此ppt下載后可自行編輯多器官功能障礙綜合征主要內容概念演變與發(fā)展全身炎癥反應綜合癥(SIRS)膿毒癥（sepsis）多器官功能障礙綜合征（MODS）概念演變與發(fā)展在二次世界大戰(zhàn)早期，損傷后的主要問題是失血性休克（創(chuàng)傷性休克），由于有效輸血、輸液加上外科手術使問題得以解決。在二次世界大戰(zhàn)晚期，腎衰或創(chuàng)傷后腎功能不全成為嚴重創(chuàng)傷的主要問題并延續(xù)到朝鮮戰(zhàn)爭，隨著進一步快速液體復蘇，腎衰竭更多的得以預防。概念演變與發(fā)展接下來的問題是創(chuàng)傷后肺功能不全（休克肺），在越南戰(zhàn)爭最突出1967年，Ashbaugh等描述了急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。早期積極使用正壓通氣減少呼吸衰竭發(fā)生率至此，作為死亡原因的單器官衰竭減少，提出了多器官功能障礙問題Skillman等描述了呼吸衰竭、低血壓、sepsis和黃疸作為胃應激性潰瘍導致死亡的并發(fā)癥概念演變與發(fā)展1973年Tilney等報道18例腹主動脈瘤破裂病人修復術成功后序貫發(fā)生多器官衰竭，首先提出序貫性系統(tǒng)衰竭（sequentialsystemfailure，SSF）1975年Bauce提出了多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF）概念

1991年ACCP/SCCM正式提出MODS的概念多器官功能障礙綜合征不同的命名

多器官功能障礙綜合征不同的命名

概念演變與發(fā)展MODS：是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變基礎上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙，其惡化的結局是多器官功能衰竭（MOF）。MODS：Presenceofalteredorganfunctioninanacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutintervention。MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)。衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官。從初次打擊到器官功能障礙有一定時間間隔，常超過24小時，多者為數(shù)日。器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點，最先受累的的器官常見于肺和消化器官。MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點病理變化缺乏特異性（以細胞組織水腫、炎癥細胞浸潤、微血栓形成等常見），器官病理損傷和功能障礙程度不相一致。病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或對癥治療效果差，死亡率高。單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的。MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因。MODS需排除的情況：器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累概念演變與發(fā)展MODS是全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）常見并發(fā)癥，也可是SIRS發(fā)展的終末階段；Sepsis是MODS最常見的原因。MODS反映出疾病動態(tài)變化特征，可提高醫(yī)生預防和治療危重病的積極性。主要內容概念演變與發(fā)展全身炎癥反應綜合癥(SIRS)膿毒癥（sepsis）多器官功能障礙綜合征（MODS）全身炎癥反應綜合征是指機體對致病因子防御性的應激反應過度，最終轉變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。主要病理生理機制是炎性細胞激活和炎性介質釋放失控。感染、SIRS與膿毒癥關系

病理生理機制SIRS發(fā)病機制

免疫功能失調炎癥細胞激活炎癥介質釋放生理效應炎癥細胞過度激活后釋放大量致炎因子可損傷機體組織細胞，產生SIRS。抗致炎因子釋放過多，抑制單核/巨噬細胞活動。致炎因子產生不足，使機體免疫狀態(tài)受抑制，抵抗力下降，不能殺滅入侵機體的致病菌，即可發(fā)生代償性抗炎反應綜合癥（CARS)。SIRS和CARS相互作用增強，會對機體產生更嚴重損傷，稱為混合性拮抗反應綜合征（MARS）炎癥介質釋放

（致炎因子：TNF-a、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、LTB4和PAF等）（抗炎因子：可溶性TNF-a受體、IL-4、IL-10、IL-13、轉化生長因子β,TGFβ等）SIRS的發(fā)展階段

嚴重全身反應期全身炎癥反應始動期局部反應期過度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS促炎介質過度產生原始病因感染非感染抗炎介質過度產生

全身反應全身炎癥反應綜合征（SIRS）代償性炎癥反應綜合征（CARS）混合性抗炎反應綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細胞調亡

SIRS過度

免疫功能障礙

CARS過度

MODS

SIRS過度

休克

SIRS過度局部促炎介質局部抗炎介質SIRS臨床發(fā)病過程

全身炎癥反應綜合征的診斷在原發(fā)病基礎上引發(fā)全身炎癥反應，符合以下2項或2項以上可診斷SIRS：

1.

Temperature＞38℃or＜36℃2.

Heartrate＞90beats/min3.

Respiratoryrate＞20breaths/minorPaCO2

＜32mmHg4.WBCcount＞12,000/mm3,or＜4000/mm3,or＞10%immature(band)forms主要內容概念演變與發(fā)展全身炎癥反應綜合癥(SIRS)膿毒癥（sepsis）多器官功能障礙綜合征（MODS）SevereSepsis/SepticShockSepsis(SIRS)

誘導的低血壓：收縮壓<90mmHg或在缺乏其他原因導致低血壓的情況下，原血壓下降≥40mmHg。伴有器官功能障礙，低灌注，或低血壓的Sepsis（SIRS），低灌注和灌注異常，包括但不限于乳酸性酸中毒、少尿或急性意識改變。病人已接受強心藥物或血管加壓藥物治療，可以不再有低血壓，但表現(xiàn)為低灌注或器官功能障礙時，仍應考慮為Septicshock。膿毒癥特點全身炎癥反應嚴重感染最終導致MODS病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關血培養(yǎng)有或無陽性結果可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中膿毒癥診斷標準一般指征炎癥反應指標

血流動力學指標

組織灌注指標

器官功能障礙指標膿毒癥①發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞30

次/分④意識狀態(tài)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥①白細胞增多②C反應蛋白＞正常值2個標準差③降鈣素原＞正常值2個標準差①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70%③心排出指數(shù)＞3.5L/（min·m2）①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板減少⑤腹脹⑥高膽紅素血癥①高乳酸血癥（乳酸＞3mmol/L）②毛細血管再充盈時間延長＞2秒或皮膚出現(xiàn)花斑

Sepsis3.0定義專家組認為Sepsis應該是“因為機體對感染的反應失調損傷了自身組織，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況”這次定義強調為機體自身對于炎癥的反應造成的損傷，而非感染病原體的毒素造成的損傷越來越多的研究顯示，Sepsis患者的預后和器官衰竭程度有直接關系，而許多新發(fā)的、現(xiàn)有病情不能解釋的器官衰竭通常都可能存在隱匿的感染sepsis：感染+器官功能障礙（衰竭），即過去所說的SevereSepsis收縮壓（SBP）≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/min、意識改變，這3個數(shù)據(jù)被稱為qSOFA（QuickSOFA）—成人SepticShock的診斷標準：在Sepsis和充分液體復蘇的基礎上，使用血管加壓藥才能使MAP維持在65mmHg或以上，并且血乳酸水平＞2mmol/L病理生理機制炎癥失衡及免疫功能紊亂神經(jīng)-內分泌-免疫網(wǎng)絡低血壓與氧彌散和氧利用障礙心肌抑制內皮細胞受損及血管通透性增加凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機制高代謝和營養(yǎng)不良腸道細菌/內毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素受體與信號轉導基因多態(tài)性Sepsis病人動脈血管擴張與腎血管收縮NEnglJMed2004;351:159-69

Sepsis病人全身性動脈血管擴張效應與急性腎功衰Sepsis時NO對腎臟有益與有害影響減輕或預防sepsis相關性腎衰竭的方法Sepsis時心肌功能障礙的發(fā)生機制SeveralofthemechanisticpathwaysinvolvedinthedevelopmentofsepsisinducedmyocardialdepressionareillustratedCurrentOpinioninCriticalCare2009內皮細胞和微循環(huán)變化凝血機制變化主要內容概念演變與發(fā)展全身炎癥反應綜合癥(SIRS)膿毒癥（sepsis）多器官功能障礙綜合征（MODS）病因致病因素不同分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：①原發(fā)性MODS為器官功能由損傷本身造成，早期即出現(xiàn)，如創(chuàng)傷引起肺挫傷長骨骨折造成脂肪栓塞綜合征；②繼發(fā)性MODS常為原始損傷引起SIRS，繼而發(fā)生MODS。病因--直接致病因素

1.感染因素嚴重感染占80-85%，常見感染為膿毒癥、肺部感染、化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎或泌尿道感染等。2.非感染因素嚴重創(chuàng)傷、休克、大手術、大面積深部燒傷、消化道大出血、出血壞死性胰腺炎和呼吸、心搏驟停復蘇成功后等病人。

病因--診療失誤

在危重病的處理使用高濃度氧持續(xù)吸入使肺泡表面活性物質破壞，肺血管內皮細胞損傷；在應用血液透析和床旁超濾吸附中造成不均衡綜合征，引起血小板減少和出血；在抗休克過程中使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，繼而造成組織灌注不良，缺血缺氧；手術后輸血、輸液過多引起心肺負荷過大，微循環(huán)中細小凝集塊出現(xiàn)，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等均可引起MODS。復蘇不充分或延遲復蘇持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染基礎器官功能失常年齡≥55歲嗜酒大量反復輸血創(chuàng)傷嚴重度評分≥25嚴重營養(yǎng)不良誘發(fā)MODS的高危因素誘發(fā)MODS的高危因素腸道缺血性損傷外科手術意外事故糖尿病糖皮質激素長時間大量使用惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血鈉、高滲血癥血乳酸濃度＞2.5mmol/L和堿缺失＞8mmol/L發(fā)病機制機體炎癥反應和抗炎反應失衡器官組織缺血-再灌注損傷腸源性細菌和內毒素易位細胞凋亡蛋白質-熱量營養(yǎng)缺乏MajorClinicalRiskFactorsfortheDevelopmentofMODS/MOFSepsisToxicOxygenFreeRadicalsEndogenousOpiods-EndorphinsVasoactivePolypeptidesandamines組織因子與MODS器官組織缺血-再灌注損傷主要機制是氧自由基生成增多、細胞內鈣超載和中性粒細胞活化。氧自由基生成缺血-再灌注損傷—線粒體功能障礙再灌注損傷線粒體氧化磷酸化功能障礙電子傳遞鏈損傷產生大量氧自由基與細胞多種成分發(fā)生反應細胞結構破壞和功能障礙細胞膜通透性增加細胞內鈣超載細胞骨架破壞ATP生成減少。缺血-再灌注損傷—中性粒細胞激活胃腸道損傷胃腸道是細菌和內毒素儲存器，是全身性菌血癥和毒血癥發(fā)源地。腸蠕動功能障礙、腸粘膜損傷和免疫屏障功能障礙是腸道細菌和/或內毒素易位的主要因素。基因誘導假說和細胞凋亡缺血-再灌注和SIRS能促進應激基因的表達，可通過熱休克反應、氧化應激反應、紫外線反應等可促進創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應激反應，細胞功能受損導致MODS發(fā)生。細胞調亡（Apoptosis）是由細胞內所固有程序所執(zhí)行的細胞“自殺”過程，表現(xiàn)細胞腫脹、破裂、內容物溢出并造成相鄰組織炎癥反應。初發(fā)器官損傷固有巨噬細胞/中性粒細胞活化局部/全身輕微炎癥/應激反應原發(fā)MODS初期全身炎癥損傷后刺激內皮損傷神經(jīng)內分泌應答補體、激肽釋放酶/激肽、凝血、纖溶瀑布激活巨噬細胞活化中性粒細胞粘附、活化PAF、O2基、朊酶、類花生酸類花生酸、O2基、朊酶、細胞因子系統(tǒng)炎癥/應激反應失控剩余白細胞動員O2、原料需求↑代謝衰竭原料供應耗竭高水平代謝高動力循環(huán)全身性內毒素血癥腸道屏障功能衰竭消化道微循環(huán)障礙線粒體功能障礙繼發(fā)MODS組織缺氧O2供/需失衡供給依賴性O2消耗酸中毒、細胞功能損傷微血管凝血微循環(huán)障礙血流分布不均組織灌注受損心肌功能障礙心肌抑制血管舒張毛細血管通透性↑選擇性血管收縮內皮損傷間質水腫MDFMODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質血癥氮質血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙診斷標準

器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分

器官支持：循環(huán)支持呼吸支持肝臟支持腎臟支持胃腸道保護糾正凝血功能障礙腦功能保護救治救治代謝支持：病因治療：清除感染灶抗生素預防性治療：

治療：拯救sepsis運動Bundles3小時內完成：測量乳酸水平抗生素治療前抽取血培養(yǎng)給予廣譜抗生素低血壓或血乳酸≥4mmol/L者，給予30ml/kg晶體液SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:20126小時內完成：對初始液體復蘇無反應低血壓患者應用血管加壓劑，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg在盡管容量復蘇仍持續(xù)低血壓（膿毒癥休克）或初始血乳酸≥4mmol/L患者：——測量中心靜脈壓（CVP）——測量中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）如果初始血乳酸升高在測量血乳酸*量化復蘇目標包括：CVP8mmHg,SCVO270%,血乳酸正常

拯救sepsis運動Bundles膿毒癥休克治療：

Nospecifictherapies膿毒癥休克的治療依賴：有效復蘇—液體和血管加壓藥（關鍵環(huán)節(jié)）恰當、足量的抗生素治療器官支