塵肺病的鑒別診斷與職業禁忌2021年12月一、職業性塵肺病—定義該病是由于在職業活動中長期吸入生產性粉塵〔灰塵〕，并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化〔瘢痕〕為主的全身性疾病。

二、職業性塵肺病—診斷2024/1/244

三、塵肺病的鑒別診斷1、塵肺病鑒別診斷的意義和必要性2、鑒別診斷疾病

肺結核

肺癌特發性肺間質纖維化

結節病外源性過敏性肺泡炎肺含鐵血黃素沉著癥肺泡微石癥

2024/1/2451、塵肺病鑒別診斷的意義和必要性

〔一〕間質性肺部病變種類繁多塵肺病的主要病理改變為肺的彌漫性纖維化，在臨床上屬于間質性肺部病變的范疇間質性肺病〔interstitiallungdisease，ILD〕是以肺泡壁為主要病變的一組疾病，除肺間質本身外，還包含上皮細胞、血管內皮細胞等肺實質。其病變不僅限于肺泡壁，還常涉及肺泡腔和細支氣管等部位。2024/1/2461、塵肺病鑒別診斷的意義和必要性病因無機和有機粉塵：矽、石棉、煤、滑石、鈹等有毒有害氣體：硝酸、硫酸、氮氧化物、二氧化硫等放射性損傷：鈾、鐳等核素及X射線感染：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等藥物：如博萊霉素為代表的細胞毒性抗癌藥物，以及免疫抑制劑等未明病因特發性肺間質纖維化膠元病〔SLE、皮肌炎、類風濕性關節炎〕肉芽腫疾病〔結節病、變應性肉芽腫、Wegener肉芽腫〕過敏性肺泡炎肺泡蛋白沉著癥肺淀粉樣變性2024/1/2471、塵肺病鑒別診斷的意義和必要性〔二〕結節性和腫塊性病變需要定性由于X射線檢查的局限性，對肺內孤立性團塊影在定位診斷上容易，定性上難塵肺病人在綜合醫院就診，常忽略職業史的收集對非典型塵肺進展的認識缺乏經驗塵肺大陰影屬大塊纖維化病灶，其邊緣可出現粗毛刺狀影，大陰影隨病程開展可向肺門和縱隔靠攏結節性和腫塊性病變主要與結核及腫瘤性病變鑒別2024/1/2481、塵肺病鑒別診斷的意義和必要性2024/1/2491、塵肺病鑒別診斷的意義和必要性其中，“排除〞也就是鑒別診斷原因〔1〕暴露并不一定發病〔2〕X線表現雖有特征性，但不一定有特異性方法---綜合診斷〔1〕職業接觸史、臨床病史和檢查〔2〕影像學表現〔3〕必要的實驗室檢查2024/1/24102、鑒別診斷疾病〔一〕肺結核肺結核病具有病程長，病理變化復雜以及機體對結核菌感染所產生的變態反響強烈程度有所差異的特點，故結核病的X射線呈現多種影像，往往以一種性質的病變為主〔滲出、干酪或增殖〕,各種性質病變混合存在。肺結核根本病變的X線表現:滲出性病變,增殖性病變,干酪性病變,纖維化及鈣化性病變,空洞性病變，胸腔積液等。2024/1/24112、鑒別診斷疾病〔1〕、血行播散型肺結核急性血行播散型結核起病急、伴有嚴重的結核中毒病癥X射線顯示：兩肺分布均勻、大小一致、密度一致的粟粒樣陰影，直徑約2-3mm，且缺乏塵肺的纖維化和網狀陰影亞急性血行播散型結核的X射線表現為病灶的分布、大小及密度均不一致的影像，且呈現新老病灶混合，一般上肺病灶陳舊，下肺病灶新鮮。2024/1/24122、鑒別診斷疾病肺結核〔血播型〕無粉塵接觸史結核中毒病癥，起病較急急性血播：兩肺分布廣，呈分布、大小、密度一致的粟粒影慢性血播：病灶的分布、大小及密度均不一致，新老病灶混合無纖維化和網狀結構改變，無灶周肺氣腫病程短，病灶1-2月吸收或擴大塵肺明確的粉塵接觸史呼吸道病癥漸重，呼吸困難明顯粟粒結節兩肺中內帶較密集，周邊較稀疏，分布、大小不均類圓形和不規那么形小陰影，病變進展，結節增大增多，由兩肺中下野向上肺野漫延纖維化灶，灶周肺氣腫、肺紋理減少變形病程長，通常2-3年病變明顯合并肺結核時小陰影增大、邊緣不清、密度增高，進展加速2024/1/24132、鑒別診斷疾病急性血行播散型結核2024/1/24142、鑒別診斷疾病急性血行播散型結核2024/1/24152、鑒別診斷疾病亞急〔慢〕性血行播散型結核2024/1/24162、鑒別診斷疾病〔2〕、浸潤型肺結核浸潤型肺結核主要表現為大小、范圍不等的斑片影和結核球，兩上肺多見結核球往往單發，好發于上葉尖后段、下葉尖段，直徑多<3cm，很少超過5cm。邊緣清晰、光滑，內可有透光區或空洞，常有鈣化，呈同心環形、弧形或點狀鈣化鄰近常有許多小病灶〔衛星病灶〕、引流支氣管長條狀影、鄰近胸膜肥厚粘連等2024/1/24172、鑒別診斷疾病肺結核〔浸潤型〕斑片狀影和結核球類圓形，通常<3cm兩上肺多見衛星病灶，胸膜粘連空洞單發或多發，形態不一，薄壁、偏心結核中毒病癥明顯多性質病變為特點塵肺〔Ⅱ、Ⅲ期〕大陰影，病灶較大，多為橢圓形〔長條形〕肺外帶多見周邊伴有肺氣腫空洞單發，直徑小，厚壁、中心少有中毒病癥，病程長病變相對單一2024/1/24182、鑒別診斷疾病結核球2024/1/24192、鑒別診斷疾病浸潤型肺結核2024/1/24202、鑒別診斷疾病2024/1/24212、鑒別診斷疾病〔二〕肺癌〔1〕、原發性肺癌中央型肺癌：向肺內突出的肺門腫塊，可合并有阻塞性肺炎和肺不張周圍型肺癌：肺內結節或腫塊，多呈類圓形，邊緣分葉狀，有細小毛刺，腫塊內很少鈣化彌漫型肺癌〔支氣管肺泡癌〕：兩肺廣泛性小結節性或浸潤性病灶，分布不對稱，疏密不均，呈融合或分散的結節灶，中下野及內中帶較多，呈向心性集中。結節直徑在2-4mm之間，大結節可達6-7mm，大小不均，中等密度，邊緣模糊，有融合趨勢。支氣管空氣征，可出現胸水2024/1/24222、鑒別診斷疾病

肺癌一般無職業接觸史，病程短肺泡癌，結節大小不一，可融合周圍型肺癌：肺內結節或腫塊，多位于肺前部，多呈類圓形，邊緣呈分葉狀，有細小毛刺，少鈣化中央型肺癌：肺門區腫塊，伴阻塞性炎癥、肺不張塵肺職業接觸史，病程緩慢、長小陰影大小一致，分布均勻Ⅲ期塵肺：大陰影多為雙側性,上肺后部多見,正位呈長條形,側位呈梭形，邊緣無毛刺，多鈣化，周圍肺氣腫復查中見大陰影逐漸向肺門區移動。大陰影中常伴有塵肺小陰影,但少數非典型病例，可在無ⅠⅡ期塵肺的根底上出現孤立性團塊影2024/1/24232、鑒別診斷疾病左上中心型肺癌2024/1/24242、鑒別診斷疾病右上中心型肺癌2024/1/24252、鑒別診斷疾病周圍型肺癌2024/1/24262、鑒別診斷疾病2024/1/24272、鑒別診斷疾病〔2〕、轉移性肺癌①血行轉移癌血管豐富的原發惡性腫瘤，如甲狀腺癌、腎母細胞癌、骨肉瘤等X射線表現：如病灶只有2-3mm左右時較難與其它性質的粟粒性病變鑒別。病變達3-4mm直徑以上時，輪廓較清楚，密度較均勻，大小不等，分布以中下肺野較多2024/1/24282、鑒別診斷疾病②淋巴管轉移癌多見于乳癌、胃、甲狀腺、喉及肺惡性腫瘤轉移性淋巴管炎：肺紋理普遍增強，呈網狀，較粗大、模糊，間以小斑點狀影，至肺門向外放散。兩肺分布往往不對稱，以下肺野多見肺門淋巴結可腫大小葉間隔線較常見2024/1/24292、鑒別診斷疾病血行轉移癌淋巴轉移癌2024/1/24302、鑒別診斷疾病〔三〕特發性肺間質纖維化病因不明，多見于中年人，預后不佳典型X射線表現為：雙肺受累，早期呈毛玻璃樣改變,或模糊小斑片狀影，肺底改變為主；當急性間質炎癥或滲出性病變吸收后，出現間質性纖維化的網狀影或條索狀影，下肺區比上肺區粗大、致密可伴有泡性肺氣腫、肺大泡、細支氣管擴張等纖維化加重，范圍擴大，肺血管床變窄，肺動脈高壓，肺動脈擴張，外圍血管變細，右心室擴大，心衰2024/1/24312、鑒別診斷疾病

特發性肺纖維化病因不明，多見中年人模糊小斑片狀影、網狀影或條索狀影病變下肺區比上肺區明顯晚期纖維化加重，范圍擴大，肺動脈高壓，肺心病，病程相對較快血細胞抗核抗體陽性肺泡灌洗液中中性粒細胞數明顯增多塵肺粉塵接觸史〔鑒別關鍵〕肺內團塊樣改變和肺門淋巴結蛋殼樣鈣化具特異性纖維化病變廣泛可發生支氣管炎、肺動脈高壓、肺心病，但病程慢，時間長肺穿刺活檢可見膠原結節2024/1/24322、鑒別診斷疾病2024/1/24332、鑒別診斷疾病〔四〕結節病是一種全身性肉芽腫疾病，年青人多見以侵犯肺部和肺門淋巴結多見，常伴全身淺表淋巴結腫大X射線表現為粟粒狀或結節狀散在分布的陰影，以肺門或兩中下為多，多半有縱隔或肺門淋巴結腫大；晚期呈肺彌漫性纖維化改變，可見廣泛的網狀、點片狀或結節狀陰影。〔與塵肺鑒別的主要是結節型和間質纖維型〕常侵犯骨骼，多見于指/趾骨，主要表現為多發性囊腫〔與塵肺病鑒別時有意義〕2024/1/24342、鑒別診斷疾病結節病全身性肉芽腫疾病，年青人多見常伴全身淺表淋巴結腫大，及肝脾腫大，皮膚眼損害肺門淋巴結腫大，對稱性，可自行消退粟粒狀或結節狀影，散在分布，以肺門或兩中下為多，晚期呈肺彌漫性纖維化改變，可見廣泛的網狀、點片狀或結節狀陰影常侵犯骨骼，表現為多發性囊腫SACE測定陽性和結核菌素試驗陰性〔確診有意義〕激素治療有效塵肺職業史呼吸病癥為主(咳嗽咳痰胸痛呼吸困難)，無全身淋巴結腫大及全身表現淋巴結腫大非對稱性，不自行消退無骨骼表現2024/1/24352、鑒別診斷疾病結節病2024/1/24362、鑒別診斷疾病〔五〕外源性過敏性肺泡炎多為接觸有機粉塵者，如棉塵、羽絨制品等起病多為急性或亞急性，有頭痛、發熱、咳嗽、胸悶、惡心、嘔吐等X射線表現為：早期在中、下肺區有細小點狀陰影，使肺野呈“毛玻璃〞狀。重者可見斑點狀影。一些慢性病例表現為條索狀纖維化影、蜂窩肺，兩下肺代償性肺氣腫血清化驗有特異性抗體2024/1/24372、鑒別診斷疾病外源性過敏性肺泡炎有機粉塵接觸史起病急性或亞急性病癥明顯，發熱、咳嗽、喘息性支氣管炎表現血清化驗有特異性抗體塵肺無機粉塵接觸史起病緩慢，病程長早期病癥不明顯2024/1/24382、鑒別診斷疾病

外源性過敏性肺泡炎2024/1/24392、鑒別診斷疾病〔六〕肺含鐵血黃素沉著癥特發性或繼發性，常見于風心二狹由于肺泡內反復出血，間質內含鐵血黃素沉積并引起異物反響臨床表現為咳嗽、咳痰，痰中帶血，肺部羅音，心衰特發性表現為中、下肺葉內帶散布融合性斑點狀、片狀影，慢性病例出現少許纖維化影繼發于風心二狹者，心臟呈二尖瓣型，肺內1-3mm粟粒狀影，密度較高，多密集于肺門附近，肺血多，肺紋理粗大，有時可見Kerley氏B線2024/1/24402、鑒別診斷疾病

肺含鐵血黃素沉著癥風心病史和反復發作的心衰含鐵血黃素沉著表現：肺內結節陰影大小不等、密度較高，且密集于肺門周圍心影呈典型的二尖瓣型特異型肺內病變于緩解期可有所消退或變異痰及胃液中檢出含鐵血黃素細胞

塵肺職業病史無咳血及反復心衰史早期小陰影，晚期可出現大陰影及纖維化病灶心臟表現正常2024/1/24412、鑒別診斷疾病2024/1/24422、鑒別診斷疾病〔七〕肺泡微石癥可發生任何年齡，無性別之分，多有家族史病程長、無病癥或不明顯X線表現為彌漫性的細小結節陰影，0.3-1mm密度高，邊緣清，形態不規那么，以肺底和靠心緣區為更多肺部病灶長期無變化胸膜可見鈣化2024/1/24432、鑒別診斷疾病肺泡微石癥可發生任何年齡，無性別之分，多有家族史彌漫細小結節影密度高，邊緣清，形態不規那么，以肺底和靠心緣區為更多肺部病灶長期無變化胸膜可見鈣化肺泡灌洗液沉淀物中見磷酸鈣結晶塵肺職業史無家族史肺內圓形小陰影及不規那么小陰影混合存在，陰影較大，密度較低動態觀察小陰影有變化2024/1/24442、鑒別診斷疾病四、職業禁忌證指勞動者從事特定職業或者接觸特定職業病危害因素時，比一般職業人群更易于遭受職業病危害和罹患職業病或者可能導致原有自身疾病病情加重，或者在作業過程中誘發可能導致對他人生命健康構成危險的疾病的個人特殊生理或者病理狀態。粉塵作業相關職業禁忌證1、活動性肺結核2、慢性阻塞性肺疾病3、間質性肺疾病4、伴肺功能損害的其他疾病1、活動性肺結核--定義活動性肺結核是指痰涂片陽性者，證明有結核分枝桿菌排出，病灶屬于活動期，胸片上常有斑片狀陰影或是結核空洞，或者播散病灶，說明結核分枝桿菌繁殖活潑，毒力強。活動性肺結核—病癥(一)全身病癥

1.發熱：表現午后低熱，重癥病人有不規那么高熱，發熱常常代表結核病的活動性。

2.盜汗：入睡或醒時，全身出汗，內衣盡濕。

3.疲倦乏力、精神萎靡、體重減輕、食欲不振，心跳加快、月經失調。

活動性肺結核—病癥〔二〕局部病癥

1.咳嗽、咳粘液痰，可見黃白色膿性小塊

2.咯血：痰中帶血為主，也可由中大量咯血

3.胸痛：往往為隱痛，假設疼痛隨呼吸運動而增劇時那么表示該部胸膜受累。

4.呼吸困難：肺的代償機能極大，輕度或中度病變不致引起呼吸困難。

活動性肺結核—診斷診斷標準1、痰結核菌檢查陽性，確診肺結核活動性肺結核—診斷2、痰結核菌檢查陰性病人,具以下情況之一者為活動性肺結核：〔1〕X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變，從未抗結核治療過的病人；〔2〕X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變，正在進行規律抗結核治療未完成規定療程的病人；〔3〕原痰結核菌檢查陽性病人，正在進行規律抗結核治療未完成規定療程者；活動性肺結核—診斷(4)原菌陰抗結核治療<3個月，或原菌陽，初治者抗結核治療<5個月，復治者抗結核治療<6個月，中斷治療<2個月；(5)原菌陰病人抗結核治療>3個月，或初治菌陽抗結核治療>5個月、復治菌陽抗結核治療>6個月，中斷治療>2個月，本次痰結核菌檢查雖為陰性，但X線檢查肺部結核病變較上一次胸片的病灶明顯增多或/和有新的空洞形，或結核中毒病癥明顯，血沉增快者；(6)如僅有本次胸片，至少觀察3個月后，假設新發現活動性病變、病變較前增多、新出現空洞、痰菌轉為陽性，均視為活動性肺結核。活動性肺結核—影像學2、慢性阻塞性肺疾病—定義慢性阻塞性肺疾病〔chronicobstructivepulmonarydisease，COPD〕是一種常見的以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性開展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反響增強有關。慢性阻塞性肺疾病—病癥〔1〕慢性咳嗽：最早出現的病癥，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。〔2〕咳痰：一般為白色黏液痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發作期痰量增多，可有膿性痰。〔3〕氣短或呼吸困難：早期在勞力時出現，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短。〔4〕喘息和胸悶：局部患者特別是重度患者或急性加重時出現的。〔5〕其他：疲乏、消瘦、焦慮等但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現。慢性阻塞性肺疾病—體征〔1〕視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，局部患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。〔2〕觸診：雙側語顫減弱。〔3〕叩診：部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。〔4〕聽診：雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，局部患者可聞及濕性啰音和〔或〕干性啰音。慢性阻塞性肺疾病—檢查1、肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標。一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比〔FEVl%預計值〕，是評估COPD嚴重程度的良好指標。吸入支氣管擴張劑后FEVl/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低。慢性阻塞性肺疾病—檢查2.胸部x線檢查COPD早期胸片可無變化，以后可出現肺紋理增粗，紊亂、肺氣腫改變。慢性阻塞性肺疾病—診斷具有慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難及有COPD危險因素的接觸史。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1