1異常產褥2第一節產褥感染產褥期：從胎盤娩出至產婦全身各器官除乳腺外恢復或接近正常未孕狀態所需的一段時間，一般規定為6周。產褥感染：指分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染。產褥病率：指分娩24小時以后的10日內，用口表每日測量體溫4次，有2次≥38℃。產褥病率的原因以產褥感染為主，但也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓靜脈炎等。3病因1、誘因：產婦體質虛弱、營養不良、孕期貧血、妊娠晚期性生活胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病產科手術操作、產程延長產前、產后出血過多42、病原體種類：孕期和產褥期以厭氧菌為主需氧性鏈球菌厭氧性革蘭陽性球菌大腸桿菌屬葡萄球菌類桿菌屬厭氧芽孢梭菌支原體和衣原體5需氧性鏈球菌：是外源性感染的主要致病菌，

-溶血性鏈球菌致病性最強，特點是發熱早，寒戰，體溫超過38℃，可引起嚴重感染。β—溶血性鏈球菌6厭氧性革蘭陽性球菌：以消化球菌和消化鏈球菌常見，存在于正常陰道中，當產道損傷、胎盤殘留、局部組織壞死時迅速繁殖發病，與大腸桿菌混合感染，異常臭味。

7大腸桿菌屬：是外源性感染的主要致病菌，常引起菌血癥和感染性休克。8葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌多為外源性感染，可引起切口嚴重感染。

9類桿菌屬：有加速血液凝固的特點，可引起感染鄰近部位的血栓形成。10厭氧芽孢梭菌：產氣莢膜梭菌，重者感染引起溶血、黃疸、急性腎衰、循環衰竭、氣性壞疽而死亡。11支原體：癥狀不明顯，臨床表現輕微。衣原體、淋菌可致產褥感染。123、感染途徑（1）內源性感染：正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體（條件致病菌），出現感染誘因時可致病。（2）外源性感染：被污染的衣物、用具、各種手術器械、物品等接觸患者后造成感染。13

急性外陰、陰道、宮頸炎急性子宮內膜炎、子宮肌炎急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓靜脈炎膿毒血癥及敗血癥病理及臨床表現14臨床癥狀發熱疼痛異常惡露15急性外陰、陰道、宮頸炎

外陰：局部灼熱、疼痛、下墜。局部傷口紅腫、發硬、裂開，膿液流出。陰道：裂傷及挫傷表現為黏膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多。宮頸：裂傷感染向深部蔓延達宮旁組織，引起盆腔結締組織炎。16急性子宮內膜炎、子宮肌炎

病原體經胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜稱子宮內膜炎，侵及子宮肌層稱為子宮肌炎。表現為發熱、惡露多有臭味、下腹痛及壓痛、白細胞增高。17急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎病原體經宮旁淋巴和血行達宮旁組織，形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。表現為寒戰、高熱、下腹痛，甚至“冰凍骨盆”。淋菌感染形成膿腫后，高熱不退。18急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

癥狀：全身中毒癥狀，高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、里急后重、排尿困難。體征：下腹部有壓痛、反跳痛。炎癥發展盆腔腹膜炎彌漫性腹膜炎19血栓靜脈炎厭氧性細菌侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內靜脈及陰道靜脈，促成凝血。癥狀：寒戰高熱反復發作，產后1～2周多見。下肢血栓性靜脈炎，表現為弛張熱、下肢持續性疼痛。體征：局部靜脈壓痛，“股白腫”輔助檢查：彩超多普勒檢查20膿毒血癥及敗血癥膿毒血癥：感染血栓脫落入血循環敗血癥：大量細菌入血循環并繁殖癥狀：高熱寒戰、全身明顯中毒癥狀，可危及生命輔助檢查：血細菌培養21診斷

1、病史、分娩經過：產后生殖系統的檢查，對產后發熱者排除引起產褥病率的其他疾病。2、全身及局部檢查：確定感染的部位及嚴重程度。3、輔助檢查：超聲、CT、磁共振、C反應蛋白。4、病原體檢查：①分泌物涂片（宮頸分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物）②病原體培養（血培養和厭氧性細菌培養）③病原體抗原和特異抗體檢測22治療1、支持療法：

加強營養，糾正水、電解質紊亂，病情嚴重少量多次輸血。2、局部處理：

清除宮腔殘留物，膿腫切開引流。3、抗生素的應用：

按照藥敏試驗選擇藥物。嚴重者首選廣譜高效抗生素，聯合用藥治療。4、對血栓性靜脈炎者：

應用大量抗生素的同時，加用肝素等溶栓藥物。23預防1、加強孕期衛生宣傳2、及時治療生殖系統的炎癥3、避免胎膜早破、產道損傷及產后出血4、嚴格無菌操作5、必要時預防性應用抗生素24第二節晚期產后出血產后出血：指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml。晚期產后出血：指分娩24小時后，在產褥期內發生的子宮大量出血。以產后1～2周發病最常見，最晚可延至6周。產婦常伴有寒戰、低熱、嚴重貧血、失血性休克。25病因胎盤、胎膜殘留蛻膜殘留子宮胎盤附著面感染或復舊不全剖宮產術后子宮傷口裂開26病因與臨床表現1、胎盤、胎膜殘留：

多發生于產后10日左右，殘留物形成胎盤息肉，壞死組織脫落時，基底部血管開放出血，表現為血性惡露持續時間延長，反復出血或突然大量出血。2、蛻膜殘留：

蛻膜剝離不全、長時間殘留，繼發子宮內膜炎，引起晚期產后出血，表現與胎盤殘留相似，但刮宮病理檢查不見絨毛。273、子宮胎盤附著面感染或復舊不全：

胎盤附著面感染引起血栓脫落，加子宮復舊不全而出血，多發生于產后2周左右，表現為突然大量流血。子宮收縮差，檢查子宮大而軟，陰道及宮口可見血塊。284、剖宮產術后子宮傷口裂開：

多見于子宮下段橫切口兩側端，常發生于術后2～3周，縫線脫落后血竇開放而出血。影響切口愈合的原因：①兩端切斷子宮動脈向下的分支，局部供血不足。②橫切口過低或過高，局部血運差或組織對合不良。③縫合技術不當，組織對位不佳；手術操作粗暴；出血止血縫扎不緊；切口兩側血腫；縫合過密。5、其他產后子宮滋養細胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤。29診斷1、病史2、體征3、輔助檢查30防治治療：1、少量或中量陰道流血，給予足量廣譜抗生素、子宮收縮劑及支持對癥治療。2、疑有宮腔殘留物時，做好輸血及剖腹探查手術準備后行刮宮術。刮出物應送病理檢查。刮宮后應繼續給予抗生素及縮宮素。313、剖宮產術后陰道流血，少量或中量出血時應住院給予抗生素并嚴密觀察。大量流血時不宜刮宮，因刮宮可引起原切口再損傷，故應輸血、經皮行子宮動脈栓塞或髂內動脈栓塞。保守治療無效時需剖腹探查，根據情況保留或切除子宮。4、腫瘤，應做相應處理。32預防：針對病因進行預防剖宮產合理選擇切口產后仔細檢查胎盤胎膜，如有殘留及時取出產后術后抗炎縮宮治療33ThankYou!34外陰及陰道炎癥35陰道正常微生物群革蘭陽性需氧菌及兼性厭氧菌：乳桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌。革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌：加德納菌、大腸埃希菌及摩根菌。專性厭氧菌：消化球菌、消化鏈球菌、類桿菌、動彎桿菌、梭桿菌、普雷沃菌支原體、假絲酵母菌36

正常時陰道與菌群形成生態平衡。雌激素使陰道上皮增生變厚富含糖原，在陰道乳桿菌作用下分解為乳酸，維持陰道正常酸性環境，抑制病原體生長，稱為陰道自凈作用。但當大量應用抗生素、體內激素發生變化，各種原因致機體免疫力下降，陰道與菌群之間的生態平衡被打破或外源病原體侵入，可導致炎癥發生。正常陰道有一定量的分泌物，清亮、透明、無味。外陰陰道炎、宮頸炎導致陰道分泌物增多，病原體不同，分泌物特點、性狀不同。37滴蟲陰道炎

38病因陰道毛滴蟲，生活力較強。消耗、吞噬陰道上皮細胞內的糖原，阻礙乳酸生成，使PH升高。適宜生長溫度：25～40°C適宜PH：5.2～6.6，在PH5.0以下或7.5以上不生長月經前后陰道PH值接近中性，陰道毛滴蟲得以繁殖，炎癥易發作。3940傳染方式１.經性交直接傳播２.經公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等間接傳播３.醫源性傳播：通過污染的器械及敷料傳播41臨床表現主要癥狀：稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀白帶增多，外陰瘙癢，若有其他細菌混合感染則分泌物呈膿性，可有臭味。瘙癢部位：主要為陰道口及外陰，間或有灼熱、疼痛、性交痛等。若有尿道感染，可有尿頻、尿痛，有時可有血尿。檢查見：陰道粘膜充血，嚴重者有散在出血斑點，后穹隆有多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。宮頸呈“草莓樣”宮頸。4243診斷１.懸滴法：方法：加溫生理鹽水1小滴于玻片上，于陰道內取典型分泌物混于生理鹽水中，立即在低倍光鏡下尋找滴蟲。滴蟲呈波狀運動而移動位置，亦可見到周圍白細胞被推移。陽性率可達60％～70％。２.培養法：準確性可達98％左右。

44治療全身用藥：１.甲硝唑或替硝唑2g，單次口服。甲硝唑400ｍｇ，每日2次，7日為一療程。２.服藥后偶見胃腸道反應，如食欲減退、惡心、嘔吐。３.甲硝唑能通過乳汁排泄，若在哺乳期用藥，用藥期間及用藥后24小時之內不哺乳為妥。45性伴侶同時治療。隨訪：對于治療失敗患者，可增加甲硝唑或替硝唑療程及劑量。妊娠期滴蟲陰道炎：甲硝唑2g頓服；或替硝唑400mg，每日2次，連服7日。應用甲硝唑時，應取得患者及家屬知情同意。復發病例多為重復感染，避免重復感染。治療46

外陰陰道假絲酵母菌病47

VVC：由假絲酵母菌引起的常見的外陰、陰道炎癥，也稱外陰陰道念珠菌病。約75%婦女一生中至少患過1次外陰陰道假絲酵母菌病，45%婦女經歷過2次或2次以上的發作。

48病原體及誘因致病菌80％～90％為白假絲酵母菌，酸性環境適宜生長，PH值4.0－4.7，通常小于4.5。白假絲酵母菌有酵母相（孢子）及菌絲相。酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用；菌絲相為芽生孢子伸長成假菌絲，侵襲組織能力強，對熱抵抗力不強，加熱至60度１小時即死亡，但對干燥、日光、紫外線及化學制劑的抵抗力較強。白假絲酵母菌為條件致病菌，陰道內糖原增加，酸度增高、局部細胞免疫力下降、機體抵抗力降低情況下有利于假絲酵母菌生長，發病。常見誘因：１.妊娠、糖尿病患者。２.長期、大劑量應用廣譜抗生素。３.大量應用免疫抑制劑使機體抵抗力降低。４.應用避孕藥、局部溫度、濕度增加。4950傳染方式１.內源性傳染：寄生于陰道、口腔、腸道，這三個部位的假絲酵母菌可互相自身傳染。２.外源性傳染：少部分患者可通過性交直接傳染或通過接觸感染的衣物間接傳染。51臨床表現１.主要癥狀：ａ主要表現為外陰瘙癢、灼痛，嚴重時坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。ｂ分泌物特征：白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣。2.檢查見：外陰紅斑、水腫，小陰唇內側及陰道粘膜附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面，急性期還可能見到糜爛及淺表潰瘍。5253

根據其流行情況、臨床表現、微生物學、宿主情況、治療效果分為：單純性外陰陰道假絲酵母菌病復雜性外陰陰道假絲酵母菌病單純性VVC復雜性VVC發生頻率臨床表現真菌種類宿主情況散發或非經常發作輕到中度白假絲酵母菌免疫功能正常復發性重度非白假絲酵母菌免疫功能低下54診斷１.懸滴法：方法：取陰道凝乳狀分泌物混10％氫氧化鉀于玻片上，在鏡下尋找孢子和假菌絲，陽性率：70－80％。２.培養法：適用于有癥狀而多次懸滴法檢查均為陰性者。

55治療

56１.消除誘因a.若有糖尿病應積極治療。b.及時停用廣譜抗生素、雌激素、皮質類固醇激素。c.勤換內褲，用過的內褲、盆及毛巾均應用開水燙洗。57２.局部用藥a.咪康唑栓劑（達克寧）：每晚１粒（200ｍｇ），連用7日；或每晚1粒（400mg），連用3日；或1粒（1200mg）單次用藥。b.克霉唑栓劑或片劑（凱妮汀），每晚1粒（150ｍｇ），連用7日，或早晚各1粒，連用3日，或單次用1粒（500mg）。c.制霉菌素栓劑，每晚1粒（10萬U）連用10－14日。局部用藥前可用２％～４％碳酸氫鈉液沖洗陰道，改變陰道酸堿度，造成不利于念珠菌生長的條件。583.全身用藥１.氟康唑（大扶康）：150ｍｇ，頓服。２.伊曲康唑（斯皮仁諾）：每次200ｍｇ，每日1次，連用３～5日，或1日療法，400mg分兩次口服。594.復發性外陰陰道假絲酵母菌?。≧VVC）：一年內有癥狀并經真菌學證實發作4次或以上者。初始治療：延長局部治療時間7-14日；口服氟康唑150mg者，第4、7日各加服1次。維持治療：氟康唑150mg，每周1次，共6個月；克霉唑栓劑500mg，每周一次，共6個月；伊曲康唑400mg，每月1次，連用6個月。5.性伴侶治療：有癥狀男性檢查、治療，無癥狀者無需治療。6.妊娠合并外陰陰道假絲酵母菌病：局部治療為主，禁用口服唑類藥物。7.隨訪：若癥狀持續存在或診斷后2個月內復發，需復診。60細菌性陰道病61病因：陰道內正常菌群失調所致的混合感染。陰道內產生過氧化氫的乳桿菌減少而其他細菌大量繁殖。臨床及病理特征無炎癥改變。臨床表現：陰道分泌物增多，魚腥臭味，伴輕度外陰瘙癢或燒灼感。陰道粘膜無充血的炎癥表現，分泌物灰白色，均勻一致，稀薄，粘附于陰道壁。6263診斷1.勻質、稀薄、白色陰道分泌物，粘附于陰道壁。2.線索細胞陽性。3.陰道分泌物PH值大于4.5。4.胺臭味試驗陽性。以上4項中有3項陽性可診斷。6465治療1.口服藥物：甲硝唑400mg口服，每日2次，共7日；克林霉素300mg口服，每日2次，共7日。2.局部用藥：克林霉素軟膏陰道涂布，甲硝唑陰道泡騰片。3.性伴侶：不需常規治療。4.妊娠期細菌性陰道病：在妊娠期多有合并上生殖道感染的可能，易引起不良妊娠結局如羊膜絨毛膜炎、胎膜早破、早產等，多選擇口服用藥。66

萎縮性陰道炎

67病因

常見于自然絕經或卵巢去勢后婦女，也見于產后閉經或藥物假絕經治療的婦女。因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，粘膜變薄，上皮細胞內糖原含量減少，陰道內PH增高，局部抵抗力降低，致病菌過度繁殖或容易入侵引起炎癥。68臨床表現１.主要癥狀為陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼熱感，可伴有性交痛，分泌物稀薄，淡黃色，嚴重者呈膿血性白帶。２.檢查見：陰道呈老年性改變，上皮萎縮，皺襞消失，上皮變平滑、菲薄。陰道粘膜充血，有小出血點，有時見淺表潰瘍。炎癥性粘連嚴重時可造成陰道狹窄甚至閉鎖，炎癥分泌物引流不暢可形成陰道積膿甚或宮腔積膿。69診斷１.根據年齡及臨床表現，但應排除其他疾病才能診斷。２.應取陰道分泌物檢查滴蟲及念珠菌。３.對有血性白帶者，應與子宮惡性腫瘤鑒別，需常規作宮頸刮片，必要時行分段診刮術。４.對陰道壁肉芽組織及潰瘍需與陰道癌相鑒別，可行局部活檢。70治療１.抑制細菌生長：甲硝唑200ｍｇ或氧氟沙星100ｍｇ，放于陰道深部，每日1次，7～10日為1療程。2.增加陰道抵抗力：給予雌激素制劑，0.5％已烯雌酚或結合雌激素軟膏局部涂布，每日1-2次，連用14日。全身用藥可口服尼爾雌醇，首次4ｍｇ，以后每2～4周１次，每次2ｍｇ，維持2～3個月。滴蟲陰道炎假絲酵母菌病細菌性陰道病萎縮性陰道炎癥狀分泌物增多輕度瘙癢分泌物增多瘙癢重燒灼感分泌物增多無或輕度瘙癢分泌物增多瘙癢、灼熱感分泌物稀薄、膿性、泡沫狀白色稠厚、凝乳或豆渣樣灰白色、勻質、腥臭味稀薄、淡