差之毫厘失之千里[釋義]開始時雖然相差很微小，結果會造成很大的錯誤。[語出]《禮記·經解》：“君子慎始，差若毫厘，繆以千里。”

《魏書·樂志》：“但氣有盈虛，黍有巨細，差之毫厘，失之千里。”

護理是充滿愛心與智慧的科學，護理是需要勇敢和奉獻的藝術。因此，護士是醫者，護士是學者，護士是守護在病患身邊的天使，護士是戰斗在生命線上的勇士。“仁愛之心”是護理事業的立業之本。“仁愛”即大愛無私，以人為本，善待患者，給人以舒適，給人以尊嚴，是護士不變的宗旨。“精微之智”是護理事業的成業之基。“精微”即大醫精誠，細致入微，術業專攻，給予高質量、零缺陷護理，是護士永恒的追求。“慎獨之行”是護理事業的守業之魂。“慎獨”即審慎自律，嚴謹認真，一絲不茍，恪守誠于中、形于外原則，是護士高尚的情操。“性命之責”是護理事業的創業之光。“性命”即健康所系，人民重托，國家希望，為減輕痛苦，為消除病患，是護士奮斗的目標。定義不良事件：并非由原有疾病所致，而是由于醫療、護理行為不當、藥物、器械使用不當等，造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能。護理不良事件：是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，是與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。不良事件內容病人在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷、以及其他與病人安全相關的意外；住院時間延長或住院費用增加等醫療事件；（外出骨折）嚴重藥物不良反應或輸血不良反應；（唑唻磷酸鈉）因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來的損害；（皮膚撕脫傷、器械壓瘡）因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害；（跌倒、燙傷）嚴重院內感染；(感染小爆發）門急診、保衛、信息等其他相關不良事件。（轉運脫管）護理不良事件種類患者安全：跌倒∕墜床、走失、自殺、誤吸∕窒息、燙傷管路安全：意外脫管、意外拔管醫療藥品：用藥錯誤、靜脈炎、輸液意外、血液制品：輸血意外、血型錯誤、不良反應醫療行為：約束具使用問題、轉運過程問題醫療用品：器械損傷、皮膚撕脫傷輔助行為：轉抄錯誤、配送錯誤檢查檢驗：采血錯誤、重復采血、檢查部位錯誤公共意外：漏水、火災、失竊其他事件：意外針刺傷、安瓿割傷

在我國與護理有關的不良安全事件中，有68%是可以預防的，20.7%是不可預防的，另有11.3%至今仍難以給出準確的判斷。相關調查68%20.7%11.3%68%2015年度

護理不良事件回顧2015全年不良事件類別分析月份/類別1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月百分率累計患者安全28724516471129.09%29.09%醫療行為23621176421021.21%50.30%醫療藥品22300344401013.94%64.24%管路安全0130311302119.70%73.94%檢查檢驗0223000102217.88%81.82%醫療用品1330000103006.67%88.48%公共意外1020001002003.64%92.12%輔助行為1210000100003.03%95.15%血液制品0030010000002.42%97.58%手術相關0210010000002.42%100.00%合計9233178121422121863100.00%100.00%2015全年不良事件屬性分析月份/后果1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月百分率累計差錯事件25722687242134.29%34.29%意外事件13422615382328.57%62.86%安全事故14222022060115.71%78.57%不可預知事件01415402102014.29%92.86%溝通事件1001001011104.29%97.14%投訴事件0030000000102.86%100.00%合計5132081116121671985100.00%100.00%

月份后果1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月百分率累計患者危害3781698135116154.93%54.93%名譽影響23731333251123.94%78.87%經濟損失02622021020011.97%90.85%護士損害0010101110003.52%94.37%器械損失0100100001012.82%97.18%藥品損失0011001000002.11%99.30%并發癥0010000000000.70%100.00%合計5132471112151881973100.00%100.00%2015全年不良事件后果分析

2015年不良事件上報科室匯總時間科室1季度骨病、骨關節、骨創、婦1、普外1、血乳、產科、神外、整形、口眼、血液1、血液2、老年2、精神、急診、外ICU、日間手術、風濕1、腎內1、皮膚、腫瘤生物、透析室、手術室、骨四（24個科室）2季度骨創、骨關節、普外2、神內1、神內2、內分泌、內ICU、CCU、骨四、泌外、腎內2、風濕2、老年1、重癥十樓、神外、血液2、老年2、心內2、腫瘤介入、透析、感染疾病科（21個科室）3季度骨關節、骨病、骨脊柱、婦1、婦2、普外2、產科、呼吸2、神外、神內1、神內2、心內1、血液1、消化、精神、腫瘤介入、腫瘤生物、老年1、急診、透析、日間手術室、西院骨科、西院風濕、西院內分泌（24個科室）4季度骨脊柱、骨手、骨創、骨關節、風濕1、風濕2、神外、腎內、泌尿、特診、綜骨、手術室、麻醉、血乳、急診、老年1、神內2、呼吸1、呼吸2、中醫科、重癥十樓、重癥六樓、消毒供應（23個科室）合計上報科室共計50個

2015年不良事件未上報科室分類科室手術科室耳鼻喉科非手術科室老年3特殊科室生物實驗、門診、醫輔部院外科室康復科合計6個科室

護理安全警示“只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進泥坑里”。——黑格爾不良事件的分享，放大自己的錯誤，對錯誤徹底剖析是為了增強護理人員的風險管理意識，避免類似或更大的錯誤發生，持續改進護理質量。根因分析法

根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA)是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。分析整個系統及過程而非個人執行上的過錯與責任,找出預防措施,制定可執行的計劃,避免類似事件再次發生,從而營造一種安全文化。根本原因分析發展歷程1979年1997年是一種回溯性失誤分析方法，1979年三里導核反應堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應堆操作研究的審查，促使RCA在核工業及政府核武器研究領域得到廣泛的傳播。美國醫療機構聯合評審委員會(JACHO)引進了該方法,用于醫療不良安全事件的分析。醫院內若發生警訊事件,應在5天內向JCAHO報告,并在45天內完成該警訊事件的RCA報告。自此國際醫療機構聯合評審委員會(JCI)要求參加評審的醫院建立醫療不安全事件根本原因分析機制,及時分析醫療不安全事件的根本原因,并進行有效整改,從而實現醫療質量的持續改進。我國復旦大學附屬華山醫院在申請并通過JCI認證的過程中,根據要求建立了醫療不安全事件的RCA機制。現今廣泛應用于石油、化工、煤礦、電力、制造等行業，被證明是非常實用有效的事故分析方法根本原因分析發展歷程醫療系統質量管理

JCI是國際醫療衛生機構認證聯合委員會，用于對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構。JCI由醫療、護理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成。截止到2013年，中國25所醫院通過了國際JCI認證。JCI標準是全世界公認的醫療服務標準，代表了醫院服務和醫院管理的最高水平，也是世界衛生組織認可的認證模式。通過JCI認證的醫院根因分析法理論基礎根本原因分析法的理論基礎來源于瑞士乳酪理論。即系統可以看成是一個多層的瑞士乳酪，每一層乳酪代表一個環節，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，表示該環節的漏洞(即潛在失誤)。光線能夠穿過多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導致差錯事件的發生。瑞士乳酪理論根因分析法理論基礎人不可能不犯錯，大部分的醫療不良事件并非全是因為個人的疏忽或缺乏訓練，75%的醫療問題來自系統不合理。systempeopleRCA的主要目標發掘（5W1H）發生什么事?事情為什么會進行到此地步?如何預防再發生類似事件?5W+1H從選定項目、工序或操作的六個方面提出問題進行思考原因（何因Why）對象（何事What）地點（何地Where）時間（何時When）人員（何人Who）方法（何法How）警訊事件(SentinelEvent):院內感染,呼吸機相關死亡與損害,手術部位錯誤,治療延遲,藥物錯誤(發錯藥或用錯藥),特殊藥物事件(精神類藥物、麻醉藥物、高濃度電解質等),造成嚴重后果的跌倒或墜床,血液或血液制品使用錯誤,院內自殺,輸液泵故障,造成嚴重后果的病人約束事件等造成嚴重后果的不安全事件,即風險評估為一級或二級的事件;歸因為系統問題的事件有特殊學習價值的事件風險評估為三級或四級但發生頻率高的事件RCA的適用范圍

進行RCA時機

——異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞

結

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無傷害或輕度傷害

數周11

2

3

3

一年數次112

3

41-2年一次1

2

2

3

42-5年一次1

2

3

44頻率

5年以上

2

3

3

4

4

臨床結果嚴重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：1.手術部位或病人身份錯誤2.院內自殺3.器物或物料留置體內需手術移除4.血管內氣栓塞致死或導致嚴重神經學后遺癥5.輸血相關之溶血反應6.藥物錯誤致死7.產婦致死或因生產所致之嚴重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯嬰兒9.現行法律所規定須報告之事項病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對病人或醫院員工發生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫療意外事件造成住院時間延長2.因醫療意外事件需后續之手術處置病人因非疾病因素導致醫療照護之增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫療處置3.轉至其他醫療機構病人雖發生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫療照護嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1醫

院

結

果

嚴重重度中度輕度輕微員工1.因意外導致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院1.因意外導致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因病需停止工作1.因意外導致員工需額外醫療處置或暫時無法工作2.二名員工因意外無法工作1.只需緊急處置，無其他后遺癥或影響未造成任何傷害患者1.患者死亡2.三名以上訪客住院1.二名患者住院1.二名患者需額外醫療處置，但不需住院僅需評估，無須額外醫療處置不需任何評估或處置服務服務作業完全終止主要之服務作業停止，如手術室停止作業、門診停診等部份服務不完全服務效率降低服務未受影影響嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2醫

院

結

果

嚴重重度中度輕度輕微財務因意外導致之財務損失估計超過100萬因意外導致之財務損失估計在數十萬因意外導致之財務損失估計在數萬元以上財物損失在萬元以下無財務損失環境1.有毒物質外泄導致中毒事件2.火警需撤離1.有毒物質外泄，但未發生中毒事件2.火警需外部支援1.非毒性物質外泄，需外部協助2.火警初期即已控制1.非毒性物質外泄，不需外部協助嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3RCA進行階段第四階段設計/執行“改善計劃”

第三階段根本原因的確認問為什么/如何引起第二階段

尋找所有和事件相關的原因事件發生時間及流程的確認（事件還原）操作、人為設備等因子分析第一階段組建RCA小組定義要解決的問題收集資料第一階段：進行RCA前準備1.組織工作小組(Organizeateam）根據事件的嚴重程度確定小組人數（一般不超過10人）相關流程的一線工作人員（是否納入與事件有直接關系的人？）主要負責人：應具有與事件相關專業知識并能主導團隊運作。第一階段：進行RCA前準備2.定義問題幫助小組在分析問題及制定改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現「做錯了什么事」及「造成的結果」，而不是直接放在「為什么會發生」3.事件相關資料的收集資料作為后續分析的佐證相關資料最好能盡快收集，以免遺忘重要的細節

資料收集包括訪談人員、設備調查、書面記錄、發生地點和方法流程等

第一階段：進行RCA前準備記錄人員設備地點方法流程與事件有直接關系或現場目擊者，如臨床人員、病人、家屬等異常時間報告、臨床路徑、病歷、醫療設備維修記錄等任何與該事件相關的設備，如監護儀器、麻醉機、呼吸機等考慮做法、封閉現場、拍照存檔、現場重現、描述人員設備相關位置必須收集的資料第二階段：找出近端原因1.詳細敘述事情的發生經過（包括人物、時間、地點、如何發生），并確認事件發生的先后順序。2.列出事件的流程及對照執行過程是否符合規范。需評估：當時執行的步驟跟流程一樣嗎？當時執行的步驟跟平常一樣嗎？3.列出事件的近端原因4.針對近端原因做即時的介入措施，即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因馬上做一些處理，以減少事件造成的影響。第二階段：找出近端原因第三階段：確認根本原因1.列出與事件相關的系統分類人力資源系統資料管理系統環境設備管理系統組織領導及溝通系統其他2.從系統中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，此問題還會發生嗎？若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發因素，還會再有類似問題發生嗎？

答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因

第三階段：確認根本原因近端原因與根本原因區別近端原因指造成事件中較明顯或較易聯想到的原因（直接原因）根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是流程或系統中的問題第四階段：制定及執行改善計劃制定具體的、可操作性的改善計劃并落實改善措施，防止下一次事件再發生根本原因分析工具頭腦風暴法:頭腦風暴法是揭示所有可能的原因和所有的選擇方案并導出糾正措施的最有效的一種方法魚骨圖：又稱"特性要因圖",是將造成某項結果的眾多原因,以圖表的方式來表達結果與原因的關系,其圖形像魚骨,因此稱為"魚骨圖"。WHY-WHY圖:也被稱作5個為什么分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈，它的根源會引起恰當地定義問題。不斷提問為什么前一個事件會發生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發現時才停止提問。案例：運用5個“為什么”分析

豐田汽車公司前副社長大野耐一先生曾舉了一個例子來找出停機的真正原因。有一次，大野耐一在生產線上的機器總是停轉，雖然修過多次但仍不見好轉。于是，大野耐一與工人進行了以下的問答：一問：“為什么機器停了?”答：“因為超過了負荷，保險絲就斷了。”二問：“為什么超負荷呢?”答：“因為軸承的潤滑不夠。”三問：“為什么潤滑不夠?”答：“因為潤滑泵吸不上油來。四問：“為什么吸不上油來?”答：“因為油泵軸磨損、松動了。”五問：“為什么磨損了呢?再答：“因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質。”經過連續五次不停地問“為什么”,才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過濾器。如果我們沒有這種追根究底的精神來發掘問題，我們很可能只是換根保險絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。WHY-WHY圖運用“RCA”分析護理不良事件家屬盲目使用非處方藥物（開塞露）通便致患者直腸破裂案例一現狀如何時間（when）：何時做地點（where）：在哪里做人員（who）：誰來做怎樣（how）：怎么做目的（why）：什么目的結果（what）：發生什么2015-2-1519:30205病室18床患者、患者家屬使用開塞露為患者通便導致直腸出血

2015.2.15家屬盲目使用開塞露通便致患者直腸破裂事情經過：19:30家屬使用開塞露為患者通便19:50通便后有少量成型大便排出帶有血絲20:10（20分鐘后）血量增多。急請會診,藥物止血,輸血，觀察23:00普外科油紗+云南白藥填塞止血03:00紗布脫出擬行急診直腸血管性出血結扎填塞術05:00術前準備妥，行直腸血管性出血結扎填塞術術中診斷：內痔出血

07:00重返病房囑“病重通知”事件經過第一階段：進行RCA前準備1.定義問題家屬盲目使用開塞露（非處方藥物）致患者直腸破裂2.事件相關資料的收集及調查

開塞露開塞露適應癥用法注意事項藥物種類

用于便秘患者

刺破或打開開塞露導管前端，檢查開口是否光滑，潤滑導管前端，排出管內氣體。

刺破或剪開后的注藥導管的開口，應光滑，以免擦傷肛門或直腸

非處方藥物

應用安全、質量穩定、療效確切，不需醫生處方在藥房中即可買到的藥物。它來源于一些歐美國家的民間柜臺藥(Over-the-counter，OTC)，故非處方藥亦可稱“OTC”藥物。

非處方藥物定義分類重要特征安全性監管

自行根據需要購買

“去藥店”就是人們購買非處方藥實行自我藥療的主要途徑。

自我藥療者因醫藥知識有限、文化水平不同等因素，更容易存在安全隱患，尤其需要引起重視。但不容忽視的是，中國每年因藥物不良反應住院的病人達250萬，每年約有19.2萬人死于藥物不良反應。自我藥療者因醫藥知識有限、文化水平不同等因素，更容易存在安全隱患，尤其需要引起重視。《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》——國家藥品監督管理局1999年6月18日便秘便秘便秘定義便秘表現如何護理

臨床常見的復雜癥狀，而不是一種疾病，主要是指排便次數減少、糞便量減少、糞便干結、排便費力等。必須結合糞便的性狀、本人平時排便習慣和排便有無困難作出有無便秘的判斷。

便意少，便次也少；排便艱難、費力；排便不暢；大便干結、硬便，排便不凈感；便秘伴有腹痛或腹部不適。部分患者還伴有失眠、煩躁、多夢、抑郁、焦慮等精神心理障礙。一般護理心理飲食環境體位輔助通便藥物開塞露灌腸開塞露通便操作規程《臨床護理技術操作并發癥與應急處理》——《人民衛生出版社》《臨床護理實踐指南》（2011版）

——《人民軍醫出版社》《護理精細化工作流程》——《山西科學技術出版社》直腸直腸解剖生理功能開塞露致直腸出血事件開塞露致直腸出血1例院內院外院外南京便秘老人用開塞露不當捅破直腸出血險丟命

【延伸閱讀】

開塞露久用效果差

開塞露是由甘油和山梨醇合成的潤滑劑，具有高滲作用，通常運用開塞露滲入腸腔，軟化大便，刺激腸壁，可引起反射性地排便反應，是大便干結、腸蠕動差的人群解決排便困難的常用藥品。

該藥適用于老年性便秘、習慣性便秘、生活規律改變等各種因素引起的功能性便秘者。要提醒的是，如果稍有排便困難就使用，反而會加重便秘。因為直腸被開塞露刺激次數越多，它的敏感性就會越來越差，一旦適應，再用就無效了。特別是那些大便干結且量少的患者，長期依賴開塞露，排便會更困難。

劉寧春開塞露使用不當引發大出血院外家屬因素患者因素操作因素系統因素太大意雙親住院開口剪的不對潤滑不對插入方向不對住院患者OTC藥物使用制度不明確開塞露操作不規范未閱讀說明書壓力大心情不好開口剪成尖頭未沿直腸方向插入操作主體不明確骨折影響內痔形成醫護因素有居家護理經歷動作粗暴髖部活動受限強迫體位家屬盲目使用0TC藥物|開塞露致患者直腸破裂不咨詢醫護人員自行操作護士不知情醫生不知情未下醫囑未指導外購藥