江蘇省全面提升醫療質量行動實施方案（2023-2025年）為全面貫徹黨的二十大精神，深入推進省委、省政府關于質量強省建設、健康江蘇建設的決策部署，持續深化醫藥衛生體制綜合改革，全面提升醫療質量安全水平，提升我省醫療衛生綜合服務能力，保障人民群眾健康權益，依據國家衛生健康委、國家中醫藥局《關于開展全面提升醫療質量行動（2023-2025年）的通知》（國衛醫政發﹝2023﹞12號），結合我省實際，制定本實施方案。一、指導思想堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習黨的二十大和習近平總書記對江蘇工作重要講話、重要指示精神，認真落實學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，堅持以人民健康為中心，以醫療質量持續改進為導向，中西醫并重，精準施策，強化監管，進一步提高醫療質量安全管理水平，著力提升醫療風險防范能力和群眾滿意度，努力為人民群眾提供更高水平的衛生健康服務，全面推進衛生健康事業高質量發展走在前、做示范。二、主要目標通過3年時間，全行業質量安全意識進一步樹立，各級質量安全管理體系和管理機制進一步完善，政府監管、機構自治、行業參與、社會監督的醫療質量安全管理多元共治機制進一步健全；基礎醫療質量安全管理進一步鞏固，醫療質量安全管理法律法規規章制度有效落實，信息化監管手段全面推行，醫療質量安全管理精細化、科學化、規范化程度全面提升；重大疾病診療能力和醫療質量安全水平趨于均衡，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。三、實施范圍全省二級及以上醫療機構。四、組織管理省級衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門，下同）負責全省實施方案的制定和組織實施，指導設區市衛生健康行政部門、省級質控中心、行業學（協）會、醫療機構分別落實相關工作要求和監管責任，及時總結經驗并加強宣傳交流。省醫管中心（省質控中心辦公室）加強對省級各專業質控中心管理、指導、服務，建立健全質控指標體系，組織制定、宣貫質控標準，編制年度省級醫療服務與質量安全報告。省級各專業質控中心制訂本專業質量安全改進工作計劃并組織實施；監測、分析本專業醫療質量安全情況，研究提出醫療質量安全改進目標和質控工作改進目標，加強質量安全改進策略研究，為行政部門管理工作提供技術支撐。其他各級質控組織按照分工落實工作。各級各類醫療機構是提升醫療質量行動的責任主體，醫療機構主要負責人是第一責任人。醫療機構要按照本實施方案和轄區具體方案要求，強化醫療質量安全主體責任，完善醫療質量安全管理體系，落實各項具體工作任務，強化人員教育，培育質量安全文化，提升醫療質量安全水平。五、工作任務（一）夯實質量安全管理基礎，強化結構質量1.健全醫療質量管理組織體系。醫療機構進一步健全覆蓋全院、全程和全員的醫療質量管理體系，強化醫療質量管理院、科兩級責任制，進一步落實主要負責人醫療質量管理第一責任人責任，切實履行醫療質量管理委員會主任職責，設立質量安全管理部門或者指定相關職能部門負責日常管理工作，三級綜合醫院、中醫醫院（中西醫結合醫院）、婦幼保健院應當成立獨立的醫療質量管理部門，配齊配強專職人員，具體負責醫療質量安全日常管理工作。各臨床科室及醫技科室主要負責人為本科室醫療質量管理的第一責任人，認真落實醫療質量管理工作小組組長職責，指定專人負責日常具體工作。2.完善質量安全管理制度。醫療機構嚴格按照法律法規及《醫療質量安全核心制度要點》等要求，結合本機構實際，細化完善并嚴格落實18項醫療質量安全核心制度及其他各項質量安全管理相關制度。強化重點環節和重點領域的日常管理，積極采用國家標準、行業標準、地方標準和團體標準，建立健全醫療質量安全評價考核體系，充分運用標準化和信息化手段，加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位。3.優化質量安全工作機制。醫療機構主要負責人每月召開醫療質量管理委員會專題會議，研究部署醫療質量安全工作。定期組織開展醫療質量安全風險隱患排查，建立院周會反饋質量安全工作機制，創辦質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫療質量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫療質量安全工作，及時預警、干預和評估，促進醫療質量持續改進。4.加強醫務人員管理。醫療機構按照國家有關規定強化醫師、護士及醫技人員準入和執業管理，嚴格審核醫護人員注冊信息，及時維護本單位《醫師、護士電子化注冊管理系統》。規范醫師多點執業管理，推進醫師有序流動，鼓勵醫師到基層醫療機構多點執業。以臨床診療指南、技術規范、操作規程等為重點，對全體醫務人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核，不斷提升醫務人員業務能力。各級衛生健康行政部門及各醫療機構加強對醫療從業人員執業行為的監管，嚴格落實醫師定期考核及醫德醫風考評制度，嚴格把握定期考核簡易程序和一般程序標準，嚴肅查處違法違規和違反醫德醫風的執業行為。5.強化藥品器械管理。醫療機構依法依規確定本機構藥品器械供應目錄，完善動態調整機制，進一步滿足臨床使用需求。加強重點監控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物、麻醉和精神藥品以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，落實藥品器械不良反應（事件）的監測報告制度，對不良反應多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規清退出供應目錄。6.規范醫療技術管理。醫療機構全面梳理和定期評估本機構醫療技術目錄、授權和臨床應用情況，以國家級和省級限制類技術、內鏡和介入技術等為重點加強質量安全管理，強化新技術、新項目機構內準入管理，完善技術授權、標準操作程序(SOP)和動態管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫療質量安全的基礎上，加強新技術臨床應用和適宜技術推廣。中醫醫療技術操作要嚴格按照《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。7.提升急診質量。醫療機構要加強急診學建設，進一步提升胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心建設水平。強化院前醫療急救與院內急診的無縫銜接機制，實現患者信息院前院內共享，強化預檢分診，優化急診就診和綠色通道流程，規范急診救治流程標識，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發性創傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協作救治機制，提升醫療救治質量和效率。8.改善門診醫療質量。醫療機構應進一步健全并嚴格落實門診質量管理制度，嚴格執行首診負責制，加強專業人員和技術力量配備，完善彈性排班制度；優化診療工作流程，縮短檢驗、影像檢查、內鏡等檢查預約等候時間；完善門診疑難病例會診和多學科門診診療服務制度，不斷提高診斷準確率和診療質量水平，加強互聯網診療、門診手術、門診化療等門診服務的質量安全管理，并把診療工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。9.提高日間醫療質量。醫療機構進一步完善日間醫療質量組織管理體系，加強日間醫療患者、病種、技術的遴選機制和醫務人員的審核授權動態管理，不斷擴充日間醫療服務范圍，縮短患者等待和住院時間，提高醫療服務能力和效率。建立健全日間醫療應急預案，完善日間醫療會診、轉診、搶救機制。加強日間醫療患者評估和隨訪，及時發現患者病情變化并予以干預，保障日間醫療患者安全。10.保障手術質量安全。醫療機構嚴格落實手術分級管理制度，制定和動態調整院內手術分級管理目錄，并及時將三、四級手術目錄報送主管衛生健康行政部門。強化手術分級和醫生授權動態管理，確保三、四級手術逐項授予和動態調整。全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前討論制度，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理。專項行動之一：手術質量安全提升行動通過專項行動，全面落實四級手術術前多學科討論制度，降低手術并發癥、麻醉并發癥、圍手術期死亡等負性事件發生率，及時發現和消除手術質量安全隱患。到2025年末，日間手術占擇期手術的比例進一步提升，全省三級醫院手術患者住院死亡率明顯下降、非計劃重返手術室再手術率不高于1.8‰，住院患者手術后獲得性指標發生率不高于7.5‰。11.優化要素配置和運行機制。醫療機構進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統學科劃分和專業設置壁壘，以多學科協作（MDT）為基礎，推進專病中心建設，將麻醉、醫學檢驗、醫學影像、病理、中醫、臨床營養、藥學等專業技術人員納入多學科診療團隊，為患者提供重大疾病診療一站式服務。專項行動之二：“破壁”行動聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發病率高、嚴重危害人民群眾健康的重大疾病，結合本地居民疾病譜和異地就醫流向情況，在保障醫療安全的基礎上優化要素配置和運行機制。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結直腸癌等專病的診療模式和組織形式有創新性突破。全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%，三級綜合醫院提升至85%；全省急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。12.推進醫療質量數據平臺建設。醫療機構推進以電子病歷為核心的信息化建設，三級醫院應建成院內信息集成平臺，實現院內各診療環節信息互聯互通，覆蓋院內門（急）診、住院、日間病房、互聯網診療以及醫療、護理、手術及麻醉、藥學、檢查檢驗等全部醫療業務流程，形成院內數據中心，確保醫療質量關鍵數據實時匯聚、監測和預警，利用信息化、智能化手段開展醫療質量管理與控制。強化與省全民健康信息平臺數據對接，及時、完整、準確上傳醫療服務監測數據，確保數據標準化、規范化，滿足日常監管和評審評價等需求。加快推進省醫療服務綜合監管系統提檔升級，完善醫療服務質量等監測預警、綜合分析功能。各級衛生健康行政部門通過醫療服務綜合監管系統對所轄二、三級醫療機構各類醫療質量控制指標實行動態監測，開展醫療質量控制、效果和效率指標的統計分析和評價，強化監測數據分析評價與結果運用。（二）強化關鍵環節和行為管理，提高過程質量13.嚴格規范日常診療行為。醫療機構和醫務人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，嚴格把握各類檢查、治療的適應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。14.全面加強患者評估。醫療機構應健全并落實患者評估制度，在住院當日、圍手術（治療）期、出院前等關鍵時間節點強化患者評估，規范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學性、準確性；密切監測患者病情變化、心理狀態及營養狀況，并及時進行再評估，根據評估情況科學調整診療方案，并做好醫患溝通，保障診療措施的及時性、規范性。15.提升三級查房質量。嚴格落實三級查房制度，確保臨床科室按規定落實不同病情患者的查房周期、頻次、形式和內容；建立醫療、護理、藥事聯合查房建立，倡導中西醫聯合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調整診療方案。對四級手術患者和疑難危重患者要進行重點查房，并推行多學科聯合查房。16.提升合理用藥水平。醫療機構要完善院內處方管理制度，規范醫師處方權授予工作，加強醫師處方行為的管理，按照安全、有效、經濟、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，根據診療范圍和服務量等因素，配齊臨床藥師，發揮藥師在處方審核、處方點評、用藥監測評估、用藥教育等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥繼續教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。探索臨床藥師駐科服務模式，在兒科、重癥、腫瘤、感染等重點科室配備駐科臨床藥師，與本科室的醫護團隊共同提供藥物治療服務。17.提高檢查檢驗質量。醫療機構建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，室內質控項目數占開展的總項目的85%以上，重點關注即時檢驗（POCT）質量管理，全面參與室間質量評價工作，國家和省臨檢中心室間質評參評率100%、合格率大于90%。充分發揮質量管理對于推進醫療機構檢查檢驗結果互認的重要作用。進一步優化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性。大力推進“健康云影像平臺”應用，二級以上公立醫療機構應接盡接，按照《江蘇省“影像平臺”質控標準》要求，認真做好影像檢查結果質控，確保上傳數據規范完整，提高影像檢查結果互認率。18.加強病歷質量管理。醫療機構要以提升病歷內涵質量和完整性、及時性為核心內容，加強編碼管理和病歷質量培訓，規范病歷書寫。強化病案編碼員等病案管理專業人才隊伍建設，提高病案管理專業化水平。以病案首頁、首次病程、上級醫師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關鍵過程的病歷內容為重點強化管理，強化病案管理及病歷質控指標監測和反饋，提升醫療質量安全意識和管理水平。推行門（急）診結構化病歷，提高門（急）診病歷記錄規范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。專項行動之三：病歷內涵質量提升行動以教育培訓、質控抽查、優秀病案評比和宣傳交流為主要方式，引導醫療機構落實國家病歷書寫、管理和應用的相關規定，強化病歷內涵意識，提升病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規范水平，更好體現臨床診療思維和過程。到2025年末，三級醫院病案首頁主要診斷編碼正確率不低于95%，二級醫院病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時性進一步提高，評選全省優秀病案并開展巡講。19.加強會診管理。醫療機構進一步完善會診制度，明確院內外、急會診和普通會診等各類會診的會診人員資質、具體流程和時間要求，統一會診單格式及填寫規范，規范會診行為，追蹤會診意見執行情況和執行效果。同時，加強中醫、營養、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發揮營養和康復治療對提升治療效果的積極作用。20.提高急難危重救治效果。醫療機構進一步優化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，確保急難危重患者優先救治。完善搶救資源配置與緊急調配機制，定期檢查急搶救設施設備、藥品器械，保障各單元搶救設備和藥品齊全可用，加強危急值報告和處置管理，提高危急值報告和處置的及時性、規范性。強化落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，優化應急預案并加強實操演練，提高急難危重癥患者救治技術能力。21.強化患者安全管理。醫療機構建立健全醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告等相關制度，進一步提升醫務人員患者安全意識和對醫療質量（安全）不良事件的識別能力，健全醫療質量（安全）不良事件主動報告激勵機制，定期對患者醫療質量（安全）不良事件發生情況進行統計分析、信息共享，開展典型案例分析點評，查找存在的共性問題和薄弱環節，開展系統性改進工作，打造“人人參與，主動報告，系統改進”的患者安全文化。專項行動之四：患者安全專項行動醫療機構開展全員參與覆蓋診療服務、基礎設施、應急處置全過程的安全隱患排查行動，優化應急預案并加強演練。強化非懲罰性報告機制，提高識別能力，優化報告途徑，鼓勵醫務人員報告不良事件，塑造良好的質量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5例次。22.提供優質護理。醫療機構做到擴大優質護理服務全覆蓋，嚴格落實分級護理、查對等護理核心制度，全面做實責任制整體護理，夯實基礎護理質量，拓展專科護理，實現優質護理服務擴面提質。加強護理質量監測、分析與反饋，基于循證基礎和臨床需求持續改進護理質量，提高護理同質化水平。23.提高患者隨訪質量。醫療機構根據不同疾病特點及診療規律，明確隨訪時間、頻次、形式和內容等，安排具有專業知識的專門人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續、安全的延伸性醫療服務。重點加強四級手術、惡性腫瘤等出院患者的隨訪管理，重點關注患者出院后發生并發癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。探索通過信息化、智能化手段提升隨訪效果和效率。24.加強醫院感染預防與控制。醫療機構嚴格落實醫院感染管理制度、規范、標準，加強產房、新生兒室、手術室、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、口腔科、感染性疾病科、消毒供應室等重點科室和部門醫院感染管理與風險防范。嚴格按照消毒隔離、手衛生、抗菌藥物治療前病原學送檢和醫院感染監測等規定，健全醫院感染風險評估、監測預警以及多部門協同干預機制。強化全員醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。（三）織密質量管理網絡，完善監管機制25.健全質控體系和工作機制。各級衛生健康行政部門要進一步規范質控中心（含中醫質控中心）的設置、建設和管理，進一步擴大質控工作覆蓋范圍，為質控中心開展質控活動提供必要支持，強化對質控中心相關工作考核結果排名、通報，提高質控中心工作的規范化、科學化、專業化水平。省及設區市衛生健康行政部門每季度召開至少1次專題會議，研究質控體系建設運行、推進質量安全提升行動實施方案等相關工作。26.加強質量安全信息公開。省及設區市衛生健康行政部門建立健全轄區內醫療機構質量安全年度排名、通報和信息公開制度，促進各地、各醫療機構高度重視醫療質量安全，不斷加大醫療質量安全監督管理力度。各級質控中心圍繞本專業年度質量安全情況進行監測、分析和反饋，為此項工作提供技術支撐。27.完善“以質為先”的績效管理機制。醫療機構將醫療質量管理情況作為內部績效考核的重要依據，有效利用統計分析數據、質控工具，探索建立以醫療質量安全為導向的績效分配機制。將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標；將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、職稱晉升等重要依據。專項行動之五：“織網”行動到2025年末，設置完成不少于60個專業的省級質控中心，不少于13個中醫專業省級質控中心；不少于600個設區市質控中心，不少于100個設區市中醫質控中心。質控工作逐步覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群。其中，心血管疾病、神經系統疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護理等專業質控中心（組織）實現市、縣（市、涉農區）全覆蓋。全省納入單病種管理的病種（技術）數量不少于100個，發布年度省級醫療服務與質量安全報告，各專業省及設區市質控中心按年度發布轄區內本專業醫療服務與質量安全報告。28.強化目標導向，優化改進工作機制。各級衛生健康行政部門指導質控組織和醫療機構聚焦年度國家醫療質量安全改進目標、各專業質控工作改進目標和患者安全目標，合理細化本地區、本機構改進目標并確定目標改進幅度，把推動目標實現作為年度質量安全管理工作重點，創新工作機制和方式方法，以點帶面提升質量安全水平。29.充分發揮考核評估指揮棒作用。衛生健康行政部門建立醫療機構醫療質量管理評估制度，強化醫療衛生全行業綜合監管，利用信息化監管手段，充分發揮醫院評審、公立醫院績效考核、公立醫院高質量發展評價、醫聯體績效考核、臨床專科評審、單病種質量評估等工作的指揮棒作用，將醫療質量管理情況作為考核評估工作的重要內容，督促指導醫療機構落實相關政策要求，扎實做好醫療安全管理和風險防范各項工作。30.強化中醫診療服務質量管理。醫療機構應規范非中醫類別執業醫師開展中醫藥服務準入，并將中醫醫療技術應用、中藥合理使用等納入醫療質量管理，加大中成藥、中藥飲片、中藥制劑處方點評力度，加強中藥飲片采購、驗收、保管、調劑、臨方炮制、煎煮等全過程質量管理，保證中藥飲片質量。各級中醫藥主管部門應加強中醫藥質控機構設置和建設，加大中醫診療技術規范的修訂和完善。六、工作安排（一）動員部署階段（2023年7月-8月）省衛生健康委制定我省實施方案，擬定對各設區市行動效果監測指標體系，各設區市衛生健康行政部門制定轄區具體實施方案報省衛生健康委備案，部署本轄區相關工作。各醫療機構要制定本機構具體實施方案，細化任務措施和改進目標，落實工作責任，全面動員部署。（二）組織實施階段（2023年8月-2025年9月）各級衛生健康行政部門和二級以上醫療機構按照具體實施方案進行年度目標任務分解，分別落實相關工作要求，理清工作現狀、明確工作目標、確定實施路徑、創新工作措施，認真組織實施，確保工作成效。各級衛生健康主管部門要持續跟蹤進展情況，加強指導評估，及時解決共性問題，發掘先進做法和典型經驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。（三）評估總結階段（2025年10月-12月）各設區市衛生健康行政部門和各醫療機構要及時總結推進“全面提升醫療質量行動”的有益經驗和做法，固化為機制制度，并將行動開展情況報至省衛生健康委。省衛生健康委對質量安全提升工作進行全面總結評估，提煉質量安全提升工作經驗，通報巡查發現的典型案例，加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。七、工作要求（一）提高政治站位。各級衛生健康行政部門和二級以上醫療機構要提高政治站位，高度重視開展全面提升醫療質量行動工作，充分認清此項工作對于推動衛生健康行業高質量發展的重大意義，以對人民健康高度負責的態度抓好工作落實。各級衛生健康行政部門負責同志要親自抓，細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，推進工作有序開展。醫療機構主要負責人要親自研究、靠前領導，落實落細各項工作，強化基礎醫療安全管理及關鍵環節和行為管理，以問題和目標為導向，加強醫療質量安全日常排查、監測、分析、反饋和整改，推動行動順利開展，并取得預期成效。（二）加強政策協同。各級衛生健康行政部門要對照法律法規、部門規章和有關文件等要求，結合轄區實際情況以及醫療質量安全薄弱環節，制定完善配套文件，將三年行動與日常醫療管理工作密切結合起來，通過日常管理、專項檢查、定期校驗、專業質控、大型醫院巡查及醫療機構等級評審，定期不定期開展檢查指導，指導醫療機構建立健全相關制度，規范診療行為，推動醫療質量安全持續改進。（三）強化科學管理。各單位及質控組織要密切關注醫療質量安全管理領域前沿進展，吸納國內外先進管理經驗和方法，積極參與標準制修訂和宣貫使用，加強醫療質量安全管理相關學習培訓，推廣單病種管理、全面質量管理等醫療質量管理工具，提升質量安全管理科學化程度和管理效能。（四）加強宣傳引導。各級衛生健康行政部門和質控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用行業主流媒體和短視頻、公眾號等網絡新媒體多種形式進行宣傳推廣，營造良好氛圍。省衛生健康委將遴選具有代表意義的典型案例予以通報表揚，充分調動醫療機構參與行動的積極性。（五）建立長效機制。各級衛生健康行政部門要在行動期間深入基層開展調研，了解并及時解決工作中存在的問題，不斷總結經驗，將先進經驗和好的做法逐步固化為長效機制和制度性安排，進一步鞏固全行業質量安全意識和“以病人為中心”服務理念，激發醫務人員主觀能動性，增強各方參與醫療質量安全管理的意愿，推動醫療質量持