抗菌素治療標準遂溪縣人民醫院王碧江分級管理內容2背景與政策31

合理使用抗菌藥物33標準并促進抗菌藥物的合理使用限制不必要的抗生素應用推薦強度*

制定醫院抗生素應用指南2

組建抗生素應用質量促進小組2

抗生素應用教育與培訓2

抗生素應用干預機制2

多學科的診療指南2

醫院抗生素限制2

應用窄譜與舊抗生素?

定量細菌培養協助感染診斷?優化抗生素治療效果

智能系統避免不適當用藥2

抗生素聯合應用?

發揮抗感染專家的價值2

抗生素循環使用2

特殊區域的抗生素經驗治療3

抗生素合理預防應用?

避免常規使用抗生素氣道消化道去污?策略與方法ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159-177，TimothyH.Dellit

1依據來源于1個以上設計嚴謹的隨機對照試驗2依據來源于1個以上經過良好設計的臨床試驗，但試驗不是按隨機原則設計的，或來源于大樣本或病例對照的分析研究（盡量是多中心），或來源于多個時間段的臨床試驗，或來源于結論明確的無對照試驗3權威專家的觀點，或以臨床經驗為基礎，或描述性研究或論文，或專家委員會的報告*1.衛生部?抗菌藥物臨床應用指導原那么?衛醫發(2004〕285號)〔省及院內都有配套文件〕第一局部“抗菌藥物臨床應用的根本原那么〞第二局部“抗菌藥物臨床應用的管理〞抗菌藥物實行分級管理第三局部“各類抗菌藥物的適應證和本卷須知〞第四局部“各類細菌性感染的治療原那么及病原治療〞相關文件2.?衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知?〔衛辦醫政發(2021)38號)第三條：嚴格執行抗菌藥物分級管理制度以下藥物作為“特殊使用〞類別管理。醫療機構可根據本機構具體情況增加“特殊使用〞類別抗菌藥物品種。3.?抗菌藥物臨床應用管理方法?〔衛生部令第84號〕〔2021年5月8日〕第六條抗菌藥物臨床應用實行分級管理抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛生行政部門制定，報衛生部備案。4.關于印發安徽省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄〔2021版〕的通知衛醫秘〔2021〕509號〔〕收錄抗菌藥物品種164個。只包括全身作用的抗菌藥物〔含抗真菌藥物)。不包括抗結核病藥、抗麻風病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥。是按照平安性、有效性、細菌耐藥情況和價格因素等分級管理原那么，將臨床常用的抗菌藥物進行相應分級后形成的目錄。該目錄不同于?國家根本藥物目錄?、?國家根本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄?等藥品目錄的性質，僅對抗菌藥物的臨床應用管理級別進行劃分的目錄，是指導醫療機構實施抗菌藥物臨床應用分級管理的重要依據。?抗菌藥物臨床應用分級管理目錄?各地自行制定抗菌藥物分級管理目錄。不同地區細菌耐藥性存在一定差異不同地區醫療保障水平存在一定差異不同地區用藥習慣存在一定差異?？梢苑乐挂蚺R床應用抗菌藥物品種過于集中引發的細菌耐藥問題。衛生部也將結合各地目錄實施情況以及對全國細菌耐藥形勢的分析研判，適時對局部抗菌藥物品種的管理級別提出全國統一要求。序號省份公布日期1青海2012-4-182海南2012-4-243江蘇2012-5-314河南2012-7-235廣東2012-7-276上海2012-7-267浙江2012-7-268安徽2012-7-279貴州2012-7-2710湖北2012-7-2811內蒙2012-7-3012北京2012-7-3113福建2012-8-114吉林2012-8-115山東2012-8-116新疆2012-8-117云南2012-8-118河北2012-8-119廣西2012-8-320天津2012-8-321重慶2012-8-5各級醫療機構可參照“抗菌藥物分級管理目錄〞制訂本院的分級目錄。

醫師要經抗菌藥物培訓和考核，合格后才授予相應級別的抗菌藥物處方權醫療機構應明確抗菌藥物分級管理目錄，按分級目錄限定醫師處方權限，應嚴格加強管理建立分級管理品種遴選制度抗菌藥物分為三級管理，即：“非限制使用〞、“限制使用〞、“特殊使用〞抗菌藥物分級管理制度非限制使用：經長期臨床應用證明平安、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：經長期臨床應用證明平安、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；抗菌藥物分級定義特殊使用：具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反響，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，防止細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、平安性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。使用人員分級管理—必須具有抗菌藥物處方權非限制使用--具有執業醫師資格的醫師限制使用---主治以上職稱醫師特殊使用---副高以上職稱醫師

在鄉、民族鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般執業活動的執業助理醫師以及鄉村醫生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。抗菌藥物輕度與局部感染病人首選細菌培養及藥敏試驗證實對其他兩級藥物效果不佳或耐藥非限制性使用

限制性使用

特殊使用

1.療效肯定，2.不良反應小3.對細菌耐藥性影響較小4.價格相對較低5.貨源充足1.療效好但毒性較大2.價格昂貴3.新研制上市的抗菌藥物4.一旦耐藥即會產生嚴重后果的品種1.嚴重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時1.療效好2.毒副反應相對較大3.價格比較昂貴4.耐藥發展較為迅速

臨床療效藥物特點不良反應

細菌耐藥性藥品價格分級使用原那么臨床選用抗菌藥物應根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續。特殊級抗菌藥物使用應從嚴控制。MRSA

VRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌

MDR不動桿菌

難辨梭狀芽孢桿菌

四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮多重耐藥菌的被誘導特殊使用級—38號文分級不等同于分線

將抗菌藥分為三類進行分級管理完全不同于臨床的一、二、三線用藥的概念。

限制使用類藥物指適應證的限制，適用患者人群的限制等，所列限制的適應證不等同于該藥的臨床適應證。非限制使用類是指在分級管理時不設定處方醫師的權限，但仍需按各種藥物適應證用藥?！按栓曄拗品恰八曄拗茦藴蕰鴮戓t療文件

門急診處方、住院醫囑及其他形式處方。使用抗菌藥物的病程記錄，特別是換藥、會診、使用特殊級時病歷中應有較詳細的文字表述。臨床上應用抗菌藥物治療感染性疾病失敗的病例并不少見，迅速糾正和調整抗菌藥物的應用是非常重要的。失敗原因主要考慮有以下情況：錯用抗菌藥物抗菌藥物的劑量缺乏，或療程不夠，缺乏以控制致病菌抗菌藥物應用較晚治療不及時機體抵抗力十分低下，防御機能不良沒有注意抗菌藥物在體內的代謝途徑

治療中出現了副作用抗菌藥物的錯誤聯合其他藥物的干擾作用患者代謝或排泄功能影響抗菌藥物本身的問題我們常說合理使用抗菌藥物，所謂“合理〞其含義較廣：通常是指哪些情況應該使用抗菌藥物，哪些情況不該使用抗菌藥物；對某種感染、某種細菌選擇哪一種抗菌藥物；什么情況下應該選擇兩種抗菌藥物的聯合以及哪兩種聯合為佳。

事實上，我們雖然選用了所謂合理的抗菌藥物，但臨床效果卻往往不盡人意，因而廣義的說合理使用要從：①細菌的敏感性②藥效學特征③藥代動力學④藥物穩定性⑤患者的依從性以及藥物經濟學等多方面的因素考慮。

〔一〕從細菌的敏感性考慮

分代臨床常用品種抗菌活性對β-內酰胺酶的穩定性G+菌G-菌金葡萄G-菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++++++第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++++++第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定+++++++++++—++++頭孢他啶CAZ頭孢三嗪CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ半衰期（hr）1.7821.7蛋白結合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++~++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+++++++出血傾向±+±+對β-內酰胺酶穩定性耐耐耐不耐抗菌藥物無高級、低級之分，只有細菌對其敏感不敏感之分，臨床醫生應根據不同細菌的感染選用相應敏感的抗菌藥物。廣闊臨床醫生對此已十分熟悉，應注意細菌的檢查與藥敏試驗，制定抗菌藥物使用指南是十分必要的。目前，臨床上亦經常發生選用了針對性的抗菌藥物甚至已加大劑量，療效并不滿意，是否劑量愈大殺菌能力愈強，用藥間隔愈短愈好呢？我們不得不考慮藥效動力學的因素?！捕硰乃幮恿W因素考慮藥效動力學——是研究藥物對機體的作用、作用原理以及作用規律的一門分支科學。臨床醫師十分注重不同的作用原理而產生的抗菌藥物之間的相互作用，如協同、累加、拮抗和無關等情況。事實上藥物的劑量、劑型、給藥途徑與用藥方案等均可影響藥效。選擇適宜的劑量、給藥途徑以及用藥方案以到達最正確療效也是十分重要的。就抗菌藥物而言，根據藥效動力學特點，按其殺菌活性及其持續效應可大致分為三類。第一類為濃度依賴性殺菌并具有抗菌后效應特性者，如氨基糖苷類、喹諾酮類等。此類藥物濃度越高殺菌率和殺菌范圍相應增加；同時此類藥物具有抗菌后效應，即當血藥濃度隨時間從峰濃度降至該藥對致病菌的最低抑菌濃度〔MIC〕以下時，仍有抗菌藥物的后效應來阻止細菌的繼續生長。如氨基糖苷類其血藥峰濃度必須到達MIC的8-10倍才能到達抗菌效果，因此欲到達良好的抗菌效果必須提頂峰濃度，又因其存在后效應，使用時可延長間隔期。同時，這類抗菌藥物又缺少后效應，當抗菌藥物濃度隨時間下降至細菌的MIC以下時，細菌又很快開始繼續生長，對這一類抗菌藥物來說，決定抗菌療效的重要因素是血藥濃度超過MIC的時間，一般要求50%以上的劑量間隔期血藥濃度超過MIC，欲到達此目的就必須縮短用藥間隔時間，每8小時甚至每6小時用藥一次，或持續靜脈滴注，盡可能保持穩定的超過MIC的血藥濃度。

第三類是時間依耐性又有后效應者：如大環內酯類及萬古霉素等，屬時間依耐，因而需要維持較穩定的超過MIC的血藥濃度，又因其存在后效應，因而允許在劑量間隔期的血藥濃度略低于MIC。因此，對于不同藥效動力學的藥物應選用不同的用藥方案。抗菌藥物的抗菌效果斷定于：①機體的免疫狀態；②病原微生物對藥物的敏感性；③抗菌藥物的性能。三者關系密切，互相影響，因此，在選擇時應注意這些特點，以到達預期的治療效果。對多數細菌感染性疾病，如能針對性的選用一種抗菌藥物，一般即可控制感染。但有些情況如：混合性細菌感染或病情嚴重，一時尚不能弄清病原菌者，也需要選擇兩種或兩種以上抗菌藥物聯合使用，以期獲得協同作用的效果，及時控制感染。

最好不要超過兩種抗菌藥物，療程不宜太長，一旦弄清病原菌及藥敏試驗結果，及時針對性的減為一種抗菌藥物，用藥期間注意發生二重感染。但是不同的藥物，不同的個體，藥物的吸收、分布、代謝和排泄并不相同，臨床醫師還必須考慮藥代動力學的因素?！踩硰乃幋鷦恿W因素考慮藥代動力學是一門以時間函數定量地描述藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄過程的科學，與臨床應用抗菌藥物最有關的就是“半衰期〞，既然對于濃度依耐性又有后效應的抗菌藥物應采用提頂峰濃度，延長間隔期的方案，因此，半衰期是2-3小時的阿米卡星就可以全日劑量每日一次給藥的方案，使其峰濃度到達常見細菌的MIC的8-10倍，有效阻止細菌生長，又