1流行性感冒南京市第二醫院感染病科胡志亮主治醫師概述流行性感冒（influenza）簡稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，也是一種潛伏期短、傳染性強、傳播速度快的疾病主要通過空氣中的飛沫、人與人之間的接觸或與被污染物品的接觸傳播好發于冬、春季節，病毒變異可導致全世界大流行臨床表現為：高熱、乏力、頭痛、全身酸痛等全身中毒癥狀重而呼吸道癥狀較輕2概述人禽流感（humanavianinfluenza）是由甲型流感病毒（InfluenzaAvirus）某些感染禽類亞型中的一些毒株感染人類而引起的急性呼吸道傳染病由H5N1禽流感病毒引起的人禽流感稱人高致病性禽流感，發病率和死亡率都很高，危害巨大甲型HIN1流感是2009年爆發流行的新的甲型HIN1流感病毒所致的人類呼吸道傳染病，與既往的導致季節性流感的H1N1流感病毒基因序列不一樣。3病原學

流感病毒屬于正粘病毒科，呈球形或絲狀，直徑80~120nm，有包膜，單股、負鏈、分節段的RNA病毒根據核蛋白和基質蛋白的抗原性不同將流感病毒分為甲（A）、乙(B)、丙（C）三型，甲、乙型流感病毒基因含8節段，丙型流感病毒含7節段。甲型宿主廣范，乙型主要感染人類，丙型除感染人類外還可感染豬4病原學5核衣殼核蛋白（NP）多聚酶（PB1，PB2，PA）RNA外膜脂質雙分子層

磷脂、血凝素、神經氨酸酶基質蛋白M1蛋白為外膜內層，M2蛋白為外膜上的氫離子通道病原學血凝素（

Hemagglutinin，HA）因能引起紅細胞凝集而得名，其分解產物通過與宿主細胞膜上的唾液酸受體作用，協助病毒包膜與宿主細胞膜相互融合，進入宿主細胞內，是致病的主要因素。血凝素具有免疫原性，抗血凝素抗體可以中和流感病毒。神經氨酸酶（

neuraminidase，NA）具有水解唾液酸的作用，當成熟的流感病毒經出芽的方式脫離宿主細胞之后，病毒表面的血凝素會經由唾液酸與宿主細胞膜保持聯系。神經氨酸酶將唾液酸水解，切斷病毒與宿主細胞的最后聯系,使病毒能順利從宿主細胞中釋放。

流感治療藥物的作用靶點之一。6病原學H

有16個

亞型，N

有9個亞型目前僅發現H1,H2,H3,H5,H7和H9可感染人類引起人類疾病流行的病毒株，只發現三種H抗原（H1、H2、H3）與二種

N抗原（N1、N2）可跨物種感染7病原學理化性質不耐熱、酸和乙醚100℃1分鐘或56℃30分鐘可滅活病毒對紫外線照射、乙醚、甲醛等常用消毒劑都很敏感耐低溫、耐干燥8病原學-病毒變異抗原性漂移（antigenicdrift）變異幅度小或連續變異，屬于量變，即亞型內變異。一般認為這種變異是由病毒基因點突變和人群免疫力選擇所造成的，所引起的流行是小規模的抗原性轉換（antigenicshift）變異幅度大，屬于質變，即病毒株表面抗原結構一種或兩種發生變異，與前次流行株抗原相異，形成新亞型（如H1N1→H2N2、H2N2→H3N2），由于人群缺少對變異病毒株的免疫力，從而引起流感大流行。如果兩種不同病毒同時感染同一細胞，則可發生基因重組形成新亞型。9豬可以同時感染人流感和禽流感病毒株。不同病毒株發生重組導致新的流感病毒株，可引起流感世界性大流行10流行病學傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源成人和年齡較大的兒童患季節性流感（無并發癥）期間，呼吸道分泌物中的病毒一般持續3~6天住院的成人患者在發病后1周或更長時間內均均有傳染性嬰幼兒流感以及人禽流感病例中，長期排毒常見（1~3周）包括艾滋病在內的免疫缺陷患者也會出現排毒時間延長11流行病學傳播途徑主要通過空氣飛沫傳播口腔、鼻腔、眼睛等處的粘膜直接或間接接觸傳播通過接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品亦可能引起感染12流行病學易感人群人群普遍易感感染后對同一抗原型可獲得不同程度的免疫力。各型之間，各亞型之間無交叉免疫力，可反復發病。13流行病學重癥病例的高危人群妊娠期婦女伴有基礎疾?。郝院粑到y疾病，心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統和神經肌肉疾病，服用免疫抑制劑患者等肥胖者：體重指數大于30kg/m2年齡＜5歲的兒童，或≥65歲老年人14流行病學流行特征突然暴發、迅速擴散、從而造成不同程度流行季節性：我國北方地區流行高峰在冬季，而南方地區的流行高峰在夏季和冬季分為散發、暴發、流行和大流行15流行病學散發：病例呈散在分布、發病時間和地點無明顯聯系暴發：一個集體或一個地區在短時間內突然之間發生許多病例流行：較大地區的流感發病率明顯超過一半的流行水平大流行：有時也稱為世界性大流行，傳播迅速，流行廣泛波及全世界，發病率高并有一定的患者死亡

16甲型流感常易流行，可引起世界性流感大流行。乙型流感常為局部暴發，不引起世界性流感大流行。丙型流感常以散發形式存在，主要侵犯幼嬰兒，一般不引起流行20世紀以來流感五次世界性大流行17時間（名稱）起源地病毒株1918年（西班牙流感）美國甲型HINI型1957年（亞洲流感）中國貴州甲型H2N2型1968年（香港流感）中國香港甲型H3N2型1977年（俄羅斯流感）中國東北丹東地區甲型H1N1型2009年甲型H1N1型流感墨西哥和美國甲型H1N1型18世界衛生組織流感警告級別一級：流感病毒在動物間傳播，但未出現人感染的病例二級：流感病毒在動物間傳播，這類病毒曾造成人類感染，因此被視為流感流行的潛在威脅三級：流感病毒在動物間或人與動物間傳播，這類病毒已造成零星或者局部范圍的人感染病例，但未出現人際間傳播的情況四級：流感病毒在人際間傳播并引發持續性疫情。在這一級別下，流感蔓延風險較上一級別“顯著增加”。五級：同一類型流感病毒在同一WHO地區至少兩個國家人際間傳播，并造成持續性疫情。盡管大多數國家在這一級別下仍不會受到顯著影響，但五級警告意味著大規模流感疫情正在逼近，應對疫情采取措施的時間已經不多。六級：同一類型流感病毒的蔓延到另外一個WHO地區的另外一個國家（2009年甲型H1N1型流感）19發病機制和病理甲、乙型流感病毒通過包膜上的血凝素結合呼吸道上皮細胞的唾液酸受體，啟動感染嗜人類流感病毒的α2,6受體存在于上、下呼吸道，主要存在于支氣管上皮細胞和肺泡Ⅰ型細胞嗜禽流感病毒的α2,3受體存在于遠端支氣管、肺泡Ⅱ型上皮細胞和巨噬細胞丙型流感病毒的受體為9-0-乙?；?乙酰神經氨酸臨床表現可能為病毒直接損傷以及免疫介導損害相關20發病機制和病理病理變化主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞成簇狀脫落，上皮細胞化生，固有層粘膜細胞充血、水腫伴有單個核細胞侵潤等致命性流感病毒肺炎的病理改變以出血、嚴重氣管支氣管炎和肺炎為主，其特點是支氣管和細支氣管細胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細胞浸潤、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細胞充血、間質性水腫、單個核細胞浸潤的病理改變。2122NEnglJMed2010;362:1708-19.臨床表現潛伏期為1~7天，多數為2~4天單純性流感

最常見，突然起病，高熱，體溫可達39~40℃，可伴有畏寒及寒戰，多伴頭痛、全身肌肉和關節酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉疼痛及干咳，可有鼻塞、流涕和胸骨后疼痛等。若未出現并發癥，多呈自限性過程，多于發病3~4天后體溫逐漸恢復，全身癥狀好轉，但咳嗽及體力的恢復常需要1~2周23臨床表現中毒性流感

少見，表現為高熱、休克，彌漫性血管內凝血等，病死率高胃腸型流感除發熱外，與嘔吐、腹瀉為顯著特征，兒童較成人常見。2~3天即可恢復24特殊人群流感的臨床表現兒童在流感流行季節，超過40%的學齡前兒童及30%的學齡兒童罹患流感多為輕型流感，主要癥狀為發熱、咳嗽、流涕、鼻塞、咽痛及頭痛，少部分出現肌痛、嘔吐及腹瀉幼嬰兒的流感表現多不表現，可出現高熱驚厥新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥表現，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見25特殊人群流感的臨床表現老年人指65歲以上的流感患者。因常存有心血管系統和呼吸系統等慢性疾病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進展快，肺炎的發生率高于青壯年人。26特殊人群流感的臨床表現妊娠婦女中、晚期妊娠婦女感染流感病毒除了發熱、咳嗽等癥狀外，易發生肺炎，可迅速出現呼吸衰竭、低氧血癥甚至ARDS，可導致流產、早產、胎兒窘迫和胎死宮內。病情嚴重者可導致死亡。27特殊人群流感的臨床表現免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者以及長期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發生重癥流感的幾率明顯增加。由于易出現流感病毒性肺炎，發病后可迅速出現發熱、咳嗽、呼吸困難及發紺，病死率高。28重癥流感的臨床表現流感病毒性肺炎季節性甲型流感（H1N1，H2N2，H3N2等）所致的病毒性肺炎主要見于嬰幼兒，老年人，妊娠婦女以及免疫缺陷者。嚴重者可出現ARDS。29重癥流感的臨床表現肺外表現心臟損傷：不常見，主要有心肌炎和心包炎，可見肌酸激酶水平增高，心電圖異常，肌鈣蛋白異常少見，多可恢復，重癥患者可出現心力衰竭神經系統損傷：腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經功能紊亂以及吉蘭-巴雷綜合癥肌炎和橫紋肌溶解綜合征：罕見，主要表現為肌無力和腎功能衰竭，肌酸激酶水平增高30并發癥細菌性肺炎：發生率為5-15%。以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。其他病原菌感染所致肺炎：包括衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、真菌（曲霉菌）等，對流感患者的肺炎經常規抗感染治療無效時，應考慮到真菌感染的可能Reye綜合征（瑞氏綜合征）偶見于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮痛藥物者。主要表現為退熱后出現惡心、嘔吐、繼之嗜睡、昏迷、驚厥等神經系統癥狀，肝大，無黃疸，腦脊液檢查正常。病理改變為腦水腫和肝脂肪變性31實驗室檢查外周血常規：白細胞總數一般不高或降低，淋巴細胞增高。重癥病例也可以升高。若合并細菌感染，白細胞總數及中性粒細胞上升血液生化檢查：部分病例出現低鉀血癥,少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高32實驗室檢查病原學檢查病毒分離培養：從呼吸道標本中分離出流感病毒，為實驗室檢測的“金標準”病毒抗原和核酸檢測：用于早期診斷血清學診斷：檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。33實驗室檢查影像學檢查部分患者可表現為支氣管紋理增多的支氣管感染征象，重癥患者可出現肺部浸潤性病變或胸腔積液，甚至融合成片34診斷臨床診斷出現發熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關的流行病學史確診標準流感病毒核酸檢測陽性流感病毒快速抗原檢測陽性，需結合流行病學史作綜合判斷。流感病毒分離培養陽性。急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高35重癥流感的判斷標準神志改變呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童>30次/min；1歲-5歲>40次/min；2月齡-12月齡>50次/min；新生兒-2月齡>60次/min。嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現。少尿、動脈血壓<90/60mmHg動脈血氧分壓<60mmHg或氧合指數（PaO2/FiO2）<300胸片顯示雙側或多肺葉浸潤影，或入院48小時內肺部浸潤影擴大≥50%。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等酶水平迅速增高。原有基礎疾病明顯加重，出現臟器功能不全或衰竭。36因素流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病毒病原學檢測陽性陰性傳染性強弱發病季節性有明顯季節性季節性不明顯發熱程度多高熱、可伴寒戰不發熱或輕中度發熱，無寒戰發熱持續時間3~5天1~2天全身癥狀重，頭痛、四肢酸痛、乏力輕或無病程5~10天5~7天并發癥可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見37流感與普通感冒鑒別治療

基本原則根據病情嚴重程度評估確定治療場所住院標準①妊娠中晚期婦女；②基礎疾病明顯加重，如COPD、糖尿病、慢性心功能不全，慢性腎功能不全及肝硬化等；③重癥流感；④伴有器官功能障礙非住院患者居家隔離，保持房間通風，充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養38在發病48小時內盡早使用抗病毒藥物避免盲目和不恰當使用抗生素

2009年甲型H1N1型流感中原發性病毒性肺炎比繼發性細菌性肺炎更常見繼發細菌性肺炎時最常見的病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌，類似社區獲得性肺炎重癥流感住院期間（包括應用機械通氣期間）發生肺炎，應按醫院獲得性肺炎選擇抗生素合理使用對癥治療藥物兒童忌用含有阿司匹林以及其他水楊酸制劑的藥物，以免出現Reye綜合征39治療

基本原則40流感繼發性肺炎的特征常發生于中、后期（≥5天）臨床表現為持續發熱、咳黃色濃痰影像學呈葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤或實變影（而不是彌漫性間質性病變）應用指針推薦應用：凡實驗室確認或高度懷疑流感且有發生并發癥高危因素的患者，均應在發病48小時內應用，超過48小時應推薦應用考慮使用：①臨床懷疑流感存在并發癥高危因素、發病>48小時病情沒有改善和48小時后標本檢測陽性的成人和兒童流感門診患者。②臨床高度懷疑或實驗室確認流感、沒有并發癥危險因素、發病48小時的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評價41治療

抗病毒治療神經氨酸酶抑制劑作用機制是阻止病毒由被感染細胞釋放和入侵鄰近細胞，減少病毒在體內的復制,對甲、乙型流感均具活性。在我國上市的有兩個品種，即奧司他韋和扎那米韋。大量臨床研究顯示，神經氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時間，減少并發癥，節省醫療費用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發病48小時內早期使用。42治療

抗病毒治療43藥物年齡組治療劑量預防劑量奧司他韋成人75mg,每日2次，療程5d75mg,每日1次，1-2周≤15kg（≥1歲）60mg/d，每日2次30mg,每日1次15-23kg90mg/d,每日2次45mg,每日1次24-40kg120mg/d,每日2次60mg,每日1次>40kg

150mg/d,每日2次75mg,每日1次6-11月50mg/d，每日2次25mg,每日1次3-5月40mg/d，每日2次20mg,每日1次<3月24mg/d，每日2次無推薦劑量扎那米韋成人10mg(5mg/粒)吸入，每日2次10mg(5mg/粒)吸入，每日1次兒童10mg(5mg/粒)吸入每日2次（>7歲）

10mg(5mg/粒)吸入每日1次（>5歲）治療

抗病毒治療M2離子通道阻滯劑阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復制,但僅對甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）兩個品種。神經系統不良反應有神經質、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見于金剛烷胺；胃腸道反應有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。此兩種藥物易發生耐藥。2009年的甲型H1N1型流感對金剛烷胺及金剛乙胺耐藥。4445藥物年齡組治療劑量預防劑量金剛乙胺成人200mg/d,1次或分2次同治療量1-9歲兒童5mg/kg.d,（6.6mg/kg.d）1次或分2次，不超過150mg/d5mg/kg.d,（6.6mg/kg.d），1次，不超過150mg/d≥10歲的兒童200mg/d,1次或分2次

同治療量金剛烷胺成人

200mg/d,1次或分2次

同治療量1-9歲兒童5-8mg/kg.d，1次或分2次（不超過150mg/d），用至癥狀消失后24-48小時5-8mg/kg.d，1次或分2次（不超過150mg/d）≥10歲的兒童200mg/d,1次或分2次

同治療量重癥流感的治療治療原則：積極治療原發病，防治并發癥，并進行有效的器官功能支持呼吸支持：重癥肺炎是流感最常見且嚴重的并發癥，可以導致死亡。常見的死因為呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭氧療：維持SpO2＞90%（最好＞93%）機械通氣：面罩吸氧（流量＞5L/min)，SpO2＜93%或PaO2＜65mmHg，氧合指數＜300mmHg，呼吸頻率＞30次/min或自覺呼吸窘迫，建議早期選擇無創通氣支持；若經過2~4h規范無創通氣后，患者病情仍在惡化，如吸氧濃度≥60%，而PaQ2仍然不能改善，氧合指數≤200mmHg或進行性下降，呼吸窘迫不能緩解，應及時改用有創通氣循環支持46預防加強個人衛生知識宣傳教育保持室內空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集場所?？人浴⒋驀娞鐣r應使用紙巾等，避免飛沫傳播。經常徹底洗手，避免臟手接觸口、眼、鼻。流行期間如出現流感樣癥狀及時就醫，并減少接觸他人，盡量居家休息。疫苗接種藥物預防47人禽流感人禽流感是由甲型流感病毒（InfluenzaAvirus）某些感染禽類亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病某些亞型（如H5，H7）感染人類后患者病情嚴重，病死率高，所引起的疾病稱之為人高致病性禽流感48H5N11997~H7N92013~49H5N1,H7N3，H7N7H1-16;N1-9H1N1,H1N2,H3N2,H4N6,H9N2H7N7,H3N8H3N2,H4N5,H7N7H5N1H3N8H5N1,H9N2,H4N6,H7N2H4,5,7,9,10;N1,2,4,7H3N2,H13N9保存宿主中間宿主(主要)中間宿主(次要)中間宿主(次要)H1N1,H2N2,H3N2H5N1,H9N2H5N1,H7N3，H7N7,H7N9,H9N2雞虎貓海獅狗馬人人鵝H5N1H5N3H9N2H5N1斑頭雁H5N1豬鵪鶉鯨野鴨流感病毒的自然分布及傳播途經H7N9，H9N2全球首例人禽流感致死性病例的發現經過1997年5月9日，香港一健康的3歲男童，突然喉痛、干咳、發熱，被診斷為咽喉炎并給予抗生素及阿斯匹林，但癥狀未改善。5月15日病童住院，發熱不退，白細胞減少（2×109/mm3）。5月16日轉院，出現呼吸困難、反應遲鈍，檢查發現血氧減少，但胸部X線無異常，腦部亦無感染證據。雖給予輔助呼吸及廣譜抗生素，仍出現呼吸衰竭、腎衰竭及