神

經(jīng)

病

理

性

疼

痛

的

治

療(Treatment

of

Neuropathic

Pain)1編輯課件山東省立醫(yī)院麻醉科 傅志儉一、神經(jīng)病理性疼痛概述1、定義：神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic

pain）是由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常或結(jié)構(gòu)損傷所致，與多種周圍神經(jīng)障礙相關(guān)的一組共同表現(xiàn)的癥狀。包括與糖尿病、甲狀腺功能低下、尿毒癥等相關(guān)的神經(jīng)障礙，帶狀皰疹性神經(jīng)痛(PHN)、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)、缺血性神經(jīng)痛等2編輯課件2、神經(jīng)病理性疼痛的診斷神經(jīng)病理性疼痛的診斷相對(duì)簡單，通過病史和物理檢查一般可以作出診斷。精確有效的評(píng)估工具是神經(jīng)病理性疼痛評(píng)分表（Neuropathic

pain

scale,NPS）。無髓鞘C纖維與神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生相關(guān)。定量感覺測量（Quantitative

sensorytesting,QST）對(duì)冷和冷/熱以及熱和熱/痛的域值檢測可以評(píng)估細(xì)纖維的功能。3編輯課件體格檢查所見的重要癥狀是：異常性疼痛和痛覺過敏，且存在總和及感覺后效應(yīng)。開始時(shí)病人可能自述不能感覺到針刺（感覺缺失），但在針刺幾次后，感覺非常疼痛，這種現(xiàn)象為總和。針刺停止后疼痛感覺仍存在幾秒鐘到幾分鐘，這種現(xiàn)象為感覺后效應(yīng)。4編輯課件3、神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制神經(jīng)病理性疼痛的確切機(jī)制還不明確。從概念上講沒有任何一種機(jī)制是疾病特異性的，每種疾病可能存在幾種典型機(jī)制。最近的研究顯示灶性神經(jīng)炎癥和從損傷的神經(jīng)軸突和鄰近的背根神經(jīng)節(jié)傳遞來的異位沖動(dòng)是神經(jīng)病理性疼痛的原因。5編輯課件4、神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物療法多數(shù)研究表明快鈉通道引起的異位放電和神經(jīng)炎癥是產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛的重要原因，因此藥物治療也集中于糾正這些異常情況。神經(jīng)阻滯及針刀治療神經(jīng)毀損手術(shù)療法物理療法心理治療6編輯課件（1）藥物療法7編輯課件藥物治療仍然是最基本、最常用的方法。選擇用藥應(yīng)根據(jù)具體病人的病情特點(diǎn)，兼顧其它因素如種族、生活習(xí)慣、過敏史等，合理搭配，聯(lián)合用藥，以減少不良反應(yīng)，并依據(jù)治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整給藥方案。可供選擇的藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥等。a.抗抑郁藥8編輯課件臨床應(yīng)用的抗抑郁藥主要有四類：三環(huán)類抗抑郁藥（TCAD

）選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)非選擇性5-HT—NE再攝取抑制劑（SNRI

）單胺氧化酶抑制劑（

MAOI

）常用抗抑郁藥的劑型、用法見下頁表：表1.常用抗抑郁藥的劑型及用法9編輯課件類別代表藥物商品名劑型用法最大限量TCAD丙咪嗪

阿米替林多慮平25mg25mg25mgq8-12hq8-12hq8-12h300mg/d

250mg/d

300mg/dSSRI帕羅西汀氟西汀

氟伏草胺舍曲林塞樂特百優(yōu)解200mg20mg50mg50mgq.d.q.d.q.n.q.d.,q.n.80mg/d300mg/d200mg/d四環(huán)類米氮平瑞美隆15,30mg25mg25,50,100mg25mg100mgq.n.80mg/d麥普替林q.d.,b.i.d300mg/dSNRI二環(huán)類曲唑酮q8-12h600mg/d單環(huán)類萬拉法新Efectint.i.d375mg/d氨非它酮布普品q.d.500mg/dMAOIphenelzine超環(huán)苯丙胺10mg20mgt.i.d.q.d.90mg/d170mgADE吲哚洛爾Pibotol2.5mgq8hb.抗癲癇藥10編輯課件抗癲癇藥在神經(jīng)病理性疼痛治療中視為一線

藥物。其主要作用在于通過各種不同的途徑

抑制受損的初級(jí)感覺神經(jīng)元及其軸突異位沖

動(dòng)的產(chǎn)生和傳入。最常用的藥物有卡馬西平、苯妥英、丙戊酸鈉、托吡酯及三甲雙酮等。屬于GABA受體激動(dòng)劑的加巴賁丁副作用較少，國外試驗(yàn)證實(shí)治療PHN有效，但療效不及卡馬西平。常用藥物劑型及用法見下表：表2.常用于疼痛治療的抗癲癇藥11編輯課件類別藥名劑型用法最大劑量乙內(nèi)酰脲類卡馬西平100mg200mg,q12h1200mg/d苯妥因類苯妥英100mg50-100mg,q8-12h600mg/d丙戊酸類丙戊酸鈉150,300mgq12h3600mg/dGABA-RA托吡酯(妥泰)25,50,100mg50mg,q.n.1200mg/dc.

麻醉性鎮(zhèn)痛藥12編輯課件通過激動(dòng)中樞阿片樣受體，選擇性地消除或緩解各種疼痛。但此類藥物對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的效果不及傷害性疼痛。可供選擇藥物有嗎啡（美施康定）、羥

考酮（奧施康定）、美散痛、左嗎喃、

芬太尼（多瑞吉）、復(fù)方制劑路蓋克等。臨床用藥表明，阿片類藥物的副作用發(fā)生率及程度與用藥途徑有關(guān)，治療應(yīng)選擇非侵入性給藥途徑。d.

非麻醉性鎮(zhèn)痛藥13編輯課件單純應(yīng)用NSAIDs類藥物效果不佳。但由于其作用機(jī)制不同于阿片及其它鎮(zhèn)痛藥，故可與其它治療用藥起協(xié)同作用。曲馬多為弱效阿片受體激動(dòng)劑，還可通過抑制

NE、5-HT再攝取發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。烏頭生物堿為中藥烏頭的鎮(zhèn)痛有效成分，制劑有太舒特及高烏甲素。辣椒堿也稱辣椒辣素，局部應(yīng)用能破壞感覺神經(jīng)末梢而起到止痛作用。但用藥部位可產(chǎn)生難以忍受的燒灼感。（2）神經(jīng)阻滯及針刀治療14編輯課件星狀神經(jīng)節(jié)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯持續(xù)椎旁交感神經(jīng)阻滯軀體神經(jīng)阻滯局部靜脈阻滯針刀治療的原則應(yīng)當(dāng)是從淺到深，從簡單到復(fù)雜，從末梢到神經(jīng)干、神經(jīng)根。 可在阻滯的同時(shí)給予針刀治療，以解除病變神經(jīng)干、神經(jīng)根周圍的粘連。治療的原則是先針后刀，針?biāo)幉⒅亍Ｗ蹬陨窠?jīng)干阻滯及針刀治療15編輯課件（3）神經(jīng)破壞和神經(jīng)刺激：外科交感神經(jīng)切除術(shù)神經(jīng)射頻毀損術(shù)脊髓刺激（背角刺激）外周神經(jīng)刺激常用的有SSP、HANS、TENS等。SSP療法是Silver

Spike

Point

Therapy

的簡稱，又叫

“點(diǎn)刺激鎮(zhèn)痛療法”。16編輯課件射頻治療儀溫度75℃定時(shí)30-60秒最大功率16—30瓦穿刺到位后先測定阻抗值，可確保電極貼近神經(jīng)干或神經(jīng)根，還要注意觀察刺激反應(yīng)，確保針尖不在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根處。17編輯課件射頻治療原理18編輯課件67?C60?C55?C50?C45?C40?C37?C19編輯課件CW:

20V,

t= 0

sec67?C60?C55?C50?C45?C40?C37?CCW:

20V,

t=10

sec編輯課件2067?C60?C55?C50?C45?C40?C37?C21編輯課件CW:

20V,

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sec67?C60?C55?C50?C45?C40?C37?C22編輯課件CW:

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sec67?C60?C55?C50?C45?C40?C37?CCW:

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sec編輯課件23CW:

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sec67?C60?C55?C50?C45?C40?C37?C24編輯課件CW:

20V,

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sec67?C60?C55?C50?C45?C40?C37?C25編輯課件50?C

Isotherm67?C60?C55?C50?C45?C40?C37?C26編輯課件CW:

20V,

t=60

sec|E|=2,750

V/m|E|=17,000

V/m脊髓感覺傳導(dǎo)束電刺激27編輯課件28編輯課件29編輯課件30編輯課件（4）物理治療光療法：有可見光療法，紅外線、紫外線及激光療法。我們常用的是超激光療法。其它物理治療方法：包括超聲波療法、磁療法、蠟療法等，均可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)選擇應(yīng)用。31編輯課件32編輯課件（5）心理治療33編輯課件病史較長，疼痛劇烈，生活質(zhì)量極其低下，因此對(duì)心理的影響非常突出，故患者的心理治療要給予高度的重視。在加強(qiáng)病理因素治療的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù)，打斷疼痛——抑郁——疼痛加劇——嚴(yán)重抑郁的惡性循環(huán)，防止自殺傾向的產(chǎn)生。常用方法有安慰劑療法和認(rèn)知——行為療法。二、CRPS概述1、定義：局部疼痛癥狀伴隨自主神經(jīng)功能紊亂及運(yùn)動(dòng)和感覺異常1986(IASP)34編輯課件反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（RSD)灼性神經(jīng)痛復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)1994(IASP)2、CRPS的分型Ⅰ型CRPS（RSD

）Ⅰ型CRPS或RSD是一個(gè)綜合征，通常繼發(fā)于最初的有害刺激，并且不局限于單一的外周神經(jīng)分布區(qū)，經(jīng)常與刺激條件不相符。它伴隨著明顯的水腫，皮膚血流改變，異常的發(fā)汗行為，感覺異常和/或痛覺過敏。病人的常見主訴是對(duì)冷痛覺過敏和對(duì)機(jī)械刺激感覺異常，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的熱痛覺過敏和振動(dòng)覺異常。35編輯課件Ⅱ型CRPS（灼性神經(jīng)痛）Ⅱ型CRPS或灼性神經(jīng)痛是一種燒灼痛、感覺異常、痛覺過敏，常發(fā)生在手或足部某一主要的外周神經(jīng)部分損傷后。最常見的伴發(fā)Ⅱ型CRPS的損傷是正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的損傷。36編輯課件3、CRPS的病因和發(fā)病機(jī)制盡管有關(guān)學(xué)說很多，CRPS的明確病因和發(fā)病機(jī)制仍未闡明交感神經(jīng)活性增強(qiáng)外周機(jī)械和痛覺感受器的致敏改變中樞傳入神經(jīng)源性炎癥改變

中樞處理過程的改變WDR神經(jīng)元敏感化的起始和維持37編輯課件4、CRPS的臨床表現(xiàn)主要臨床癥狀 三聯(lián)征感覺、自主神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能失常其表現(xiàn)和病程存在極大的差異38編輯課件（1）感覺功能異常疼痛 最突出和致殘的癥狀疼痛通常是多樣的自發(fā)的，表現(xiàn)為不沿單一外周神經(jīng)分布的非解剖性分布。疼痛擴(kuò)展范圍超出了受影響的肢體末端而至對(duì)側(cè)肢體。感覺過敏（對(duì)刺激敏感性增強(qiáng)）幾乎是CRPS不變的成分。病人特征性地保護(hù)受累的肢體。另外，還有一種遲發(fā)性痛覺過敏，是對(duì)刺激的遲發(fā)性反應(yīng)過度和感覺遺留。39編輯課件自主神經(jīng)功能紊亂血管收縮或舒張，皮膚、肌肉等營養(yǎng)障礙。運(yùn)動(dòng)功能失常肌肉僵硬其他異常包括肌肉痙攣、意向性或姿勢性震顫、肌力減弱和運(yùn)動(dòng)反射亢進(jìn)。40編輯課件（4）其他臨床癥狀41編輯課件另一組臨床發(fā)現(xiàn)包括反應(yīng)性心理紊亂,包括焦慮、抑郁和絕望。盡管大多數(shù)CRPS病例都發(fā)生于四肢，也有人報(bào)道發(fā)生于面部（在上頜面部腫瘤手術(shù)后、子彈穿透傷、頭部損傷和治療難處理的牙病后）。面部CRPS的臨床表現(xiàn)與肢端

CRPS的臨床表現(xiàn)相似。CRPS的病程CRPS分三個(gè)階段（DeTakats，Bonica）第Ⅰ階段是急性期（充血或損傷）它在創(chuàng)傷后立即發(fā)生并可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。第Ⅱ階段是營養(yǎng)障礙期（缺血）通常在癥狀出現(xiàn)后2～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，其時(shí)程差異很大。第Ⅲ階段為萎縮期，通常發(fā)生于發(fā)病6個(gè)月以后，可能是永久性的。42編輯課件CRPS的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)43編輯課件Ⅰ型CRPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.最初的有害刺激或制動(dòng)的原因持續(xù)的疼痛，感覺異常或痛覺過敏，疼痛與最初的刺激不相稱疼痛區(qū)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗行為異常的證據(jù)排除存在其它能引起此種程度疼痛和功能異常的疾病后才能確立診斷神經(jīng)損傷后表現(xiàn)持續(xù)性疼痛、感覺異常和痛覺過敏，不必局限于受損神經(jīng)分布區(qū)在疼痛區(qū)域有時(shí)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗行為異常的表現(xiàn)這一診斷必須排除存在其它能引起此種程度疼痛和功能異常的疾病44編輯課件Ⅱ型CRPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)CRPS的治療治療CRPS的方法有多種，導(dǎo)致治療混亂，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。選擇CRPS的治療方法時(shí)，必須考慮最初的病變、癥狀和體檢發(fā)現(xiàn)、疾病的分期和治療后的風(fēng)險(xiǎn)/受益率。45編輯課件推薦的治療方案46編輯課件治療原則：1.心理療法、理療和功能鍛煉、鎮(zhèn)痛療法。2.從無創(chuàng)到有創(chuàng)、從低侵入性到高侵入性推薦的治療方案3.在手術(shù)切除交感神經(jīng)前應(yīng)先考慮交感神經(jīng)射頻術(shù)。三、PHN的概述47編輯課件分期：帶狀皰疹急性痛和PHN分為三個(gè)時(shí)期：急性期、亞急性期和慢性期。急性期即帶狀皰疹急性痛,定義為出疹最初30天內(nèi)