重性精神疾病的診斷與治療主要內容相關法規對于診斷與治療的要求對重性精神疾病的簡單認識藥物使用的基本要求藥物的不良反應及處置《精神衛生法》相關要求第二十九條：精神障礙的診斷應當由精神科執業醫師作出第五十五條：醫療機構應當為在家居住的嚴重精神障礙患者提供精神科基本藥物維持治療，并為社區康復機構提供有關精神障礙康復的技術指導和支持。社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、村衛生室應當建立嚴重精神障礙患者的健康檔案，對在家居住的嚴重精神障礙患者進行定期隨訪，指導患者服藥和開展康復訓練，并對患者的監護人進行精神衛生知識和看護知識的培訓。《重性精神疾病管理治療

工作規范》的要求

1.1.3.2（1）社區衛生服務中心。主要職責為：A．在縣級精防機構指導下，承擔轄區內重性精神疾病患者信息收集與網絡報告工作，開展重性精神疾病患者線索調查，登記已確診的重性精神疾病患者并建立居民健康檔案；必要時聯系縣級精防機構安排精神衛生醫療機構對未確診患者進行診斷復核。B．在精神衛生醫療機構指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理和康復指導。有條件的地方，可實施患者個案管理計劃。C．協助精神衛生醫療機構開展重性精神疾病患者應急醫療處置。D．向精神衛生醫療機構轉診病情不穩定患者。E．參與重性精神疾病防治知識健康教育工作。《重性精神疾病管理治療

工作規范》的要求2.1.3重性精神疾病的診斷和診斷復核必須由精神科執業醫師進行3.1.3.2對于病情基本穩定患者，病情波動或藥物療效不佳，或是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化，要求基層醫療衛生機構的醫生在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神科執業醫師指導下治療。《國家基本公共衛生服務規范》的要求重性精神疾病患者隨訪服務記錄表總結診斷—精神科執業醫師治療—督促服藥調整藥物：規定藥物劑量范圍換藥/加藥/減藥：接受指導對癥治療：接受指導（個人意見）

藥物不良反應監測和報告：主動精神疾病的治療歷程中世紀的驅魔療法本世紀初期的心理分析治療1918年發明發熱療法1920‘S的白質切除術1933年電抽搐治療1937年胰島素休克療法1952年氯丙嗪的應用1960＇S氯氮平的出現1990‘S利培酮時代----治療史反映了人類對精神疾病認識的進步精神疾病的治療藥物治療抗精神藥物抗抑郁藥物抗焦慮藥物（鎮靜催藥）心境穩定劑（抗躁狂藥物）輔助藥物（抗膽堿能藥物）非藥物治療康復治療（訓練）心理治療電抽搐治療（ECT）治療對象與治療方式方式藥物治療非藥物治療對象主要輔助精神分裂癥抗精神病藥物苯二氮卓類藥物抗膽堿能藥物心理治療康復ECT分裂情感性障礙抗精神病藥物抗抑郁藥物苯二氮卓類藥物抗膽堿能藥物心理治療康復ECT偏執性精神病抗精神病藥物苯二氮卓類藥物抗膽堿能藥物心理治療康復ECT雙相（情感）障礙心境穩定劑抗精神病藥物抗抑郁藥物心理治療康復ECT癲癇所致精神障礙抗癲癇藥物抗精神病藥物心理治療康復精神發育遲滯抗精神病藥物心理治療康復精神分裂癥的認識知情意意知情具有思維、情感、行為等多方面的障礙以精神活動和環境之間的不協調為特征發病及轉歸多起病于青壯年常緩慢起病首次發病的臨床治愈率可達70%部分病人反復發作部分病人呈慢性化，可出現精神衰退疾病的危害患病率高：世界平均水平約1%，中國6.55‰（女＞男，城市＞農村）住院率最高：占精神科住院患者的2/3復發率高：首次發病治愈后2年之內，如果不維持治療，復發率高達80%致殘率高：主要構成精神殘疾臨床表現—前驅癥狀個性改變神經衰弱表現異常行為多疑對身體過分關注臨床表現—陽性癥狀評論性、命令性幻聽，思維化聲、思維松弛、思維破裂語詞新作、象征性思維內心被揭露感異己體驗：被控制感，思維云集思維中斷情感倒錯不協調的精神運動性興奮臨床表現—陰性癥狀思維貧乏情感淡漠意志缺乏正確理解陰性癥狀：既不熟視無睹，又不草木皆兵臨床表現認知功能障礙記憶下降注意力不集中學習、工作效率明顯下降，能力減退精細操作、協調性差癥狀演變趨勢

病程時間陽性癥狀陰性癥狀精神衰退診斷癥狀標準嚴重程度標準病程標準：符合癥狀標準1個月如果病程不超過一個月，診斷分裂樣精神病單純型病程應大于兩年排除標準沉重的帽子：診斷從寬，治療從嚴治療抗精神病藥物治療為主的綜合措施強調全病程治療早期干預急性期治療維持治療結局的影響因素

家族史

發病年齡

精神刺激

起病形式

病前性格

分型

治療

治療是否及時

對治療的反應

維持治療復發次數病程長短家庭和社會支持21抗精神病藥物的使用原則一旦確診，即開始藥物治療以單一用藥為宜緩慢加減足量足療程治療用藥個體化長期維持治療雙相（情感）障礙的認識心境障礙以持續而顯著的情緒低落或高漲為主要表現包括抑郁發作和躁狂癥發作一般為發作性病程，間歇期完全正常雖有反復發作的傾向，但不出現精神衰退抑郁發作情緒低落持續兩周以上影響生活、工作有反復發作傾向全球患病率5-10%，中國沒有精確統計世界衛生組織估計（1996）：中國90%的抑郁癥患者未得到正規治療抑郁的基本癥狀三低：情緒低落，思維遲緩，意志減退三無：無用，無助，無望三自：自責、自罪、自殺抑郁的多種表現形式神經衰弱軀體疾病伴發的抑郁精神分裂癥后抑郁藥源性抑郁心境惡劣(慢性疲勞綜合癥)隱匿性抑郁：反復多次內科檢查、治療無效者躁狂發作三高：情感高漲、思維奔逸、意志增強睡眠需要減少夸大妄想食欲增加，性欲亢進易激惹精神運動性興奮病程：持續一周即可確定診斷心境障礙的不同表現情感時間反復發作抑郁癥情感時間情感時間情感時間雙相情感障礙雙相快速循環反復發作躁狂癥（罕見）心境障礙的治療抗抑郁藥物新藥層出不窮安全性更高，服用簡便，價格更貴起效時間2周左右維持治療首次發作：0.5—1年反復發作：維持時間更長心境障礙的治療心境穩定劑常用碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平、妥泰首選碳酸鋰尤其適用于雙相障礙作用溫和治療急性躁狂時，需合并抗精神病藥可用于長期維持治療心境障礙的治療抗精神病藥物伴精神病性癥狀的抑郁癥選擇具有改善情感癥狀、副作用輕的藥物——舒必利、泰爾登、新型抗精神病藥急性躁狂選擇有效控制興奮癥狀的藥物——氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等心境障礙的治療電抽搐治療療效肯定，起效快捷安全性好適用于：極度興奮狀態強烈自殺觀念木僵狀態病程越短，療效越好缺點：療效維持時間短，病情易復發中國疾病預防控制中心精神衛生中心中央轉移支付地方經費重性精神疾病防治隊伍建設項目常

用

抗

精

神

病

藥

物

藥物名稱用藥途徑用藥劑量（mg/d）起始劑量治療劑量氯丙嗪注射25～50150～200氟哌啶醇注射5～1010～20氯丙嗪口服25～50200～600氟哌啶醇口服2～410～20奮乃靜口服4～620～60舒必利注射100～200800～1000舒必利口服100～200600～1400硫利噠嗪口服25～50200～600氯氮平口服25～50200～600利培酮口服1～24～6奧氮平口服5～1010～20喹硫平口服50～100400～750齊拉西酮口服40～8080～106阿立哌唑口服10～1510～30五氟利多口服30～60mg/w注射用利培酮微球注射25～50mg/2w（注射前3周內，需合并口服藥物）哌普噻嗪棕櫚酸酯注射50～200mg/m氟奮乃靜癸酸酯注射12.5～50mg/2～3w三氟噻噸癸酸酯注射20～40mg/2～3w氟哌啶醇癸酸酯注射50～200mg/4w抗精神病藥物的適應癥治療所有精神病性癥狀，主要是陽性癥狀——幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂等陰性癥狀——思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏等認知功能——注意障礙、記憶障礙、執行功能對癥治療，而不是對病治療抗精神病藥的使用原則緩慢加藥，緩慢減藥需要系統治療足量：只要未達痊愈，又無嚴重副作用，就應堅決加至最高治療量足程：急性期6～8周，慢性期3個月以上盡可能單一用藥長期維持治療：劑量與療程因人而異抗精神病藥物的使用規則逐漸加量最低有效劑量逐漸減量維持治療時間藥量如何看待藥物的不良反應天平效應

急性期康復期減少副作用提高療效減少副作用提高療效常見精神藥物不良反應體重增加代謝綜合征急性肌張力障礙靜坐不能藥源性帕金森綜合征排尿困難心血管不良反應麻痹性腸梗阻直立性低血壓皮疹惡性綜合征粒細胞缺乏癥藥源性癲癇5-羥色胺綜合征體重增加長期使用抗精神病藥物所致氮氮平最明顯，其次是奧氮平、利培酮和喹硫平，齊拉西酮最弱其它因素：生活水平提高關注體重增加帶來的其它不良反應處置節食，多運動監測：測體重、腹圍換藥：三思而后行代謝綜合征包括糖代謝異常—血糖升高脂代謝異常—血脂升高血壓升高腹型肥胖長期使用抗精神病藥物所致氮氮平最明顯，其次是奧氮平、利培酮和喹硫平，齊拉西酮最弱誘因：不良生活習慣，易患人群處理：同體重增加急性肌張力障礙為抗精神病藥物所致器質性精神障礙、雙相障礙者相對易出現表現個別肌群的持續性痙攣如斜頸或頸后傾、動眼危象、角弓反張、牙關緊閉等，同時伴有焦慮、煩躁及心率增快、出汗等自主神經癥狀，持續幾分鐘到幾小時。處理肌注東莨菪堿0.3mg預防口服抗膽堿藥，減少抗精神病藥量，換用另外一種錐體外系不良反應小的藥物靜坐不能多發生于抗精神病藥物的第2～3周表現為雙腿的一種強烈的不自主感，如剛躺著又想坐著、坐著又想走，往往伴有明顯的焦慮或緊張情緒，容易產生自殺念頭。心慌的鑒別：靜坐不能——不寧腿焦慮、緊張、恐懼精神癥狀加重藥源性心動過速處理安坦、阿普唑侖、心得安、減量，換藥藥源性帕金森綜合征多在2周后出現，慢性肌張力障礙女性、老年患者多見表現肌肉僵直、肢體肌張力呈齒輪樣增高、動作減少或緩慢、小步態、靜止性震顫、面具臉、流涎、構音困難、吞咽困難、嘴唇快速震顫（兔唇綜合征），常伴有抑郁、焦慮情緒。處理：上述三種均屬于錐體外系不良反應，處理同上。排尿困難抗膽堿能作用強的藥物，如三環類抗抑郁藥容易發生與抗膽堿能作用抑制膀胱括約肌舒張，而使其收縮作用相對增強所致男性多于女性有前列腺疾病的男性更容易發生處理：肌肉注射毒扁豆堿1～2mg或新斯的明0.5～1mg可暫時緩解癥狀反復發生應該減少藥量或改用抗膽堿能作用小的新型抗抑郁劑如舍曲林、氟西汀等心血管不良反應表現心動過速、心動過緩心電圖改變：ST-T波改變，T波平坦或倒置，Q-T間期延長，傳導阻滯發生率齊拉西酮、氯氮平易發生，喹硫平相對較低預防監測告知換藥麻痹性腸梗阻抗精神病藥物、三環類抗抑郁藥可因為其較強的抗膽堿能作用抑制腸壁平滑肌的收縮而發生表現為腹脹、停止排氣、排便、腸鳴音消失腹痛不明顯，應排除其他原因所致的機械性腸梗阻腹部X片有助于診斷處理停用相關的精神藥物，包括安坦等抗膽堿能藥物禁食及胃腸減壓對癥處理，如糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡擬膽堿藥物如新斯的明的使用應慎重直立性低血壓因為阻斷了外周腎上腺素受體而發生氯丙嗪、喹硫平和氯氮平等較容易引起基礎血壓偏低或年老體弱者容易發生多在治療初期，體位突然轉換時發生表現：頭暈、眼花、心慌，臉色蒼白、脈速，甚至暈厥處理：立刻平臥，取頭低足高位使用升血壓藥預防可讓患者改變體位時動作緩慢，必要時更換新型精神藥物皮疹以氯丙嗪多見，也見于卡馬西平疑似過敏反應：光敏性皮疹，剝脫性皮炎于治療的第1～4周出現表現：紅腫、斑丘疹、多形性紅斑或蕁麻疹處理：即停藥物或換藥：一藥過敏，多藥受累抗過敏藥物：撲爾敏、皮質激素避免暴曬惡性綜合征罕見，可致命。在大劑量、多藥合用易致表現意識障礙高熱：持續高熱強直：肌肉僵硬、吞咽困難植物神經功能紊亂：心動過速、出汗、排尿困難和血壓升高實驗室檢查白細胞增高、肌酸磷酸激酶升高處理立即停用精神藥物支持與對癥治療使用多巴胺激動劑如溴隱亭，使用電抽搐治療？粒細胞缺乏癥缺乏：是指外周WBC<2×109/L，且中性≤50%減少：WBC<3.5×109/L氯氮平發生率：1%處理：立即停藥給予升白細胞藥物如惠爾血必要時予以皮質激素或輸入白細胞（立即輸血）預防和控制感染藥源性癲癇在劑量過大，加藥太快，驟然減藥，或多藥合用易發臨床表現：大發作，最多見局限性發作，見于鋰鹽中毒或丁酰苯類快速加藥時癲癇持續狀態，見于三環類抗抑郁藥或鋰鹽治療時處理：減少藥物劑量換用其它藥物加用抗癲癇藥物5-羥色胺綜合征作用于5-羥色胺受體的藥物引起抗抑郁藥劑量過大聯合使用抗抑郁藥致死性緊張癥與惡性綜合癥類同表現高熱、坐立不安、肌肉強直或抽動等，嚴重者可出現昏迷。處理停用所有精神藥物支持治療對癥治療：5-羥色胺拮抗劑如普奈洛爾、賽庚定猝死定義：死前24小時（或4～6小時）無死亡先兆發生率：0.5%機制：不明可能與藥物抑制細胞膜泵，使細胞內外K+失衡致心肌應激性升高，異位自律性增加致心律紊亂、心臟驟停—心源性腦缺血綜合證臨床表現：昏厥、抽搐、紫紺、心跳呼吸驟停處理：緊急復蘇搶救預防：有心臟疾病史者慎用心電圖監測精神藥物過量與中毒精神藥物所致過量：超出常規治療劑量，出現有不良反應中毒：出現有嚴重的藥物不良反應急性中毒：一次大量使用慢性蓄積：中量長期使用藥物種類不同，臨床表現各異臨床表現苯二氮卓類中毒常見輕度：嗜睡、乏力、倦怠、肌張力降低、眼球震顫、構音困難和共劑失調等嚴重：意識障礙、呼吸抑制抗精神病藥物中毒意識障礙、低血壓、低體溫、心動過速、呼吸急促、瞳孔縮小，可有癲癇發作氟哌啶醇等，可有急性錐體外系反應如動眼危象、角弓反張和扭轉痙攣等新型抗精神病物，大劑量頓服亦較少出現中毒反應臨床表現三環類抗抑郁藥物中毒