基本醫療保險門診特定病種服務資格申請書經辦機構名稱：址：),現按照政策規定及相關要求，提交《基本醫療保險門診特定病種服務資格申請表》(見附件1)及相關資料，申請開展相應門診特定病種服務資格，并承擔一切相應的法律責任。附件：1.基本醫療保險門診特定病種服務資格申請表2.醫療機構執業許可證正、副復印件(軍隊所屬醫療機構應提供主管部門的相關文件)3.(地級以上市醫療保障行政部門規定的材料)(申請單位蓋章)附件1基本醫療保險門診特定病種服務資格申請表申請單位(蓋章):申請資格(待遇認定)治療1高血壓病口口2糖尿病口口3冠心病口口4口口5口口6帕金森病口口7口口8支氣管哮喘口口9慢性阻塞性肺疾病口口口口肝硬化(失代償期)口口慢性乙型肝炎口□丙型肝炎(HCVRNA陽性)口口艾滋病口口活動性肺結核口口耐多藥肺結核口口類風濕關節炎口口強直性脊柱炎口口多發性硬化口口口口系統性紅斑狼瘡口口口□口口血友病口口地中海貧血(海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血)口口C型尼曼匹克病口口口口銀屑病口口克羅恩病口口潰瘍性結腸炎口口口口糖尿病黃斑水腫口口脈絡膜新生血管口口視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫口口口口口口持久的妄想性障礙(偏執性精神病)口口口口口口口口心臟移植術后抗排異治療口口口口口口腎臟移植術后抗排異治療口口口□慢性腎功能不全(非透析治療)口口慢性腎功能不全(血透治療)口□慢性腎功能不全(腹透治療)口口惡性腫瘤(非放化療)口□惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內分泌治療、免疫治療)口□惡性腫瘤(放療)口□口口基本醫療保險門診特定病種服務資格申請受理號基本醫療保險門診特定病種服務資格申請(經辦機構確定的查詢方式)(經辦機構確定的聯系方式)申請機構(蓋章):申請人簽名：聯系方式：經辦機構(蓋章)附件3一次性補正材料告知書(定點醫療機構名稱): 年月日，本單位收到你單位提交的基本醫療保險門診特定病種服務資格申請材料。經審核，發現提交的材料不齊全/不符合規定。需要補正材料的內容：……需要補齊的有關材料：……請你單位將上述材料補正后于年月日前提交至本單位。如無正當理由逾期提交的，視為放棄申請。特此通知。聯系人及聯系方式：經辦機構(蓋章)附件4不合格告知書(簽收聯)告知書編號定點醫療機構名稱定點醫療機構代碼辦理事項申請基本醫療保險門診特定病種服務資格審核結果不符合市基本醫療保險門診特定病種服務資件全(血透治療)審核不合格的原因寫)的有關規定，不予通過。審核不合格的原因寫)的有關規定，不予通過。例：3.……審核不合格的原因寫)的有關規定，不予通過。(經辦機構聯系方式)備注經辦單位(蓋章):基本醫療保險門診特定病種服務資格申請告知書編號定點醫療機構名稱定點醫療機構代碼辦理事項申請基本醫療保險門診特定病種服務資格審核結果不符合市基本醫療保險門診特定病種服務資件不全(血透治療)審核不合格的原因寫)的有關規定，不予通過。(放療)審核不合格的原因寫)的有關規定，不予通過。例：3.……審核不合格的原因寫)的有關規定，不予通過。(經辦機構聯系方式)備注附件5醫療機構名稱：姓名性別身份證件號碼人員類別□職工醫?！醭青l居民醫保申請科室門特病種名稱醫保病種代碼患者病史(或手術史):診療方案及項目構成申請醫師簽名年月日科室復核醫院醫保管理部門審核同意(蓋章)年月日待遇有效期門特定點本人同意選定該醫院作為本人該門特病種定點醫院：是□否口參保人簽名備注說明：1.病情摘要應當填寫主訴、現病史、體格檢查、輔助檢查等確診情況；2.項目構成必須符合醫保政策有關規定。3.首次申請待遇享受有效期自定點醫療機構按照規定將認定信息上傳醫保信息系統備案之日起，按照自然日計算，到期自動終止。4.參保人員，應在相應門特病種待遇認定有效期滿前30日內，申請辦理續期。定點醫療機構應規定辦理后，續期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計算，到期自動終止。5.每申請認定一個門特病種，需填寫一份《門診特定病種待遇認定申請表》6.辦理待遇續期需填寫此表。附件6姓名性別身份證件號碼人員類別□職工醫保申請科室門特病種名稱醫保病種代碼患者病史(或手術史):醫師簽名診療方案及項目構成待遇有效期限認定備案機構經辦機構(蓋章)年月日備注說明：1.首次申請待遇享受有效期自定點醫療機構按照規定認定信息上傳醫保信息系統備案之日起，按照自然日計算，到期自動終止。2.參保人員，應在相應門特病種待遇認定有效期滿前30日內，申請辦理續期。定點醫療機構應規定辦理后，續期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計算，到期自動終止。附件7門診特定病種就醫醫療機構定點表申請人姓名身份證號碼聯系電話代辦人姓名身份證號碼門診特定病種名稱本人同意選擇該醫療機構為本人該門診特定病種定點就醫醫療機構