第十八章 治療充血性心力衰竭藥PPT課件——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系供血不足，靜脈系統（肺循環和體循環）淤血的一種病理狀態充血性心力衰竭（CHF）PPT課件精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”充血性心衰癥狀咳嗽、咯血、呼吸困難體循環淤血：頸靜脈怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸道淤血、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等靜脈系統淤血動脈系統供血不足：CO↓

倦怠、乏力肺循環淤血：PPT課件CHF心排出量↓RAAS被激活AngⅡ↑心血管重構血容量增加水鈉潴留醛固酮分泌↑外周阻力↑心肌舒縮功能↓前負荷↑后負荷↑交感N↑兒茶酚胺↑CHF發病機制及藥物作用環節β受體阻斷藥擴血管藥缺血癥狀淤血癥狀利尿藥ACEI正性肌力藥PPT課件第一節強心苷類（Cardiac

glycosides)洋地黃毒苷地高辛去乙酰毛花苷丙毒毛花苷-K來源于植物PPT課件【構效關系】糖是強心苷作用的關鍵部位，是產生藥理作用的基本結構強心苷＝苷元（甾核＋內酯環）＋糖甾核內酯環能增加苷元的水溶性，數目多少決定作用強弱及持續時間PPT課件8與脂溶性密切相關PPT課件藥物吸收率

(%)起效時間作用消失時間半衰期消除方式血漿蛋白結合率(%)洋地黃毒苷90～1002～4h3～10d5-7d肝為主95地高辛50～901～2h1～2d33-36h60-90%腎排25西地蘭20～4010～30min1～1.5d36h90-100%腎排<20毒毛花苷K2～55～10min6h21h100%腎排5【體內過程比較】【藥理作用】1.正性肌力作用:

直接作用于心臟（在體、離體、體外培養細胞） 收縮力加強、敏捷特點：① 收縮期，舒張期②③衰竭心臟心排出量降低衰竭心臟心肌耗氧量PPT課件①增強心肌收縮效能強心苷

心肌收縮力↑收縮期縮短舒張期延長心臟充分休息靜脈血 流時間↑冠脈供血時間↑CO↑PPT課件衰竭心臟→心收縮力↓↑→CO↓↑→交感活性↑↓→外阻↑↓惡性循環

CO進一步減少強心苷②增加衰竭心臟心輸出量╳PPT課件①室壁張力

=P(室內壓)×R(心室半徑)②心肌收縮力③每分射血時間 ＝每博射血時間×心率心肌耗氧因素強心苷③降低衰竭心臟心肌耗氧量提高衰心工作效率腎上腺素？PPT課件13NKA強心苷（－）NKA：Na+-K+-ATP酶NCE：鈉、鈣雙向交換NCE［K＋］［Na+］［Ca

2+］強心苷作用機制示意圖PPT課件14Na＋正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％)Na＋-Ca2+交換 胞內Ca2+（治療量）強心苷作用機制

適度抑制Na+-K+-ATP酶PPT課件15強心苷中毒機制重度抑制Na+

-K+

-ATP酶胞內Na+

、Ca2+大量

，K+各種心律失常。PPT課件16正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％)

Na＋Na＋-Ca2+交換中毒機制：酶活性抑制

>30%胞內Ca2+中毒（心律失常）細胞內失K+最大復極電位細胞內Ca2+堆積后除極與觸發活動（治療量）（過量）接近閾電位 自律性0相除極速度、幅度

傳導抑制強心苷作用機制:抑制Na+-K+-ATP酶PPT課件17mv300-70-900相Na+內流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內流3相K+外流4相APD閾電位PPT課件18后除極和觸發活動（triggered

activity）后除極：在一個AP中，繼0相除極后的除極。頻率較快、振幅較小的振蕩性波動，易引起異常沖動發放，引起觸發活動。根據后除極發生時間的不同分為：后除極（early

afterdepolarization,

EAD）

遲后除極（delayed

afterdepolarization,

DAD）PPT課件19后除極

(EAD

)

特點：發生在完全復極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負值較小),除極頻率快，振幅小。C后除極與觸發活動ABPPT課件20BA1000ms60/min750ms80/min遲后除極PPT與課件觸發活動遲后除極

(DAD) 特點：發生在完全復極的4相中（舒張 期）；細胞內Ca2+超載而誘發短暫Na+內流所致；最大舒張電位水平較低（負值大),除極振幅較大。21頻率作用衰心→CO↓↑→對壓力感受器的壓力

↓↑→ →交感N興奮性↑↓→心率↑↓舒張期延長靜脈回流↑冠脈供血↑心臟作功↓興奮迷走神經PPT課件223.對心肌電生理特性的影響電生理特性竇房結心房房室結浦肯野纖維自律性傳導性有效不應期降低縮短減慢增高縮短PPT課件234.對心電圖的影響治療量：T波壓低，雙相，倒置

S-T段降低呈魚鉤狀P-R間期延長（房室傳導

）Q-T間期縮短（復極加快，浦肯野纖維、心室肌APD縮短）P-P間期延長（心率

）中毒量：各種心律失常PPT課件24PPT課件25其它⑴對神經系統作用① 迷走N；② 交感N；③中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。⑵抑制RAAS：降低血漿腎素活性，降低AngⅡ、醛固酮水平而保護心臟。⑶利尿腎血流量正性肌力

CO抑制NKA(腎小管細胞)Na+重吸收 利尿抑制RAAS活性PPT課件26【臨床應用】1.CHF：↑CO，↓舒張末壓與容積，改善血流動力學，緩解癥狀，提高生活質量。伴高血壓、冠心病、瓣膜病、先心、風心（低排血量）療效好嚴重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎（機械梗阻性）無效貧血、甲亢、VitB1缺乏（高排血量）；肺心病、心肌炎（伴心肌缺氧）誘發的CHF療效較差PPT課件27心輸出量↓↑心衰（強心苷）心收縮力↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環瘀血↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓右心瘀血↑↓體循環瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、P下PT肢課水件腫、腹水）282.

心律失常房顫、房撲：房室結傳導， 心室率陣發性室上性心動過速：禁用于室速PPT課件29【不良反應】治療指數小PPT課件301、胃腸道反應：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，出現最早，無特異性（與藥物劑量不足不易鑒別）2、神經系統：頭痛、疲乏、眩暈、惡夢、視力模糊等。色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診斷價值，但少見3、心臟毒性：室性早搏、房室結性、室性心動過速、房室傳導阻滯等，為強心苷的最嚴重不良

反應中毒預防及救治：PPT課件31祛除誘因：低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧警惕中毒先兆，停藥是關鍵快速型心律失常，應補K+（口服或靜滴），苯妥英鈉（阻止強心苷與受體結合）心動過緩、傳導阻滯（阿托品）嚴重者，地高辛抗體Fab片段兩步給藥法：①全效量法（洋地

黃量、負荷量即有效控制癥狀的足

夠劑量），適用于急、重癥（少用，

中毒率達20％）

②維持量每日維持量給藥方法地高辛全效量0.25mg

tid×2

維持量

0.25mg

±

/天每日維持量

0.25mg

±

/天，6－7天達穩態濃度給藥方法PPT課件32性肌力藥磷酸二酯酶抑制藥氨力農、米力農、維司力農CA

磷酸二酯酶ATP(-)β1受體激動藥多巴酚丁胺cAMP5’-AMPPPT課件33第二節 減輕心臟負擔藥PPT課件34一、利尿藥中效能：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺內酯、阿米洛利【藥理作用】水鈉排泄血容量前負荷利尿藥 鈉排泄 胞內Ca2+外圍阻力后負荷改善心功能，

CO，緩解淤血癥狀PPT課件35【臨床應用】PPT課件36輕度CHF——單用噻嗪類中度CHF——袢利尿藥或噻嗪類和留鉀利尿藥合用重度CHF、慢性CHF的急性發作、急性肺水腫——呋塞米二、血管擴張藥1.鈣拮抗藥短效制劑：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米—致CHF惡化，CHF者的病死率 ，不用長效制劑：氨氯地平——大規模研究仍在進行中（可能與 心肌肥厚、抗白介素等作用有關）爭議PPT課件37二、血管擴張藥硝酸酯類（釋放NO）肼屈嗪、硝普鈉（NO）哌唑嗪（阻斷α1

受體）藥理作用:改善CHF的血流動力學；擴張靜脈 回心血量 ，降低前負荷，擴張動脈緩解肺淤血癥狀降低外阻，降低后負荷，CO,改善組織缺血PPT課件38第三節

ACEI及AngⅡ受體拮抗藥PPT課件39一、血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥（ACEI)卡托普利（captopril）1、治療CHF的作用機制ACEI 抑制ACE

AngⅡ

、緩激肽①擴張血管，降低前后負荷，CO②擴張冠脈，冠脈供血 ，保護心肌，增加運動耐量③腎血管阻力，腎血流量，腎小球濾過，尿量④醛固酮釋放，水鈉潴留⑤抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉重構肥厚PPT課件40血管緊張素原腎素激肽原激肽釋放酶緩激肽血管緊張素Ⅰ⑴ACE血管緊張素ⅡPGE2

NO⑵血管平滑肌血管舒張⑵腎上腺皮質（分泌醛固酮）水鈉潴留外周阻力↓增殖 收縮外周阻力↑血壓↑血壓↓PPT課件41二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗

氯沙坦（losartan）治療CHF作用同ACE抑制藥完全阻斷AngⅡ的作用對緩激肽無影響（避免干咳、血管神經性水腫）PPT課件42第四節

β受體阻斷藥CHF美托洛爾（metoprolol）比素洛爾（bisoprolol）卡維洛爾（carvedilol

）交感神經活性增高，損傷心肌心肌耗氧量

RAAS活性

β受體下調(肌漿網攝入Ca

2+，加劇CHF舒張功能障礙）PPT課件43【藥理作用及機制】PPT課件441、阻斷β1受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性，↓P，↓心臟前后負荷，↓心肌耗氧量，使CO↑2、抑RAAS，擴張血管，↓水鈉潴留，逆轉心室重構3、NA↓→心肌細胞內Ca

2+↓和自由基↓→心肌損傷和死亡