乳腺癌護理教學查房查房內容：乳腺癌患者自我保健與康復護理查房形式：三級查房查房地點：病房參加人員：護士長、張護師、責任護士小劉、王護士、白護士、姜護士、郭護士、韓護士、董護士、張護士、李護士、趙護士護士長：一幅收藏于法國盧浮宮的世界名畫，名叫《沐浴的芭特葉巴》，是由荷蘭著名畫家倫勃朗創作的。然而，遺憾的是這幅畫的模特，美麗的斯托法兒絲在這幅畫完成后不久就因病離開了人世，享年只有37歲。是什么疾病如此可怕奪去了她年輕的生命呢?答案就藏在這幅畫中。斯托法兒絲小姐的左側乳房與右側相對比顯得不對稱，似乎有些腫大，仔細觀察其表面凹凸不平，皮膚顏色好像也有所改變，而且其腋窩部有隆起的包塊兒。調查有關斯托法兒絲小姐的歷史資料還可以發現，她在死前很長一段時間內有納差、體重明顯下降等消耗性病癥。因此，有人推斷奪去斯托法兒絲小姐年輕生命的罪魁禍首，正是今天我們要討論學習的號稱頭號紅顏殺手的乳腺癌。今天，我們主要通過16床李某病例的查房一起來討論學習乳腺癌的自我預防與保健，幫助病人的同時教育自己做好自我預防與保健，提高自檢能力。下面我們請責任護士小劉匯報病史。責任護士小劉：患者，16床，姓名李某，女性，35歲，洗澡時發現左乳長一腫塊，在當地醫院診治，并在局麻下行左乳腫塊活檢術，術后病理為浸潤性導管癌。于20XX年6月3日來我院就診，給予行3次新輔助化療后（方案為環磷酰胺0。8g+法瑪新100mg+5FU0。75g）收住入院。該患者入院時就表現出情緒低落、沉默寡言。入院后查體：雙乳形態大致對稱；乳頭無溢液，皮膚無凹陷，左乳外上象限有一長2cm的瘢痕，左腋下觸及腫大淋巴結，未觸及鎖骨上腫大淋巴結。右乳檢查未見明顯異常。術前給予全身檢查：心電圖、B超、胸片、肝功能、腎功能、血常規等檢查無手術禁忌證。于20XX年8月7日在全麻下行左乳腺癌改良根治術。術后給予止血、抗感染，Y型管接引流瓶持續負壓吸引，傷口給予腹帶加壓包扎，患肢予以內收拾高、一級護理，半流飲食。病理切片結果：左側乳腺癌局部切除術后腫塊周圍組織未見癌組織殘留，但（腋窩淋巴結）可見癌轉移（7/10）。免疫組化驗結果：雌激素受體（一）、孕激素受體（一）、人表皮生長因子受體—2（+）；診斷為（左乳腺）浸潤性導管癌。現患者為術后第6天，引流管已拔除，傷口愈合佳，患肢功能恢復良好，準備出院。護士長：乳腺癌的高危因素有家族史，晚孕，月經初潮過早（12歲以前），絕經期延遲（52歲以后），肥胖，曾患功能性子宮出血或子宮頸癌、卵巢癌等，曾患一側乳癌，乳腺增生癥，乳房放射線照射等。通過責任護士的病史匯報，我們大家都知道了李阿姨患的是左乳腺癌，她本人也是知道的，她才35歲，很年輕，那我想問一下李阿姨，你月經初潮是多少歲?有無小孩?什么時候生孩子的?長輩中有無患同樣疾病的人?患者李阿姨：我第1次來月經是11歲，現在小孩剛滿周歲，我母親10年前也患同樣的疾病。護士長：我們從李阿姨回答中可以判定她屬于乳腺癌的高危人群，易患乳腺癌。對于高危人群我們要告知她們經常參加體檢，以便早期發現、早期治療。而作為女性，我們應該注意定期進行自查。并掌握自查的方法，也有必要教會身邊的女性進行自查。請大家說說如何掌握自查的方法?責任護士小劉：自查一般在月經干凈后1周進行。自查者站在鏡子前面，兩臂放松垂于身體兩側，向前彎腰或雙手高舉于頭后面，比較雙側乳房是否對稱、乳頭有無內陷及皮膚顏色變化，然后將一手高舉在頭后面，另一手指平放于對側乳房，從外向乳頭逐圈檢查有無腫塊（兩手交換進行另一側檢查），再檢查兩側腋窩有無腫大的淋巴結，最后用拇指及示指輕輕擠壓乳頭檢查有無溢乳。張護師：也可在淋浴時自我檢查，我們先抬高右臂，用左手指墊觸摸右側乳房的每一部分，輕輕地觸摸皮膚下的任何腫塊或變化。然后抬高左臂，用右手檢左側乳房。李阿姨就是在洗澡的時候自己摸到的。護士長：大家把乳房的自查回答得非常好。由于乳腺位于體表，一旦發生病變，易于發現，因此乳房的自查對于每一位女性來說是非常重要的，一般30歲以上的女性最好都能定時進行自查。通過自查可以觀察雙側乳腺的發育情況，外形、大小、位置是否對稱，乳頭是否在同一水平上，皮膚有無紅腫、破潰等。那么乳腺癌還有哪些特征變化呢?王護士：有如腫塊呈巖石樣，60%以上的腫塊位于乳腺的外上方，多為單個，偶見2～3個，大多形態不規則，一般為無痛性腫塊，但邊界清楚，表面有結節感。白護士：乳腺皮膚還會出現“橘皮樣改變”，如果乳腺有癌腫侵犯，則使乳房懸掛的Cooper韌帶縮短并失去彈性，皮膚被牽引拉向深側形成凹陷。姜護士：會出現乳頭回縮，高于健側水平，乳頭固定或乳暈皮膚水腫。位于乳頭下面或附近的腫塊可導致乳頭凹陷、拾高或偏向一側，可見兩側乳頭不在同一水平線上。張護士：會出現乳頭溢液，是指非妊娠單側乳頭溢液，溢液有無色、乳白色、淺黃色或血性，可呈水樣、漿液樣或膿性，量可多可少，非持續性，間隔時間可長可短。郭護士：乳房有豐富的淋巴網，乳腺癌病人淋巴結轉移率很高，最常見的為腋下淋巴結腫大，其次為鎖骨下及鎖骨上淋巴結腫大。護士長：大家回答得很全面，因此乳腺癌早期一般表現主要是無痛性單發的小腫塊，質地硬；到了中晚期表現可能因腫瘤侵犯乳房懸韌帶而使皮膚呈“酒窩征”，腫瘤細胞阻塞淋巴管而呈“橘皮樣”改變，腫塊固定，局部皮膚破潰，全身呈惡液質等表現。它的轉移途徑以淋巴轉移為主，可有局部擴展及血運轉移。當然，最后確診還是要進行輔助檢查，請大家說說我們一般臨床上要做哪些檢查來協助診斷?趙護士：我們可以通過B超來協助診斷，它具有無創、方便、花費少的特點，成為臨床乳腺癌診斷的首選方法。B超下乳腺癌表現為形態不規則的實質性腫塊影，可伴有細沙粒樣鈣化點，腫塊內部或周邊血流豐富。普通B超對乳腺癌診斷正確率達80%，彩超準確率達95%，但對于較小的，直徑<1cm的乳腺癌超聲診斷率較低，這時需要借助X線檢查。韓護士：我們還可以通過乳房鉬鈀片（mammography）來協助診斷，它可以檢出臨床上較小的腫塊，尤其是對于早期還沒有形成腫塊，只表現為微小鈣化的病灶，X線鉬鈀片檢查診斷準確率達90%。乳腺癌在X線鉬鈀片可表現為不規則腫塊影，密度高，邊緣有毛刺或同時伴有細小的沙粒樣鈣化點。乳腺癌的鈣化點與乳房良性病變的鈣化不同，它表現為排列不規則的細小鈣化點，像一把鹽撒在上面，因此又稱為精鹽樣鈣化。X線鉬鈀片也有它的缺點，即對于年齡大的婦女，由于腺體萎縮，脂肪多，對比度較好，乳腺癌檢出率高；而對于年紀輕的婦女，由于腺體致密，對比度較差，容易漏診。董護士：我們還可以通過磁共振（MRI）來協助診斷，它是乳房X線鉬鈀攝片最重要的無創性補充檢查手段。適用于X線鉬鈀攝片難以定性的病變或致密型乳腺的檢查及乳腺癌的術前術后評估。但由于磁共振花費較高，因此目前尚不能作為常規的檢查方法。乳腺癌MRI表現為形狀不規則腫塊，星芒狀或蟹足樣多見與周圍組織分界不清，有毛刺。護士長：目前臨床上常用的輔助檢查主要有：B超、X線鉬鈀攝片、乳房MRI、病理學檢查。而對于乳腺可疑病灶最有效的方法是行病理活檢確診。活檢方法主要有細針穿刺、粗針穿刺、切開活檢，即只切取部分組織進行檢查。請問粗針穿刺活體組織檢查的方法優點是什么?責任護士小劉：粗針穿刺活體組織檢查，是近年來乳腺癌診斷技術的新進展，是在常規乳腺X線片診斷的基礎上，對乳腺可疑病灶進行空心針穿刺，因此又稱空心針穿刺活檢。空心針穿刺針顧名思義，其內芯有一真空活檢腔，可切取條狀組織塊，用于組織學診斷。先進的空心針穿刺活檢可以實現電子計算機控制的定位和穿刺全自動操作，這就大大提高了穿刺的準確度和檢出率。護士長：大量臨床病例證明，對乳腺癌盡早確診和正確合理的治療至關重要。現實生活中因為診治不及時或治療不當造成的悲劇數不勝數。譬如陳曉旭，這位紅樓夢中林黛玉的扮演者，先是在乳房不適的情況下諱疾忌醫，延誤診治，然后在確診為乳腺癌后拒絕一切治療，只是吃吃中藥念念佛經，結果短短7個月的時間香銷玉殞。與她形成鮮明對比的是宋美齡，她在1976年確診為乳腺癌后，積極治療，先后2次行根治性手術，直至2003年去世，總生存期27年。活生生的事實告訴我們對于乳腺癌，不一樣的治療，不一樣的結局。那么，正確的乳腺癌的治療方法是什么呢?王護士：乳腺癌的治療方法有手術治療、放療、化療、分子靶向治療、內分泌治療。護士長：回答得太簡單了。下面我來總結一下：首先因為乳腺癌是一種以局部表現為主的全身性疾病，因此乳腺癌的治療原則是以局部手術為主的全身綜合治療。具體的治療方法包括手術和非手術治療。非手術治療主要有放療、化療、內分泌治療、生物靶向治療、中醫中藥治療等。放療、化療和中醫中藥治療大家都不陌生，我就不多講了。通過病史我們知道李阿姨在術前運用了新輔助化療，那么請問什么是新輔助化療?張護師：新輔助化療是指手術前進行的化療，優點是作為首次治療腫瘤抗藥性機會減少，并可以觀察到腫瘤對化療藥物的反應，便于術后選擇合適的化療方案；使腫瘤縮小，使原來不可能手術切除的腫瘤成為可以切除或使原來不可以保留乳房的病人贏得保留乳房的機會。護士長：李阿姨在使用化療藥物應用中的注意事項有哪些?白護士：李阿姨使用了法瑪新靜脈注射，我們應建議深靜脈置管化療，若不幸藥液滲出血管，應及時處理，采用局部封閉療法，可減輕局部反應。化療當日尿液呈淡紅色，屬正常現象，不用緊張。姜護士：李阿姨使用了環磷酰胺靜脈注射，環磷酰胺的代謝產物對尿路有刺激性，應用時應鼓勵患者多飲水，大劑量應用時應水化、利尿，同時給予尿路保護劑美司鈉。近年研究顯示，提高藥物劑量強度，能明顯增加療效，當大劑量用藥時，除應密切觀察骨髓功能外，尤其要注意非血液學毒性如心肌炎、中毒性肝炎及肺纖維化等。環磷酰胺水溶液僅能穩定2～3h，最好現配現用。護士長：那內分泌治療是怎樣一種治療方式呢?責任護士小劉：是指通過手術或藥物改變患者的內分泌環境，消除或抑制雌激素對腫瘤生長的刺激作用，以達到控制或延緩腫瘤發展的目的。內分泌治療的效果與絕經情況、激素受體狀況有關。受體水平陽性者可以選擇。護士長：生物靶向治療又是怎樣一種治療方式呢?李護士：生物靶向治療是乳腺癌治療的新進展，其機制是用機體自身成分或藥物，選擇性作用于腫瘤發生發展所必需的分子靶點，干擾腫瘤細胞形成，并刺激宿主對腫瘤的防御機制。例如，針對Her-2基因的單克隆抗體Herceptin已在臨床上廣泛應用，并取得了良好療效。護士長：這么多的治療方法都是以手術為主的，那么目前臨床上開展的手術采用哪些方法?此病人采用的是什么手術方式?趙護士：目前臨床上采用的手術方式有乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術、保留乳房的乳腺癌根治術、單純乳房切除術、部分乳房切除術。該病人采用的手術方式是乳腺癌改良根治術。護士長：近30年來，隨著放療、化療及內分泌治療等綜合治療的不斷進展，乳腺癌治療進入了保乳手術的時代，所謂保乳手術（conservativesurgery）是指保留乳腺的手術，其中包括象限切除、區段切除、局部切除，加上腋窩淋巴結清掃；術后輔以放療、化療及內分泌治療等綜合治療。目前保乳手術已成為歐美國家早期乳腺癌的首選術式，在達到相同治療目的的同時，保持最佳美容效果，已成為現代乳腺癌外科治療的共識。講到這里我們不禁再次為林妹妹感到惋惜，如果她當時看過這張照片，知道乳腺癌的手術治療已經有了如此突破性的進展，是否會排除一切顧慮積極配合治療呢?如果是這樣的話，也許今天她已經擺脫了紅顏薄命的宿命，仍然快樂地活著。從剛才對李阿姨的病史介紹和大家對患者的了解，可見李阿姨的心理問題是很嚴重的，針對李阿姨我們怎樣進行心理護理呢?責任護士小劉：首先在評估時我們要注意了解病人的職業、文化素質，家庭、社會的支持以及所擔心的問題等方面。該患者比較年輕，既往身體健康，患者入院前自己已經知道病理報告結果，針對李阿姨人院時的表現，我分析患者可能存在以下心理問題：第一，“談癌色變”，對疾病的診斷非常害怕、憤怒、悲觀。第二，害怕手術。第三，對必須切除的女性性征感到悲觀，無法接受，擔心影響家庭等問題。類似這種病人的入院處置應特別注意，要掌握與病人溝通技巧，避免太多的說教或要求，不要刺激病人，應先做李阿姨家人特別是其丈夫的思想工作，讓家屬配合，從行動上多給予關心及鼓勵，爭取得到李阿姨信任后再逐步與李阿姨溝通進行心理護理。主動向李阿姨交代手術配合事項，說明手術治療的必要性及同種病例預后情況，更多的是在行動上多給予關心及方便。護士長：說得很好，心理護理應該因人而異，從多渠道了解李阿姨的情況，爭取得到李阿姨家屬及朋友的支持，掌握說話藝術，例如適當地暗示、鼓勵等，盡量拉近護患距離，要讓李阿姨及家屬體會到我們是真正地關心病人，只有得到病人的信任，才能做好心理護理。護士長：現李阿姨已經手術，剛才我打開加壓包扎的敷料，檢查了傷口愈合情況，李阿姨傷口愈合良好，現留置“Y”型傷口引流管一根。請責任護士小劉回答李阿姨術后我們應該給她選擇怎樣的體位才有利于傷口皮瓣的成活?責任護士小劉：麻醉清醒后，改為半臥位，患肢內收抬高，前臂自然放于胸前，肩下墊一軟枕，使上臂與胸部呈水平位。護士長：為什么要給李阿姨將患肢放置成內收抬高位?王護士：這種體位既可防止皮瓣張力過大，保持引流通暢，防止切口部發生死腔，有利于皮瓣成活，也可以增加淋巴及靜脈回流，預防上肢水腫。護士長：李阿姨術后放置“Y”型傷口引流管一根，我們如何來護理它?董護士：傷口引流管持續負壓吸引，一般負壓為80~100mmHg，引流管呈吸癟狀態，以免因創面積血和積液而導致皮瓣或所植皮片的壞死。觀察引流液的性狀，當血性液每小時超過100ml時，應警惕活動性出血。妥善固定引流管，防止扭曲脫落，尤其應注意保持引流通暢，防止血塊堵塞造成引流不暢。更換引流瓶時注意無菌操作并用雙道止血鉗夾住引流管，防止壓力的逆差造成引流液及氣體的逆流而沖擊皮瓣影響傷口愈合。一般3～5天后負壓引流管的引流液24h不到10～20ml，皮瓣無積血、積液，即可考慮拔除引流管。護士長：為避免患者術后出現的皮下積液，我們在護理上應該如何預防?姜護士：可以通過給予加壓包扎，傷口引流管持續負壓吸引，患肢進行功能鍛煉時應保持內收抬高，來避免李阿姨術后出現的皮下積液。護士長：為什么要給予傷口加壓包扎呢?韓護士：主要是使胸壁皮瓣緊貼胸壁，防止皮瓣松脫而造成皮下積液、皮瓣壞死等。護士長：回答得非常好，大家都要掌握加壓包扎的目的，并向李阿姨及家屬解釋清楚，如有不適時要及時報告醫生，不能隨便松脫腹帶。下面請大家再討論一下，術后為何禁止在患側上肢測量血壓、抽血、靜脈或皮下注射等?張護師：因為乳腺癌根治手術，術中可能對同側腋窩、胸部的血管、淋巴管等造成損傷，術后傷口又需要加壓包扎，患側上肢血運循環相對較差，故不宜行注射及測量血壓、抽血等。護士長：我們教患者手術后進行患肢功能鍛煉，其目的是什么?郭護士：功能鍛煉的目的為預防患肢水腫，松解軟化瘢痕組織，預防瘢痕攣縮引起的患肢功能障礙。護士長：李阿姨您手術后小劉教您進行患肢功能鍛煉的方法了嗎?請您講講好嗎?患者李阿姨：術后1～3天可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉，可用患側手練習握健身圈，以進行上臂的肌肉鍛煉，促進淋巴液的回流。拔除引流管后的功能鍛煉以患側手指摸對側肩部及同側耳部的動作，并可用健側手托住患側肘部逐漸抬高的訓練。拆線后可逐日進行手指向上爬墻練習，梳頭練習，雙手合并向前、向上伸直練習，接觸背部練習，手臂內旋、外旋練習，以增加肩關節的活動范圍，防止瘢痕攣縮，影響患肢功能的恢復。護士長：李阿姨你講得很好。請責任護士小劉講李阿姨飲食上應注意哪些。責任護士小劉：作為乳腺癌患者應適當節制脂肪和糖的攝入。飲食要定時、定量、少食、多餐，有計劃地攝入足夠的熱量和營養。多吃富含維生素A、維生素C的飲食，多吃綠色蔬菜和水果。少吃精米、精面，多吃粗糧、豆類，常吃富含營養的干果種子類食物（如葵花子、芝麻、南瓜子、西瓜子、花生、葡萄干、杏干等）。禁食辛辣及刺激性食品，戒煙酒，禁食霉變、腌制、油炸、煙熏、燒烤食品。護士長：為什么要控制脂肪的攝入呢?張護師：乳腺癌與飲食因素有關，飲食習慣的改變，尤其是脂肪飲食可以改變機體的內分泌環境，加強或延長激素對乳腺上皮細胞的刺激及增加患乳腺癌的危險性。護士長：大家知道高脂肪飲食可導致肥胖，肥胖與乳腺癌密切相關。女孩肥胖易性早熟，為日后患乳腺癌埋下禍根。肥胖者乳腺癌等癌癥的發生率高于非肥胖者3。45倍，因為脂肪堆積過多，雌激素的生成便增加，多余的雌激素被脂化后儲存于脂肪組織內，并不斷地釋放進入血液，對乳腺組織產生刺激，久而久之，易引起乳腺癌。再有，肥胖者大都有高膽固醇血癥和高胰島素血癥，體內膽固醇升高后，淋巴細胞、巨噬細胞等細胞膜的膽固醇含量升高，抑制了免疫功能。所以，我們女性要加