急診危重癥病情評估與

醫療風險防范主講人：陳紅娟12主要內容急診危重癥病情評估急診病情評估與醫療風險防范2PUMCHEmergencyDepartment3PUMCHEmergencyDepartment思考--急診工作范圍緊急病情評估緊急臟器系統功能復蘇緊急臟器系統功能支持創傷、專科、系統疾病急性期和急性加重期救治急性物理環境因素損傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫院特色多臟器系統受累病人專科疾病老年病…Emergencymedicineisthemedicalspecialtywiththeprincipalmissionofevaluating,managing,treatingandpreventingunexpectedillnessandinjury.3PUMCHEmergencyDepartment4PUMCHEmergencyDepartment45急診病情評估識別病情－危重病情判斷是急診科醫護人員必須具備的能力只有經過長期訓練才能到達！急診分診：通過病癥及體征及簡單檢測手段篩選出高危病人急診病情評估體系52024/1/14PUMCHEmergencyDepartment6PUMCHEmergencyDepartment急診評估體系的建立急診分診體系急診常用監護體系急診臨床檢驗評估體系特殊檢查及影像學病情評估循環系統功能評估呼吸系統功能評估神經系統功能評估消化系統功能評估血液系統評估…………2024/1/1462024/1/14PUMCHEmergencyDepartment72024/1/147分診時主要采集指標急診就診病人主訴、一般狀態臨床征象：A、B、C、D分診時測量BP、HR、SaO2篩選檢查：血糖、ECG等PUMCHEmergencyDepartment2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment8急診危重判定遵循原那么急診金科玉律ABCDA＝airway,B=breath,C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原那么當接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD；凡ABCD任何一項不穩定，是最為優先處理的對象。假設重病原那么急診病人的診斷不明確，有多種可能;時間緊、病人多：要假設病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。9危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質性的／功能性的更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！10診斷思路應從重癥到輕癥2024/1/14112024/1/1411急診病人的病情分診種類定義分診Ⅰ類(危急)生命體征不穩定，必須立刻進行搶救呼吸心跳驟停有或需要緊急氣管插管休克昏迷（GCS〈9）驚厥多發傷明確心肌梗死

進入搶救區域Ⅱ類(危重)生命體征不穩定，有潛在生命危險狀態不明原因胸痛伴氣促，給予NTG不緩解呼吸窘迫非COPD患者SaO2〈90%活動性出血監護生命體征，優先就診〈10分鐘Ⅲ類(緊急)生命體征穩定有狀態變壞，有潛在風險如哮喘發作，但血壓、脈搏穩定劇烈腹痛安排急診流水優先診治〈30分鐘Ⅳ類(半緊急)生命體征穩定有急診情況但病情穩定如扭傷，但沒有骨折出現安排急診流水順序就診護士每30分鐘評估病情除非病情變化，否則繼續候診1212分診處理時間限制種類處理時間限制

Ⅰ

類(危急)立即

Ⅱ

類(危重)<10分鐘Ⅲ

類(緊急)<30分鐘Ⅳ

類(不緊急)<120分鐘13時間窗疾病急診就診過程中必須在特定時間內必須完成對該疾病進行診斷及治療;早期干預以改變患者的預后！時間窗疾病的病人：早期的干預可以降低致死率、和致殘率！

常見的有ACS、腦卒中…14流水醫生要求：判讀ECG，簡單詢問相關病史；處理：一經診斷或高度疑心為ACS立即

平車護送病人入搶救室!整個過程不能超過十分鐘！15腦卒中病人分診篩選突發神經系統病癥：時間＜30分鐘！一側肢體〔伴或不伴有面部〕不利、沉重或麻木言語不清或理解困難雙眼向一側凝視、突然視力障礙〔單側或雙側〕突發反復嗆咳、視物旋轉、失平衡既往少見的嚴重頭痛伴嘔吐以上病癥伴意識改變或抽搐處理方法：立即送入搶救室第一時間通知專科醫師！16急診病情評估之影像學評估X線檢查超聲DSACT、MRI1617急診病情評估之急診超聲腹主動脈膽囊超聲波心動圖盆腔超聲腎臟外傷超聲引導介入靜脈血栓可視聽診器高層次“視、觸、叩、聽〞急診醫生延長的手臂。。。。。。。17以急診醫師主導的超聲檢查評估18急診病情評估之床旁監護多參數生命體征監護Biss呼吸末CO2。。。。。182024/1/14PUMCHEmergencyDepartment19急診病情評估之腦功能評估BrainFunctionMonitoring

腦功能監護意識障礙、昏迷、復蘇后昏迷您知道您的病人目前的腦功能狀況嗎?19PUMCHEmergencyDepartment神經系統功能監測意義腦功能嚴重受損的病人，在一般神經系統檢查有陽性發現之前，大腦功能或結構已經發生了不可逆變化。

神經系統簡單評估方法神經系統病史、病癥神經系統體征及特殊輔助檢查GalsgowComaScale〔GCS〕2024/1/1421PUMCHEmergencyDepartment2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment22格拉斯哥昏迷評分

GalsgowComaScale〔GCS〕2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment22睜眼EyeOpening評分自動spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應never1GCS=睜眼+最正確語言反響+活動反響最佳語言反應評分準確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應1最佳活動反應評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強直）3過伸（去大腦強直）2無反應1CompanyLogo腦功能監測手段2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment24

腦功能評估方法2024/1/1424PUMCHEmergencyDepartment2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment25腦功能臨床監測急診應用2024/1/1425PUMCHEmergencyDepartment2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment26真實地監測危重階段腦的電生理變化了解實時的大腦功能狀態信息發現臨床下癲癇發作現〔沒有臨床表現的癲癇持續〕早期發現腦功能的變化和變化趨勢等在可逆腦功能狀況下及時救治病人指導治療、預測預后對腦死亡進行預測和評定腦功能臨床監測急診應用2024/1/1426PUMCHEmergencyDepartment多通道(16-32通道)同時監測腦的多個部位如：額葉、顳葉、頂葉、枕葉等原始EEG數據〔由EEG專業人員解讀，滿足臨床診斷的準確性〕經過處理的各種趨勢圖〔經培訓的非EEG專業人員可解讀，使臨床應用成為可能〕現在的腦功能監護儀2024/1/1427PUMCHEmergencyDepartment2024/1/1428PUMCHEmergencyDepartment中央監護單元2024/1/1429PUMCHEmergencyDepartment2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment30急診病情評估之循環動力學評估2024/1/1430PUMCHEmergencyDepartment2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment31急診病情評估之POCTPOCT含義?Point-of-Caretesting-床邊即時檢驗PointofcareinvitrodiagnosticTestingPOCT的細節?人物：醫護人員地點：在患者床旁時間：隨時2024/1/1431PUMCHEmergencyDepartment2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment32急診醫學的需要急診快速評估病情的需要早期識別危重病早期干預，最大限度減輕患者的致死率、致殘率“時間窗疾病〞患者的福音優化流程急診管理的需要減少患者急診等候時間明顯降低急診病人擁擠度提高急診醫療質量和效勞質量2024/1/1432PUMCHEmergencyDepartment2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment33主要內容急診危重癥病情評估急診病情評估與醫療風險防范2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment332024/1/14PUMCHEmergencyDepartment34急診病情評估與醫療風險-病例2024/1/1434PUMCHEmergencyDepartment2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment35病例-實驗室檢查2024/1/1435PUMCHEmergencyDepartment2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment36患者病情是輕、是重？患者最終預后是死、是活？用什么做標準？如何面對家屬、同行、輿論、媒體!病例-如何判斷患者的預后2024/1/1436PUMCHEmergencyDepartment2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment37臨床評估：臨床表現、體格檢查及輔助檢查；個體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應激；病情評分：危重癥評分(APACHEⅡ)、肺炎嚴重程度評分(PSI)、心功能分級〔Forrester〕。。。。動態評估：快速進展、治療反響差綜合考慮：患者屬于死亡率極高的危重病人！病例-結論2024/1/1437PUMCHEmergencyDepartment2024/1/14PUMCHEmergencyDepartment38PUMCHEmergencyDepartment急診危重癥病情評估標準？2024/1/1438臨床病情評估！病人的個體化因素評估！采用適合的評分標準評估！對臨床治療措施的反應評估！綜合全面地判斷、評估病情，做出正確判斷！醫療糾紛概念是患者、家屬或相關人員與醫療效勞提供者之間因醫療效勞合同的訂立、履行和合同終結后的權利義務發生的以損害賠償為主要訴求的行為2024/1/1439急診醫療糾紛的類型:診療護理過程所致的醫療糾紛無醫療過失的糾紛醫院內感染糾紛輸血〔或血液制品〕導致異常反響與感染糾紛醫用產品質量缺陷損害糾紛2024/1/14402024/1/1441當前醫療糾紛的特點發生率逐年增多處理和協調難度加大賠償要求越來越高媒體影響加大法律介入多不興旺地區“醫鬧〞增加2021年6月的5起“血濺白衣〞事件6月1日，河南省武陟縣產婦生羊水栓塞，不幸身亡。6月8日杭州市第一醫院門診公共場所自行墜樓，家屬打砸醫院造成醫院6人受傷。6月11日，武漢江夏區疾控中心一名護士長被割喉而死6月16日，北大第一醫院某醫生因拒絕為病人開虛假證明，被病人家屬連刺五刀，身陷血泊。6月21日，福建省南平市第一醫院，醫患對峙，政府干預不當引發靜坐示威

2024/1/14422024/1/1442產生原因醫院方面因素患者方面因素社會方面因素2024/1/1443醫院方面因素-工作細節解釋不清和效勞態度。病情復雜、重危，未能充分說明可以預料的危險未預先講解明白難以預料的意外發生后，未能合理作出解釋對于可能出現的正常情況和反響未事先介紹或解釋不當對于病人和家屬反映的情況不重視，甚至推托實施的醫療護理措施、醫囑、簽字未予記錄溝通過程不耐心，解釋問題不客觀、不準確2024/1/1444醫院方面因素-心理因素不重視病員心理、不遵守醫療保護制度造成糾紛對晚期癌癥病員、難以治愈的病員有不良暗示。在查房中，當病員和家屬在場時做出不恰當討論！做好事過度、未考慮患者的感受和條件不重視心理護理，不掌握病員思想！2024/1/1445醫院方面因素-職業素質各級醫護人員或醫院之間職業保護不當舉止行為、穿著打扮職業水平及素質工作期間做不相關事情自身修養欠缺缺少及時有效溝通程序和技巧2024/1/1446醫院方面因素-經濟因素未考慮醫療本錢花費了巨額的醫療費用不應該出現的外支出不恰當承諾對于病情估計缺乏，經濟投入過多無法撤離經濟支持2024/1/14472024/1/1448糾紛中醫護常見心態擔憂自省求助自減壓力自圓其說面對現實患者方面因素醫學專業知識的不對等性難以理性地認識和理解疾病轉歸不合理的要求遭拒絕素質參差不齊經濟因素與現實沖突復雜心理：仇視、輕視、依賴。。。2024/1/1450糾紛中的患方心態疑惑憤怒責問咨詢忍耐投訴社會方面因素各種事故借機“轉嫁〞責任，減輕其自身的負擔。別有用心挑撥引起的糾紛經濟利益驅動新聞媒體錯誤導向社會問題具體到醫院成為發泄口社保、醫療體制問題具體表達5