如果患者得分≥21分，則屬于低風險人群，反之為高風險人群16可編輯課件PPT17可編輯課件PPT首次化療前評估a中性粒細胞減少性發(fā)熱危險評估c成人實體瘤和非髓細胞惡性疾病患者化療后中性粒細胞減少性發(fā)熱危險評估b高e（>20%）中（10-20%）低（<10%）中性粒細胞減少性發(fā)熱預防性應用CSFc,eCSFs=生長因子疾病化療方案d?高劑量治療?劑量密集治療?標準劑量治療患者危險因素d治療目的（治愈性或姑息性）MGF-1FN發(fā)生的危險度為20%以上為高危，10%~20%為中危，<10%為低危，同時根據(jù)患者治療目的是根治性/姑息性治療來決定是否使用G-CSF高危患者不管是接受根治性還是姑息治療，都須預防性使用G-CSF而中危患者可考慮使用G-CSF對于低危患者則不須使用G-CSF，僅當患者可能出現(xiàn)嚴重的粒細胞缺乏并發(fā)癥甚至有死亡風險時才考慮應用。CSFs的一級預防18可編輯課件PPTCSFs的二級預防MGF-2針對于第２次或后續(xù)化療周期19可編輯課件PPTCSFs的二級預防MGF-2

對于非初次化療的實體瘤患者及非髓系血液系統(tǒng)腫瘤患者，在化療前應對患者的情況進行評估如上次化療出現(xiàn)了FN或劑量限制性中性粒細胞事件，且上次化療前已使用了G-CSF，則此次須考慮調整劑量或調整方案如上次沒應用G-CSF，則此次須預防性使用G-CSF出現(xiàn)過一次FN的患者下次化療后再次發(fā)生FN的幾率為50%~60%，而使用G-CSF可使再發(fā)風險降低50%出現(xiàn)FN后在下個療程中預防性使用G-CSF的主要目的是維持化療藥物的劑量，但并沒有研究表明對此類患者不減少化療藥物能夠延長DFS或OS20可編輯課件PPT各指南推薦FN高危患者給予預防性使用G-CSF中性粒細胞減少癥的一級預防FN發(fā)生的危險度為20%以上，必須以行一級預防FN發(fā)生的危險度為10%~20%，考慮進行一級預防中性粒細胞減少癥的二級預防在第２次或后續(xù)化療周期中對既往進行評價，如果既往化療周期中，患者發(fā)生過ＦＮ或劑量限制性中性粒細胞減少事件，則可以考慮預防性使用Ｇ?ＣＳＦ。小結21可編輯課件PPTpar3使用G-CSF注意事項22可編輯課件PPTrhG-CSF的特點及不足特點預防中性粒細胞減少癥的發(fā)生減輕中性粒細胞減少的程度縮短粒細胞缺乏癥的持續(xù)時間加速粒細胞數(shù)的恢復減少合并感染發(fā)熱的危險性不足體內(nèi)半衰期短，僅為3-8個小時易被酶水解和腎臟清除多次注射引起不良反應半衰期不隨劑量增加而增加23可編輯課件PPTPEG-G-CSF與G-CSF比較的優(yōu)勢24可編輯課件PPT

rhG-CSF升高中性粒細胞的作用是劑量依賴性的，給藥劑量過低達不到治療效果，劑量過高則會使中性粒細胞過度增高，引發(fā)中性粒細胞過高導致的副作用，臨床上一般根據(jù)白細胞下降的程度決定rhG-CSF給藥劑量，根據(jù)國外和我們的經(jīng)驗，推薦給藥劑量：臨床腫瘤內(nèi)科手冊（第六版）25可編輯課件PPT特別指出，rhG-CSF只能在一個周期的化療藥物用藥完全結束48小時以后應用如果在化療開始前或化療過程中應用rhG-CSG或rhGM-CSF,經(jīng)rhG-CSG或rhGM-CSF刺激后增加的中性粒細胞很快會被化療藥物破壞，非但不能減輕化療藥物對骨髓造血功能的抑制，還會加重其對骨髓儲備功能的損傷，增加重度骨髓抑制的發(fā)生風險臨床腫瘤內(nèi)科手冊（第六版）26可編輯課件PPTPEG-G-CSF（共識級別1）每個周期使用6

mg治療，大多數(shù)試驗在化療給藥結束后一天給予PEG-G-CSF。基于與G-CSF對照的試驗表明在化療給藥結束后3-4天給予PEG-G-CSF也是合理的。有限的數(shù)據(jù)表明在化療給藥當天給予PEG-G-CSF