教學查房急性心肌堵塞Acute

MyocardialInfarction〔一〕定義急性心肌堵塞是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的進行性改變。透壁性壞死〔二〕動態性改變1．超急性期發病數小時內，可出現異常高大兩肢不對稱的T波。2．急性期數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內出現病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波常持久不退。3．亞急性期ST段抬高持續數日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變為平坦或倒置。4．恢復期數周至數月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數月至數年后恢復。〔三〕判斷部位和范圍前壁心梗急性期前壁心梗恢復期下壁心梗〔四〕心肌損傷標志物的意義以及演變診斷典型的臨床表現特征性心電圖改變血清生物學指標的升高鑒別診斷一、心絞痛臨

床

表

現心

絞

痛急

性

心

肌

梗

塞1．疼痛性質沉重緊縮感壓榨性、更劇烈2．疼痛時限幾分鐘幾小時以上3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失無效4．休克無常有5．血壓可升高常降低6.發熱無常有7.白細胞計數正常增高8.血沉正常快9.血清谷草轉氨酶等正常增高10.心包摩擦音無可有11.心電圖改變ST段壓低ST段抬高，壞死Q波，動態改變二、急性非特異性心包炎病史+心電圖〔多導聯ST段抬高弓背向下，無異常Q波出現〕三、急性肺動脈栓塞本病常有無誘因呼吸困難，低氧。偶有胸痛，休克、咯血。心電圖(肺性P波,S1Q3T3，竇性心動過速)血氣分析：低氧血癥，CO2減低，代謝性堿中毒，胸部增強CT：充盈缺損，右房擴大BNP,心肌酶升高五、主動脈夾層胸痛一開始即達頂峰，向背肋腹腰下肢放射，兩上肢血壓脈搏可有明顯差異，可出現下肢暫時性癱瘓，偏癱，主動脈瓣閉鎖不全表現。無血清生物學指標改變，心電圖，超聲心動圖，X線，MRI有助確診。治療早發現，早住院，早治療，就地治療治療原那么保護和維持心臟功能；改善心肌血液供給；挽救瀕死心肌；縮小心肌堵塞范圍；處理并發癥，防止猝死。一、監護和一般治療〔一〕監護〔二〕休息臥床休息1周〔三〕吸氧〔四〕加強生活護理二、再灌注治療Ⅰ類推薦：〔1〕發病12h內〔包括正后壁心肌梗死〕或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者〔證據水平A〕；〔2〕伴心原性休克或心力衰竭時，即使發病超過12h者〔證據水平B〕；Ⅱa類推薦：〔1〕發病12～24h內具有臨床和〔或〕心電圖進行性缺血證據〔證據水平B〕；〔2〕除心原性休克或梗死相關動脈PCI后仍有持續性缺血外，應僅對梗死相關動脈病變行直接PCI〔證據水平B〕；〔3〕冠狀動脈內血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸〔證據水平B〕；

a.PCI導管室B.溶栓治療

鏈激酶在應用前先作試驗，如無過敏反響那么可用鏈激酶150萬u參加5％葡萄糖液100ml中靜脈點滴，1小時內滴完。冠狀動脈內給藥可用鏈激酶1次注射10，000－30，000單位。尿激酶可用100-150萬單位參加葡萄糖生理鹽水中靜脈滴入，30分鐘滴完。適應癥：心電圖相鄰兩個以上導聯有持續性ST段抬高胸導聯＞2mm/肢導聯＞1mm，或AMI和并LBBB，AMI發病12小時以內，年齡小于75歲；ST段抬高顯著，年齡大于75歲仍可考慮；發病超過12小時，進行性胸痛，廣泛ST段抬高。禁忌癥溶栓成功的判斷1、抬高的ST段在2小時內回降大于50%；2、胸痛2小時內根本消失；3、2小時內出現再灌注心律失常；4、血清酶峰提前。〔三〕藥物治療

抗栓治療；他汀類藥物；β受體阻滯劑；硝酸酯類；鈣拮抗劑；ACEI或ARB；醛固酮受體拮抗劑。并發癥治療預后急性期住院病死率過去一般為30％左右，目前已降至4％。預后與堵塞范圍的大小，側支循環建立的情況及治療是否及時有關。在急性期第一周病死率最高，如并發心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比無合并癥者高2-3倍，恢復期病例亦可因心律失常而死亡。〔一〕自我監測病情變化血壓，心率的檢測，飲食、運動等生活方式的管理監測運動耐量注意有無頭暈、發紺、胸悶，胸痛等〔二〕服藥管理偶爾忘記服藥，不要一次吃兩倍劑量試圖補上〔三〕隨訪一般性隨訪每1-2月1次，了解根本情況、體格檢查重點隨訪每3-6月1次，動態監測、臨床評估患者患者自我管