檢體診斷學名解大題第一篇常見癥狀發熱發熱：機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍熱型：發熱患者在不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將各體溫數值點連接起來形成體溫曲線，該曲線的不同形態（形狀）稱為熱型。常見的功能性低熱：原發性低熱、感染治愈后低熱、夏季低熱、生理性低熱發熱的臨床過程：體溫上升期、高熱期、體溫下降期熱型及臨床意義稽留熱馳張熱間歇熱回歸熱波狀熱不規則熱上升方式驟升驟升漸升下降方式驟降驟降漸降波動情況穩定維持，24小時波動范圍不超過1℃波動幅度大，24小時波動范圍超過2℃高熱期與無熱期反復交替出現高熱期與無熱期各持續若干天后規律性交替出現體溫水平穩定維持在39~40℃以上常在39℃以上，波動也都在正常水平以上最高溫39℃或以上最高溫39℃或以上高熱期持續時間數天或數周數小時數天數天無熱期持續時間1天至數天數天數天常見病大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性炎癥瘧疾、急性腎盂腎炎回歸熱、霍奇金病布氏桿菌病結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎注意：熱型與個體反應的強弱有關；抗生素、解熱藥、糖皮質激素的應用可使某些疾病的特征型熱變得不典型或呈不規則型熱。水腫水腫：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，包括全身性水腫、局部水腫、積液，不包括內臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等全身性水腫1、心源性水腫：見于右心衰竭發生機制：①有效循環血量減少，腎血流減少，繼發性醛固酮增多引起鈉水潴留——決定水腫程度②靜脈淤血，毛細血管內靜水壓增高，組織液回吸收減少——決定水腫部位水腫特點：①首先出現于低垂部位（流體靜水壓高）②活動后明顯，休息后減輕或消失③對稱性、凹陷性④頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高2、腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病發生機制：腎排鈉、水減少，導致鈉水潴留水腫特點：首先出現于眼瞼與顏面部等結締組織疏松的部位3、肝源性水腫：見于肝硬化發生機制：肝靜脈回流受阻、腸淋巴液生成增加、鈉水潴留、有效膠體滲透壓降低水腫特點：①腹水②首先出現踝部水腫，逐漸向上蔓延。頭面部及上肢常無水腫4、內分泌代謝疾病所致水腫①甲狀腺功能減退癥：非凹陷性，黏液性水腫，水腫不受體位影響，水腫部位皮膚增厚粗糙蒼白溫度減低②甲狀腺功能亢進癥：凹陷性，黏液性水腫5、營養不良性水腫：見于慢性消耗性疾病長期營養缺乏、蛋白丟失性腸胃病、重度燒傷發生機制：低蛋白血癥、維生素B1缺乏癥使膠體滲透壓下降水腫特點：①水腫發生前常有體重減輕表現②常從足部開始蔓延至全身③常伴發肝腫大鑒別心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養不良性水腫開始部位身體低垂部位等流體靜水壓高的部位（踝內側或腰骶部），向上延及全身，顏面部一般無水腫眼瞼與顏面部等結締組織疏松的部位，向下延及全身踝部水腫逐漸向上蔓延。頭面部及上肢常無水腫從足部開始蔓延至全身發展快慢緩慢迅速水腫性質較堅實，移動性小較軟，移動性大（膠體丟失）伴隨改變心衰表現腎功能損害表現腹水等肝硬化表現水腫發生前常有體重減輕；肝腫大局部性水腫1、炎癥性水腫2、淋巴回流障礙性水腫3、靜脈回流障礙性水腫4、血管神經性水腫咳嗽與咳痰咳嗽：是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內異物。表現為深吸氣后，聲門關閉，繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產生咳嗽動作和發出聲音。痰：氣管、支氣管的分泌物或肺泡內的滲出液。①分為黏液性痰、漿液性痰、膿性痰、血性痰②痰量增多見于支擴、肺膿腫、支氣管胸膜瘺；③痰量多時靜置后可出現分層現象：上層泡沫，中層漿液或漿液膿性，下層壞死物質④惡臭痰——厭氧菌感染鐵銹色痰——大葉性肺炎黃綠色痰——銅綠假單胞菌痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出——真菌感染大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物——棘球蚴病粉紅色泡沫痰——肺水腫巧克力色痰——阿米巴肺膿腫咯血&嘔血&便血&血尿咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經口腔咳出稱為~嘔血：上消化道疾病（屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝膽胰及胃空腸吻合術后的空腸上段疾病）或全身性疾病（主動脈瘤破入食管等）所致的上消化道出血，血液經口腔嘔出。常見病因排序為：消化道潰瘍、食管或胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。便血：消化道出血，血液由肛門排出。隱血便：消化道出血每日在5-10ml以內者，無肉眼可見的糞便顏色改變，需經隱血試驗才能確定。血尿：包括鏡下血尿和肉眼血尿。鏡下血尿指尿色正常，須經顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野有紅細胞3個以上。肉眼血尿是指尿呈洗肉水色或血色、肉眼即可見的血尿，每升尿液中含1ml以上血。全程血尿：在尿三杯試驗中，用三個清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察，三段尿均呈紅色即全程血尿，提示血尿來自腎臟或輸尿管。咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因呼吸道及心、肺疾病上消化道疾病出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血的顏色鮮紅暗紅、棕色，有時為鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無，若咽下較多血液時可有有，可為柏油樣便、嘔血停止后仍可繼續數日出血后痰的癥狀常有血痰數日無痰血尿檢測結果1、真性血尿：①鏡下血尿②肉眼血尿2、假血尿：①尿色紅，非血尿：血紅蛋白尿（暗紅或醬油色）、卟啉尿（棕紅色或葡萄酒色）、色素尿（服用利福平、大黃、某些紅色蔬菜等）②尿路以外的血混入：月經、痔瘡等3、血尿假陰性：紅細胞溶解（標本放置過久或尿液過酸）血尿的診斷1、判斷出血部位①分段尿異常：起始段血尿——尿道終末段血尿——膀胱頸部全程血尿——腎或輸尿管②鏡下紅細胞形態學檢查：紅細胞大小不一、形態多樣——腎小球性血尿紅細胞形態單一，與外周血近似（均一型血尿）——腎后性血尿③尿顏色改變：腎臟或輸尿管出血——尿暗紅；膀胱或前列腺出血——尿鮮紅，有時有血凝塊2、伴隨癥狀①無癥狀血尿：腎結核、腎癌、膀胱癌、隱匿性腎炎②癥狀血尿胸痛&呼吸困難三凹征：吸氣性呼吸困難嚴重時，可表現為胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致。心源性哮喘：急性左心衰竭時，可見端坐呼吸、面色發紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕羅音，心率加快，可有奔馬律。呼吸困難的分型、特點1、肺源性呼吸困難①吸氣性呼吸困難：吸氣費力，嚴重時可出現三凹征，即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。②呼氣性呼吸困難：呼氣費力、緩慢，呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮鳴音。③混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增快，深度變淺，可伴有呼吸音異常或病理性呼吸音2、心源性呼吸困難①左心衰竭引起的呼吸困難A有引起左心衰竭的基礎病因B兩肺底部或全肺出現濕羅音（肺水腫）C呈混合性呼吸困難；活動時加重，休息后減輕；嚴重時端坐呼吸，可發生心源性哮喘。D改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉②右心衰竭引起的呼吸困難：程度較左心衰輕3、中毒性呼吸困難①興奮呼吸中樞引起呼吸困難A有引起代酸的基礎病因B出現酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：呼吸深快而規則，可伴鼾音。②抑制呼吸中樞引起呼吸困難A有藥物及化學毒物中毒史B呼吸淺慢，可伴有潮式呼吸或間停呼吸③導致機體缺氧引起呼吸困難4、神經精神性呼吸困難①神經性呼吸困難：呼吸深慢，常伴呼吸節律的改變②精神性呼吸困難：呼吸淺快，伴有嘆息樣呼吸或出現手足抽搦5、血源性呼吸困難發紺發紺：是指血液中還原血紅蛋白增多（超過50g/L或5g/dl），使皮膚和粘膜呈青紫色改變的一種表現。高鐵血紅蛋白血癥：當血中高鐵血紅蛋白量達到30g/L（3g/dl）時可出現發紺硫化血紅蛋白血癥：血中硫化血紅蛋白量達到5g/L（0.5g/dl）時可出現發紺中心性發紺與周圍性發紺的鑒別中心性發紺周圍性發紺特點全身性受累皮膚溫暖肢體末端或下垂部位受累皮膚冷，但給予按摩或加溫發紺可消退原因心肺疾病周圍循環血流障礙分類肺性發紺（呼吸功能不全、肺氧合作用不足）心性混合性發紺（異常分流超過心排血量1/3）淤血性周圍性發紺（體循環淤血、周圍血流緩慢）缺血性周圍性發紺（心排血量減少、局部血流障礙）腹痛&腹瀉腹瀉：指排便次數增多，糞質稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。糞便含水量大于80%。腹痛的發生機制及特點內臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛痛覺傳入由交感神經傳入脊髓由體神經傳入脊神經根由內臟神經傳至相應脊髓節段疼痛定位定位不確切，接近腹中線定位準確，可在腹部一側定位明確疼痛感覺痛感模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、銳痛程度劇烈而持續，可因咳嗽、體位變化而加重疼痛劇烈伴隨癥狀常伴自主神經興奮癥狀（惡心、嘔吐、出汗等）常伴局部腹肌強直有壓痛、肌緊張及感覺過敏等三種絞痛的鑒別腸絞痛膽絞痛腎絞痛疼痛部位臍周、下腹部右上腹，放射至右背與右肩胛腰部，向下放射至腹股溝、外生殖器、大腿內側其它特點常伴惡心嘔吐、腹瀉便秘、腸鳴音亢進等常有黃疸發熱、肝可觸及或墨菲氏征陽性常伴尿頻尿急，血尿管型尿等腹瀉的發病機制1、分泌性腹瀉：腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力2、滲出性腹瀉：腸黏膜炎癥滲出大量黏液、膿血3、滲透性腹瀉：腸內容物滲透壓增高，阻礙腸內水分與電解質的吸收4、動力性腹瀉：腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間縮短，未被充分吸收黃疸黃疸：由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。①黃染首先出現于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上②鞏膜黃染是連續的，近角鞏膜緣處黃染輕，遠角鞏膜緣處黃染重。膽紅素的腸肝循環：結合膽紅素從肝細胞經膽管排入腸道后，在回腸末端及結腸經細菌酶的分解與還原作用形成尿膽原。尿膽原大部分從糞便排出，稱為糞膽原，小部分經腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內，其中大部分再轉變為結合膽紅素，又隨膽汁排入腸內。這一過程稱為~一些特殊值：1、正常血清總膽紅素：1.71~17.1μmol/L（0.1~1mg/dl）2、隱性黃疸：17.1~34.2μmol/L（1~2mg/dl）時臨床不易察覺3、黃疸：＞34.2μmol/L（2mg/dl）黃疸的病因、臨床表現、實驗室檢查溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸病因凡能引起溶血的疾病凡能引起肝細胞嚴重損害的疾病肝內性、肝外性臨床表現輕度黃疸，淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢中度黃疸，淺黃色至深黃色，可伴輕度皮膚瘙癢重度黃疸，暗黃色至深黃色乃至黃綠色，皮膚瘙癢，糞便白陶土色實驗室檢查①血：UCB↑↑↑，CB→，網織紅細胞↑②腸：CB↑，糞膽原↑③尿：尿膽原↑，無結合膽紅素，可有血紅蛋白尿①血：UCB↑、CB↑↑②腸：↓③尿：尿膽原↑，尿結合膽紅素試驗陽性①血：UCB↑、CB↑↑↑②腸：CB↓，糞膽原↓③尿：尿膽原↓，尿結合膽紅素試驗陽性少尿、多尿、無尿正常人24小時尿量約1000~2000ml少尿：24小時尿量少于400ml，或每小時尿量少于17ml無尿：24小時尿量少于100ml，或12小時完全無尿多尿：24小時尿量超過2500ml少尿和無尿的基本病因1、腎前性（腎灌注減少）：有效血容量減少、心排血功能下降、腎血管病變2、腎性（腎濃縮和稀釋功能減弱）：腎小球病變、腎小管病變3、腎后性：機械性尿路梗阻、尿路的外壓、其它（瘢痕收縮、腎下垂、腎扭轉、神經源性膀胱等）多尿的分類及病因1、暫時性多尿：攝入過多水、利尿劑2、持續性多尿：內分泌代謝障礙、腎臟疾病、精神因素、溶質性多尿抽搐與驚厥抽搐：全身或局部成群骨骼肌非自主地抽動或強烈收縮，常可引起關節運動和強直。驚厥：全身肌群強直性、陣攣性非自主收縮，特點為全身性對稱性、伴有或不伴有意識喪失、與癲癇大發作概念相同。手足抽搦癥：表現為間歇性雙側性強直性肌痙攣，以上肢手部最典型，呈“助產士手”全身性抽搐中癲癇大發作與癔癥性發作的鑒別：癲癇大發作有瞳孔散大、舌咬傷、大小便失控；而癔癥性發作無。意識障礙意識障礙：指人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙，嗜睡是最輕的意識障礙，嚴重的意識障礙為昏迷。意識障礙的表現：1、嗜睡：最輕的意識障礙2、意識模糊：有簡單的精神活動，但定向能力發生障礙3、昏睡：接近于不省人事，不易喚醒，喚醒后易入睡4、譫妄：一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態。意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂5、、昏迷①輕度昏迷：對疼痛刺激有反應，瞳孔對光反射尚存，生命體征平穩②中度昏迷：對劇烈疼痛刺激有反應，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動；生命體征常改變③深度昏迷：對各種刺激均無反應，深淺反射均消失，生命體征常改變第二篇問診、病歷書寫癥狀：指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態改變體征：指醫師客觀檢查到的患者身體方面的異常改變。主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。現病史：患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況。現病史的問診內容：1、起病情況與患病時間2、主要癥狀的特點3、病因與誘因4、病情的發展與演變5、伴隨癥狀6、診療經過7、病程中的一般情況病歷中現病史的書寫內容1、發病情況：發病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因2、主要癥狀特點：部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素3、疾病演變發展情況4、伴隨癥狀及與主要癥狀間的關系5、診治經過及結果6、發病以來一般情況：精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等第三篇體格檢查檢查方法觸診方法1、淺部觸診法2、深部觸診法①深部滑行觸診法②雙手觸診法③深壓觸診法④沖擊觸診法/浮沉觸診法一般檢查生命體征：是評價生命活動存在與否及其質量的指標，包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，為體格檢查時必須檢查的項目之一。強迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取的某種特殊的體位。蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。檢查時用棉簽等物品壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網立即消失，去除壓力后又復出現，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌：慢性肝病患者手掌大小魚際處常發紅，加壓后褪色，稱為肝掌。淺表淋巴結觸診1、方法：示、中、環三指并攏，將指腹平放于被檢查部位的皮膚上進行滑動觸診2、順序：①頭頸部：耳前、耳后、枕下、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上②上肢：腋窩（腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外側群）、滑車上③下肢：腹股溝（上群、下群）、腘窩3、內容：腫大淋巴結的部位、大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。尋找引起淋巴結腫大的原發病灶。4、臨床聯系：淋巴結腫大可因下述病因引起：局限性淋巴結腫大：①非特異性淋巴結炎②單純性淋巴結炎③淋巴結結核④惡性腫瘤淋巴結轉移：胃→左鎖骨上淋巴結/Virchow淋巴結；肺→右鎖骨上淋巴結或腋窩淋巴結。全身性淋巴結腫大：①感染性疾病②非感染性疾病（結締組織病、血液系統病）頭部檢查落日現象：由于顱內壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情。見于腦積水Musset征：與頸動脈搏動一致的點頭運動。見于主動脈瓣關閉不全眼球震顫：雙側眼球發生一系列有規律的快速往返運動。運動的速度起始時緩慢，稱為慢相；復原時迅速，稱為快相，運動方向以水平方向為常見，垂直和旋轉方向較少見。見于耳源性眩暈、小腦疾患和視力嚴重低下等。Kayser-Fleischer環：角膜邊緣出現的黃色或棕褐色色素環，環的外緣較清晰，內緣較模糊。是銅代謝障礙的結果，見于肝豆狀核變性。直接對光反射：正常人當眼收到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復原間接對光反射：光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。近反射：囑患者注視1m以外的目標，然后將目標逐漸移近眼球（距眼球約5-10cm），正常人此時可見雙眼內聚，瞳孔縮小，同時伴有晶狀體的調節。扁桃體腫大分度：Ⅰ度——不超過咽腭弓；Ⅱ度——超過咽腭弓；Ⅲ度——達到或超過咽后壁中線Horner綜合征：一側眼交感神經麻痹導致。病側上瞼下垂，眼球凹陷，瞳孔縮小，面部無汗。甲亢眼征：1、突眼：雙側眼球突出2、Stellwag征：瞬目（眨眼）減少3、Graefe征：眼球下轉時上瞼不能相應下垂4、Joffroy征：上視時無額紋出現5、Mobius征：表現為集合運動減弱，即目標由遠處逐漸移近眼球時，兩側眼球不能適度內聚。頸部檢查Oliver征：主動脈弓動脈瘤時，由于心臟收縮時瘤體膨大將氣管壓向后下，因此每隨心臟搏動，可以觸到氣管的向下拽動。甲狀腺的觸診1、甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環狀軟骨下方第二至第四氣管環前面。站在受檢者前面用拇指或站在受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚。請受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無長大和腫塊2、甲狀腺側葉：①從前面觸診：一手拇指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣的方法檢查另一側甲狀腺②后面觸診：類似前面觸診。一手示、中指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣的方法檢查另一側甲狀腺甲狀腺腫大的分度Ⅰ度——不能看出腫大但能觸及者、；Ⅱ度——能看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內；Ⅲ度——超過胸鎖乳突肌外緣頸靜脈怒張——右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征、胸腔腹腔壓力增加頸靜脈搏動——三尖瓣關閉不全頸動脈搏動——主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲亢、嚴重貧血胸廓及呼吸系統檢查胸骨角/Louis角：位于胸骨上切跡下約5cm處，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側分別與左右第二肋軟骨連接，為計數肋骨和肋間隙順序的主要標志。胸骨角還標志著支氣管分叉、心房上緣、上下縱膈交界、相當于第4或第5胸椎的水平。肋脊角：第12肋與脊柱構成的夾角。其前為腎臟和輸尿管上端所在區域。腹下角/胸骨下角：為左右肋弓在胸骨下端匯合處形成的夾角，相當于橫隔的穹窿部。正常約70~110°，深吸氣時可稍增寬。其后為肝左葉、胃及胰腺所在區域。桶狀胸：胸廓前后徑增加，有時與左右徑幾乎相等，甚或超過左右徑，故呈圓桶狀。肋骨的斜度變小，與脊柱的夾角常大于45度。肋間隙增寬且飽滿。腹上角增大，且呼吸時改變不明顯。見于嚴重慢性阻塞性肺疾病患者，亦可發生于老年或矮胖體型者。雞胸：胸廓的前后徑略長于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側壁肋骨凹陷。間停呼吸/Biots呼吸：規則呼吸后出現長周期呼吸停止又開始呼吸。由于呼吸中樞的興奮性減低而引起，常見于中樞神經系統疾病潮式呼吸/Cheyne-Stokes呼吸：不規則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以致呼吸暫停相交替出現。由于呼吸中樞的興奮性減低而引起，常見于中樞神經系統疾病酸中毒大呼吸/Kussmaul呼吸：代謝性酸中毒時，血中酸性代謝產物強烈刺激頸動脈竇、主動脈體化學感受器或直接興奮呼吸中樞，排出大量CO2進行代償，出現的深快而規則的呼吸，可伴有鼾音。胸膜摩擦感：當急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩側胸膜，使其表面變為粗糙，呼吸時臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，稱為~。常于胸廓的前下側部觸及，因該處為呼吸時胸廓動度最大的區域。濕啰音：吸氣時氣體通過呼吸道內分泌物如滲出液痰液血液黏液膿液等，形成的水泡破裂所產生的聲音，或由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂音。痰鳴：昏迷或瀕死的患者因無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽及粗濕羅音，有時不用聽診器亦可聽到，謂之痰鳴。Velcro啰音：彌漫性肺間質纖維化患者吸氣后期出現的細濕啰音，音調高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發出的聲音，謂之~。干啰音：系由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時形成湍流所產生的聲音。喘鳴：發生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時不用聽診器也可以聽到，謂之喘鳴。管樣呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音。可由肺組織實變、肺內大空腔、壓迫性肺不張引起。乳房觸診的注意點1、硬度和彈性2、壓痛3、包塊：①部位：以乳頭為中心，按時鐘鐘點的方位和軸向進行描述，并記錄包塊與乳頭間的距離②大小：長度、寬度、厚度③外形：形狀（規則/不規則）、邊緣（清晰/粘連）④硬度：柔軟/質韌/中等硬度/堅硬⑤壓痛：有無、程度⑥活動度：是否固定、移動方向4、周圍淋巴結：腋窩、鎖骨上窩、頸部淋巴結有無腫大肺和胸膜檢查的內容1、視診：①呼吸運動：胸式呼吸、腹式呼吸、呼吸困難②呼吸頻率和深度：呼吸過速，呼吸過緩，呼吸深度變化（呼吸深快，呼吸淺快，呼吸深慢，呼吸淺慢）③呼吸節律：潮式呼吸，間停呼吸，抑制性呼吸，嘆氣樣呼吸2、觸診：①胸廓擴張度②語音震顫/觸覺震顫③胸膜摩擦感3、叩診①方法及注意事項②影響叩診音的因素③叩診音的分類：鼓音、過清音、清音、濁音、實音④正常叩診音：正常胸部叩診音，肺界的叩診（肺上界、肺前界、肺下界），肺下界的移動范圍，側臥位的胸部叩診⑤異常叩診音4、聽診：（部位、性質、強度、音調、吸：呼）①正常呼吸音：氣管呼吸音，支氣管呼吸音，支氣管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音。②異常呼吸音：異常肺泡呼吸音，異常支氣管呼吸音/管樣呼吸音，異常支氣管肺泡呼吸音③啰音：濕啰音（粗、中、細濕啰音、捻發音），干啰音（高調干啰音/哨笛音、低調干啰音/鼾音、哮鳴音）④語音共振：支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音⑤胸膜摩擦音語音震顫1、檢查方法：檢查者將左右手掌的尺側緣或掌面同時輕放于兩側胸壁的對稱部位，然后囑被檢測者用同樣的強度重復發yi長音，檢查者自上而下、由內而外、兩手交替、比較兩側相應部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱。2、強弱分布：①肩胛間及左右胸骨旁第1、2肋間隙部位最強，肺底最弱②男性、消瘦者比女性、肥胖者強③前胸上部比下部強，上部右胸比左胸強3、強弱改變的臨床意義①減弱或消失：肺泡內含氣量過多、支氣管阻塞、大量胸腔積液或氣胸、胸膜顯著增厚粘連、胸壁皮下氣腫②增強：肺組織實變、接近胸膜的肺內巨大空腔、空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連鑒別胸膜摩擦感和心包摩擦感胸膜摩擦感心包摩擦感觸診位置胸廓前下側部（呼吸動度最大）心前區，胸骨左緣第3-4肋間觸及時機呼、吸兩相都可觸及以吸氣末更明顯收縮期和舒張期均可觸及以收縮期、呼氣末更明顯屏氣消失不消失肺界的叩診間接叩診法：醫師將左手中指指節緊貼叩診部位，其余四指翹起勿與體表接觸。右手指自然彎曲，用中指尖端垂直向下叩擊左手中指末端指關節處或第二節指骨遠端（因該處易與被檢查部位緊密接觸，且對震動較敏感）。叩診時應以腕和掌指關節的活動為主，避免肘和肩關節參與運動。叩擊后右手中指應立即抬起，以免影響對叩診音的診斷。應避免不間斷地連續地快速叩擊，因其不利于叩診音的分辨與震動的感知。1、肺上界：自斜方肌前緣中央部（距鎖骨上緣3cm）開始叩診為清音，逐漸叩向外側，當由清音變為濁音時，即為肺上界的外側終點。再由上述中央部叩向內側，直至清音變為濁音時，即為肺上界的內側終點。該清音帶的寬度（Kronig峽）即為肺尖寬度，正常為4-6cm。2、肺前界：正常肺前界相當于心臟的絕對濁音界。右肺前界相當于胸骨線的位置，左肺前界相當于胸骨旁線自第4~第6間隙的位置。3、肺下界：兩側肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。①首先檢查前胸，胸部稍向前挺，由鎖骨上窩開始，然后沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診。②其次檢查胸壁，舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線、腋后線叩診，向下檢查至肋緣③最后檢查背部，向前稍低頭，雙手交叉抱肘，盡可能使肩胛骨移向外側，上半身略向前傾，自肺尖開始沿肩胛線逐一肋間隙向下叩診，直至肺下界移動度被確定為止肺下界移動度相當于呼吸時膈肌的移動范圍。首先在平靜呼吸時于肩胛線上叩出肺下界的位置，囑受檢者作深吸氣后在屏住呼吸的同時，沿該線繼續向下叩診，當由清音變為濁音時，即為肩胛線上肺下界的最低點。當受檢者恢復平靜呼吸后，同樣先于肩胛線上叩出肺下界位置，再囑作深呼氣并屏住呼吸，沿肩胛線往上叩診，直至濁音變為清音時，即為肩胛線上肺下界的最高點。最高至最低兩點間的距離即為肺下界的移動范圍。雙側鎖骨中線和腋中線的肺下界可由同樣方法叩得。正常人肺下界的移動范圍為6~8cm，一般腋中線及腋后線上的移動度最大。正常呼吸音：氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音成因空氣進出氣管空氣在聲門等處形成湍流空氣撞擊肺泡引起肺泡彈性的變化和氣流的震動特點吸氣1:1呼氣吸氣1:3呼氣吸氣音較呼氣音弱而低調吸氣1:1呼氣兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點吸氣3:1呼氣性質粗糙管樣沙沙聲，管樣嘆息樣或吹風樣fu音聽診部位胸外氣管胸骨上窩主支氣管（其它部位聽及則提示病變）大部分肺野異常呼吸音1、異常支氣管呼吸音/管樣呼吸音：在正常肺泡呼吸音聽診部位聽到支氣管呼吸音。見于肺組織實變、肺內大空腔、壓迫性肺不張。2、異常肺泡呼吸音：與肺泡內空氣流量或流速改變，呼吸音傳導改變有關①肺泡呼吸音減弱或消失：胸廓活動受限、呼吸肌疾病、支氣管阻塞、壓迫性肺膨脹不全、腹部疾病。②肺泡呼吸音增強：機體需氧量增加、缺氧、血液酸度增高、健側肺代償③呼吸音延長：下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄④斷續性呼吸音：肺內局部性炎癥或支氣管狹窄⑤粗糙性呼吸音：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄3、異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管肺泡呼吸音。肺部實變區域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋。濕啰音的分類粗濕啰音中濕啰音細濕啰音捻發音發生部位氣管、主支氣管、空洞中等大小支氣管小支氣管細支氣管和肺泡壁時期吸氣早期吸氣中期吸氣后期吸氣終末聽診部位肺上部肺門部肺中部肺下部臨床聯系支擴、肺水腫、肺膿腫空洞支氣管炎、支氣管肺炎肺淤血、肺梗死、細支氣管炎肺泡炎癥或充血，正常老人或常年臥床者干啰音的分類高調干啰音低調干啰音哮鳴音發生部位較小的支氣管或細支氣管氣管或主支氣管聽診部位肺下部肺上部肺中下部性質哨笛音，音調高鼾音，音調低吹風樣干、濕啰音特點對比濕羅音干啰音產生原因吸氣時氣體通過呼吸道內分泌物如滲出液痰液血液黏液膿液等，形成的水泡破裂所產生的聲音，或由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂音。系由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時形成湍流所產生的聲音。聽診時機吸氣時或呼氣終末明顯吸氣和呼氣時都可聽及，呼氣時明顯性質呼吸音外附加音，水泡音呼吸音外附加音，帶樂性音持續時間斷續而短暫，一次常連續多個出現持續時間較長穩定性強度、性質、部位較恒定強度、性質、部位易改變語音共振1、檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強度重復發yi長音，喉部發音產生的震動經氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。2、臨床意義：正常人聽到的語音共振并不響亮清晰，音節亦模糊難辨。病理情況下分幾種：①支氣管語音：語音共振的強度和清晰度均增加，同時伴有語音震顫增強、叩診濁音、病理性支氣管呼吸音常見于肺實變患者。②胸語音：更強、更響亮、更近耳、更清晰常見于大范圍的實變區域③羊鳴音：強度增加、性質改變，頗似羊叫。Yi→a常在胸腔積液上方肺受壓部位、或肺實變伴少量胸腔積液處聽及④耳語音：囑被檢查者用耳語音發yi，僅在能聽到肺泡呼吸音的部位聽到微弱聲響，極度增強見肺實變。呼吸系統常見疾病體征疾病視診觸診叩診聽診胸廓呼吸動度氣管位置語音震顫音響呼吸音啰音語音共振大葉性肺炎對稱患側減弱正中患側增強濁音異常支氣管呼吸音濕羅音患側增強肺不張患側平坦患側減弱移向患側患側減弱或消失濁音患側減弱或消失無患側減弱或消失胸腔積液患側飽滿患側減弱移向健側患側減弱或消失實音患側減弱或消失無患側減弱或消失氣胸患側飽滿患側減弱或消失移向健側患側減弱或消失鼓音患側減弱或消失無患側減弱或消失心臟檢查心尖搏動：主要由于心室收縮時心臟擺動，心尖向前沖擊前胸壁相應部位而形成。正常成人心尖搏動位于第5肋間、左鎖骨中線內側0.5~1.0cm，搏動范圍以直徑計算為2~2.5cm。心尖區抬舉性搏動：心尖區徐緩有力的搏動，可使手指尖端抬起且持續至第二心音開始，于此同時心尖搏動范圍也增大，為左室肥厚的體征。負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖部胸壁搏動內陷。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連，重度右室肥厚所致心臟順鐘向轉位而使左心室向后移位也可導致。貓喘/震顫：觸診時手掌尺側（小魚際）或手指指腹感到的一種細小震動感，與在貓喉部觸及的呼吸震顫類似。見于狹窄性瓣膜病變或心內異常通道形成。凡觸及震顫即可認為心臟有器質性病變心腰：血管與左心交接處向內凹陷，稱為心腰。奔馬律：系一種額外心音發生在舒張期的三音心律，由于同時常存在的心率增快，額外心音與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。Valsalva動作：深吸氣后緊閉聲門并用力做呼氣動作。AustinFlint雜音：主動脈關閉不全伴二尖瓣相對狹窄。中、重度主動脈瓣關閉不全，導致左室舒張期容量負荷過高，使二尖瓣處于半關閉狀態，呈現相對狹窄而產生的雜音。雜音位于二尖瓣區、較局限、為舒張中晚期雜音、柔和、低調、隆隆樣、無震顫、遞減型雜音。X線心影呈主動脈型、左室增大。GrahamSteell雜音：二尖瓣狹窄伴肺動脈瓣相對關閉不全。由于肺動脈擴張導致相對性關閉不全所致的功能性雜音，雜音位于肺動脈瓣區、較局限、為舒張期雜音、柔和、吹風樣、呈遞減型，于呼氣末增強，常合并P2亢進。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓。心包摩擦音：指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產生摩擦而出現的聲音。見于心包積液等。與心搏同步，屏氣時仍存在，可據此與胸膜摩擦摩擦音鑒別。頸靜脈營營聲：在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下，尤其是右側可見低調、柔和、連續性雜音，坐位及站立明顯，系頸靜脈血液快速回流入上腔靜脈所致。肝硬化門脈高壓引起腹壁靜脈曲張時，可在臍周聞及連續性靜脈營營聲（無害性雜音）毛細血管搏動征：用手指輕壓患者指甲末端或以玻片輕壓患者口唇粘膜，使局部發白，當心臟收縮和舒張時，則發白的局部邊緣發生有規律的紅白交替改變，即為~。Kussmaul征：見于縮窄性心包炎患者。患者吸氣時周圍靜脈回流增多，而縮窄的心包使心室失去擴張能力，致使靜脈壓升高，導致吸氣時頸靜脈擴張更明顯。Ewart征：見于大量心包積液患者，左肩胛下區語顫增強、叩診濁音并聞及支氣管呼吸音。心臟檢查內容1、視診：①胸廓畸形：心前區隆起，雞胸漏斗胸脊柱畸形②心尖搏動：心尖搏動移位，心尖搏動強度與范圍的改變，負性心尖搏動③心前區搏動：胸骨左緣第3-4肋間搏動（右心室肥厚征象），劍突下搏動（右心室搏動或主動脈瘤搏動），心底部搏動（肺動脈瓣區搏動、主動脈瓣區搏動）2、觸診：①心尖搏動及心前區搏動：心尖區抬舉性搏動（左心室肥厚），胸骨左下緣抬舉性搏動（右心室肥厚）②震顫/貓喘：部位，時相（狹窄性瓣膜病變、異常通道）③心包摩擦感3、叩診：①叩診方法：間接叩診法②叩診順序：③正常心濁音界④濁音界各部組成⑤心濁音界改變及其臨床意義：心臟以外因素，心臟本身病變4、聽診：①心臟瓣膜聽診區②聽診順序③聽診內容心率心律心音（S1、S2、S3、S4）、心音改變及臨床意義（強度改變、性質改變、心音分裂）額外心音【舒張期額外心音（奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音）、收縮期額外心音（收縮早期噴射音、收縮中晚期喀喇音）、醫源性額外心音（人工瓣膜音、人工起搏音）】心臟雜音心包摩擦音鑒別劍突下搏動來自右心室或腹主動脈的方法方法1：囑患者深吸氣后，搏動增強即為右室搏動，減弱則為腹主動脈搏動方法2：手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動沖擊手指末端而腹主動脈搏動沖擊手指掌面心臟濁音界的叩診1、叩診方法：間接叩診法。被檢查者一般取平臥位，檢查者以左手中指為叩診扳指，平置于心前區擬叩診部位，扳指與肋間隙平行。當被檢查者取坐位時扳指與肋間隙垂直。以右手中指借右腕關節活動均勻叩擊扳指，并由外向內移動扳指，每次移動距離不超過0.5cm且手指不得離開胸壁。以聽到叩診音由清變濁來確定濁音界。2、叩診順序：先左后右，由下而上，由外向內。3、叩診部位：①心臟左界在心尖搏動外2~3cm處開始（如查不到心尖搏動，應從第五肋間左鎖骨中線外的清音區開始），由外向內，逐個肋間向上，直至第二肋間。②心臟右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第二肋間。③對各肋間叩得的濁音界逐一作出標記，并測量其與胸骨中線的垂直距離（cm），表示心臟的相對濁音界。4、正常成人相對濁音界左界自第二肋間起逐漸向外形成一外凸弧形，直至第五肋間。右界幾乎與胸骨右緣一致，僅第4肋間稍超過胸骨右緣右界cm肋間左界cm（升主動脈和上腔靜脈）2~3Ⅱ2~3（肺動脈段）（右心房）2~3Ⅲ3.5~4.5（左心耳）（右心房）3~4Ⅳ5~6（左心室）（肝）Ⅴ7~9（左心室）心臟聽診1、環境安靜、保暖2、體位：坐位、臥位，必要時左側臥位3、聽診部位：二尖瓣區——心尖區肺動脈瓣區——胸骨左緣第二肋間主動脈瓣區——胸骨右緣第二肋間主動脈瓣第二聽診區/Erb區——胸骨左緣第三肋間三尖瓣聽診區——胸骨左緣第四、五肋間4、聽診順序：二尖瓣區→肺動脈瓣區→主動脈瓣區→主動脈瓣第二聽診區→三尖瓣區5、胸件選擇：膜型——高音調雜音、聽診時緊貼胸壁鐘型——低音調雜音、聽診時輕放在胸壁上6、聽診內容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音第一心音、第二心音鑒別要點第一心音S1第二心音S2產生機制瓣膜關閉（二尖瓣先、三尖瓣后）血流突然減速+瓣膜關閉（主動脈瓣先、肺動脈瓣后）產生時間標志心臟開始收縮標志心臟開始舒張聽診特點在心尖部最響與心尖或頸動脈搏動同時出現歷時較長強度較響音調較低鈍在心底部最響在心尖搏動之后出現歷時較短強度較弱音調高而脆心臟雜音1、產生機制①血流加速：如劇烈運動、高熱、甲亢等②瓣膜口狹窄：器質性狹窄（如二尖瓣狹窄）、相對性狹窄（心腔或大血管擴張）③瓣膜關閉不全：器質性關閉不全（如主動脈瓣關閉不全）、相對性關閉不全（心腔或大血管擴張）④異常血流通道：如室間隔缺損、動脈導管未閉等⑤心腔異常結構：心室內乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮可擾亂層流⑥大血管瘤樣擴張：如動脈瘤等2、雜音聽診要點①最響部位和傳導方向②心動周期中的時期③性質：音調、音色④強度與形態⑤體位、呼吸和運動對雜音的影響3、雜音分類①器質性雜音——雜音產生部位有器質病變存在功能性雜音——生理性雜音+全身疾病造成的血流動力學改變產生的雜音+相對性雜音②生理性雜音——只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風樣、無震顫病理性雜音——器質性雜音+相對性雜音生理性（功能性）與器質性收縮期雜音鑒別要點：生理性病理性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區和（或）心尖區不定傳導局限沿血流方向傳導較遠而廣持續時間和時期短促較長，常為全收縮期性質柔和、吹風樣粗糙常呈高調、吹風樣強度分級≤2/6級常≥3/6級震顫無3/6級以上可伴震顫4、雜音的特點和臨床意義①收縮期雜音②舒張期雜音③連續性雜音各時期功能性雜音對比原因部位和傳導時期性質強度與形態疾病血流加速二尖瓣區，較局限收縮期，時限短柔和，吹風樣（1-2）/6級甲亢妊娠貧血相對性關閉不全二尖瓣區，有傳導收縮期，時限較長粗糙，吹風樣（2-3）/6級擴張型心肌病相對性關閉不全主動脈瓣區收縮期柔和常有A2亢進主動脈擴張生理性雜音肺動脈瓣區收縮期，時限短柔和，吹風樣（1-2）/6級健康青少年相對性狹窄肺動脈瓣區收縮期，時限短較響常有P2亢進肺動脈擴張相對性關閉不全三尖瓣區收縮期，柔和，吹風樣3/6級以下，吸氣時增強右心室增大相對性狹窄二尖瓣區舒張中晚期柔和遞減，無震顫主閉相對性關閉不全肺動脈瓣區，較局限舒張期柔和，吹風樣遞減，呼氣末增強，合并P2亢進肺動脈擴張各時期器質性雜音對比原因部位和傳導時期性質強度與形態二尖瓣關閉不全二尖瓣區，向左腋下傳導收縮期，持續長粗糙，高調，吹風樣≥3/6級主動脈瓣狹窄主動脈瓣區，向頸部傳導收縮中期粗糙，響亮，噴射樣≥3/6級，遞增遞減型，A2減弱肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣區收縮中期粗糙，響亮，噴射樣≥3/6級，P2減弱三尖瓣關閉不全三尖瓣區，可伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動收縮期，持續長粗糙，高調，吹風樣≥3/6級二尖瓣狹窄二尖瓣區，局限于心尖區舒張中晚期低調，隆隆樣（平臥或左側臥易聞及）遞增型，常伴震顫，心尖S1亢進主動脈關閉不全主動脈瓣區，向胸骨左緣及心尖傳導舒張早期柔和，嘆氣樣（前傾坐位、深呼氣后暫停呼吸易聞及）遞減型三尖瓣狹窄三尖瓣區，局限于胸骨左緣第4、5肋間舒張期低調，隆隆樣（深吸氣末雜音增強）遞減，呼氣末增強，合并P2亢進二尖瓣區舒張期雜音的鑒別器質性二尖瓣狹窄AustinFlint雜音雜音特點舒張中晚期，粗糙，遞增型，常伴震顫舒張中晚期，柔和，遞減型，無震顫S1亢進常有無開瓣音可有無心房顫動常有常無X線心影呈二尖瓣型，右室左房增大呈主動脈瓣型，左室增大脈波1、正常脈波：由升支（叩擊波）、波峰（潮波）、降支三部分構成①升支（叩擊波）：發生在左室收縮早期。左室射血沖擊主動脈壁所致。②波峰（潮波）：發生在收縮中、晚期。血液向動脈遠端運行的同時，部分逆反，沖擊動脈壁所致。③降支：發生在心室舒張期。降支上有一切跡稱重搏波，來源于主動脈關閉，血液由外周向近端折返后又向前，以及主動脈壁彈性回縮，使血流持續流向外周動脈所致。在明顯主動脈硬化者，重搏波趨于不明顯。2、水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落。由于周圍血管擴張、血流量加大（甲亢、嚴重貧血、腳氣病），或存在血液分流、反流（主閉、動脈導管未閉、動靜脈瘺）所致。檢查者握緊患者手腕掌面，將其前壁高舉過頭頂，可明顯感知橈動脈猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊。3、交替脈：節律規則而強弱交替的脈搏是左室收縮力強弱交替所致，為左室心力衰竭的重要體征之一。常見于高心、AMI、主閉導致的心衰。必要時囑患者在呼氣中期屏住呼吸，以排除呼吸變化所影響的可能性。測量血壓可發現強弱脈搏間有10-30mmHg的壓力差，當氣袖緩慢放氣至脈搏聲剛出現時，即代表強搏的聲音，此時的頻率是心率的一半。4、奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失。心臟壓塞或心包縮窄時，吸氣時右心舒張受限導致回心血量減少，肺循環擴張導致排入左心房的血量減少，進一步導致左室排血減少，從而形成吸氣時脈搏減弱甚至消失。明顯的奇脈觸診時可按知，不明顯的用血壓計可測得吸氣時收縮壓較呼氣時低10mmHg以上。5、無脈：即脈搏消失，可見于嚴重休克及多發性大動脈炎。血壓的測量1、直接測量法：即經皮穿刺將導管送至周圍動脈內，導管末端接監護測壓系統，自動顯示血壓值。2、間接測量法：即袖帶加壓法，以血壓計測量。操作規程：①被檢查者半小時禁煙、禁咖啡、排空膀胱，安靜環境下在有靠背的椅子安靜休息至少5分鐘。②測血壓時取坐位或仰臥位，被檢查者上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平。③將氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約2.5cm，氣袖中央位于肱動脈表面。被檢查者觸及肱動脈搏動后，將聽診器體件置于搏動上準備聽診。然后向袖帶內充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動聲消失，再升高30mmHg后，緩慢放氣（2-6mmHg/s），雙眼隨汞柱下降，平視汞柱表面，根據聽診結果讀出血壓值。④根據Korotkoff5期法，第1期（響亮拍擊聲）代表收縮壓，第5期（聲音消失）代表舒張壓。⑤血壓至少應測兩次，間隔1-2分鐘。⑥氣袖寬度應適合患者上臂臂圍，至少應包裹80%上臂。周圍血管征陽性體檢時發現水沖脈（脈波強勁）、槍擊音（股動脈射槍樣音）、Duroziez雙重雜音（股動脈雙期吹風樣雜音）、毛細血管搏動征（指甲末端或口唇黏膜）四項體征時可統稱周圍血管征陽性，主要見于主動脈瓣重度關閉不全、甲亢、嚴重貧血等。二尖瓣狹窄體征1、視診：①兒童期心前區可有隆起②心尖搏動左移（右室增大）③二尖瓣面容（面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發紺）2、觸診：①心尖搏動左移（右室增大）②胸骨左下緣或劍突下可觸及右心室收縮期抬舉樣搏動③心尖區舒張期震顫，左側臥位時較明顯3、叩診：①輕度患者濁音界無異常②中度以上心濁音界呈梨形（胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向左擴大，正常心腰消失）4、聽診：①心尖區S1亢進②P2亢進和分裂（由于肺動脈高壓，同時主動脈壓力低于正常，兩瓣不能同步關閉）③部分患者于心尖區內側可聞及開瓣音（緊跟S2后的高調、短促、響亮的二尖瓣開放拍擊音），提示瓣膜彈性及活動度尚好。開瓣音在S2后發生越早，提示左房壓高和狹窄嚴重。如瓣葉鈣化僵硬，則S1減弱和（或）開瓣音消失④最重要而有特征性的體征——局限于心尖區的舒張中晚期低調、隆隆樣、遞增型雜音，左側臥位時更明顯，心房顫動時可不明顯。⑤肺動脈擴張時，肺動脈瓣區可有GrahamSteell雜音（舒張期早期、高調嘆氣樣、遞減型雜音，于呼氣末增強）⑥右室擴大伴三尖瓣關閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間有收縮期吹風樣雜音，于吸氣時增強⑦晚期患者可出現心房顫動（心音強弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀）二尖瓣關閉不全體征1、視診：①心尖搏動強，發生心衰后有所減弱②心尖搏動向左下移位（左心室增大）2、觸診：①心尖搏動有力，可呈抬舉樣②重度患者心尖區收縮期震顫3、叩診：①心濁音界向左下擴大，晚期可向兩側擴大（左右心室均增大）4、聽診：①S1常減弱，P2可亢進和分裂②嚴重反流時心尖區可聞及S3，以及緊隨S3后的短促舒張期隆隆樣雜音③心尖區可聞及全收縮期、響亮粗糙、音調較高、吹風樣、3/6級以上的雜音，向左腋下和左肩胛下區傳導。④后葉損害為主時，雜音可傳向胸骨左緣和心底部主動脈瓣關閉不全1、視診：①心尖搏動向左下移位②部分重度關閉不全者頸動脈搏動明顯，并可有DeMusset征（隨心搏出現的點頭運動）③可見毛細血管搏動征2、觸診：①心尖搏動移向左下②心尖呈抬舉樣搏動③有水沖脈3、叩診：①靴型心（心界向左下增大而心腰不大）4、聽診：①主動脈瓣第二聽診區可聞及舒張期、嘆氣樣、遞減型雜音，向胸骨左下方和心尖區傳導，以前傾坐位、深呼氣后暫停呼吸最易聽清②重度反流者，有相對性二尖瓣狹窄，心尖區出現AustinFlint雜音（舒張中晚期、柔和、低調、隆隆樣、遞減型雜音，系主動脈瓣關閉不全時血液回流限制二尖瓣開放所致）③周圍大血管可聽到槍擊音和Duroziez雙重雜音腹部檢查腹部膨隆/凹陷：平臥時前腹壁明顯高于/低于肋緣與恥骨聯合的平面，外觀呈凸起狀/凹陷狀蛙腹：腹水時，平臥位時腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側，致側腹壁明顯膨出呈現扁而寬，稱為蛙腹。尖腹：腹膜有炎癥或腫瘤浸潤時，腹部常呈尖凸型，稱為尖腹氣腹：積氣在腹腔內成為氣腹，見于胃腸穿孔或治療性人工氣腹舟狀腹：嚴重全腹凹陷時，前腹壁幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯合顯露，使腹外形如舟狀，稱舟狀腹，見于惡病質。格雷特納征GreyTurnersign：脅腹部皮膚呈藍色，為血液自腹膜后間隙滲到側腹壁的皮下所致，可見于急性重型胰腺炎和腸絞窄。庫倫征Cullensign：臍周圍或下腹壁皮膚發藍為腹腔內大出血的征象，見于宮外孕破裂等。板狀腹：急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至僵硬如木板，稱為~。羅夫辛征Rovsingsign：當醫師用右手壓迫左下腹降結腸區相當于麥氏點對稱部位，再用左手按壓其上部，使結腸內氣體傳送至右下腹盲腸和闌尾部位，如引起右下腹疼痛，則為羅夫辛征陽性，提示右下腹部有炎癥。腰大肌征：當遇下腹痛腹部觸診無明顯壓痛時，可囑患者左側臥，兩腿伸直，令右下肢被動向后過伸，如發生右下腹痛，則為腰大肌征陽性，提示炎癥闌尾位于腹膜后位。反跳痛：當醫師觸診腹部出現壓痛后，用并攏的2-3個手指（示、中、環指）壓于原處稍候片刻，待壓痛感覺趨于穩定，再迅速將手抬起，如此時患者感覺腹部驟然劇痛，并常伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當突然抬手時腹膜被激惹所致，是腹內臟器病變累及鄰近腹膜的標志。腹膜炎三聯征/腹膜刺激征：腹膜炎患者常有腹肌緊張、壓痛與反跳痛，稱為腹膜刺激征，又稱腹膜炎三聯征。肝頸靜脈回流征：當右心衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫腫大肝臟可使頸靜脈持續而明顯怒張，但停止壓迫肝臟后下降（至少4cmH20），稱為肝頸靜脈回流征陽性。檢查方法是：囑患者臥床，頭墊一枕，張口平靜呼吸，避免Valsalva憋氣動作。如有頸靜脈怒張者應將床頭抬高30-45°使頸靜脈怒張水平位于頸根部。醫師右手掌緊貼于右上腹肝區，逐漸加壓持續10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度。肝震顫：見于肝棘球蚴病。檢查時需用浮沉觸診法。手指掌面稍用力按壓肝囊腫表面片刻，如感到一種微細的震動感，稱為肝震顫。也可用左手中間三指按壓在肝囊腫表面，中指重壓，示指和環指輕壓，再用右手中指叩擊左手第二指骨的遠端，每叩一次，叩指應在被叩指上停留片刻，用左手的示指和環指感觸震動感覺。墨菲征Murphysign：醫師用左手掌平放患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者深吸氣，在吸氣過程中發炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱墨菲征陽性。庫瓦西耶征Courvoisiersign：胰頭癌壓迫膽總管導致膽道阻塞、黃疸進行性加深，膽囊顯著腫大但無壓痛，稱為~。脊肋角叩擊痛：檢查時患者采取坐位或側臥位，醫師用左手掌平放在其肋脊角處（腎區），右手握拳由輕到中等力量叩擊左手背。正常時肋脊角無叩擊痛，當有腎臟病變時，腎區有不同程度的叩擊痛。腸鳴音：腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之流動，產生一種斷斷續續的咕嚕聲（或氣過水聲），稱為腸鳴音。騷刮試驗：用于肝下緣觸診不清楚時，以協助測定肝下緣。患者取仰臥位，醫師左手持聽診器膜型體件置于右肋緣肝臟表面上，右手示指在上腹部沿聽診器膜型體件半圓形等距離搔刮腹壁，當其未達肝緣時，只聽到遙遠而輕微的聲音，當搔刮到肝臟表面時，聲音明顯增強而近耳。振水音：胃內有多量液體及氣體存留時可出現振水音。若在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有振水音，提示幽門梗阻或胃擴張.腹部檢查內容1、視診：①腹部外形：腹部膨隆：全腹膨隆【腹腔積液（蛙腹，尖腹）、腹內積氣（胃腸道內、腹腔內）、腹內巨大腫塊】，局部膨隆（部位、外形、是否隨呼吸或體位而改變或移位、有無搏動）腹部凹陷：全腹凹陷，局部凹陷②呼吸運動：胸式呼吸，腹式呼吸，增強，減弱③腹壁靜脈：是否可見，是否曲張，血流方向檢查④胃腸型和蠕動波⑤皮膚及其它：皮疹，色素，腹紋，瘢痕，疝，臍部，腹部體毛，上腹部搏動2、觸診：左下腹開始逆時針至右下腹再至臍部，先健康部位后病變區域，先淺后深①腹壁緊張度：，增加，減低，全部，局部②壓痛及反跳痛③臟器觸診：肝臟觸診：大小、質地、邊緣和表面形態、壓痛、肝頸靜脈回流征、搏動、肝區摩擦感、肝震顫脾臟觸診：大小、質地、邊緣和表面形態、壓痛、摩擦感膽囊觸診：大小、質地、邊緣和表面形態、壓痛腎臟觸診：大小、位置、質地、邊緣和表面形態、壓痛、鑒別膀胱觸診：大小、位置、質地、邊緣和表面形態、壓痛、鑒別胰腺觸診：大小、位置、質地、邊緣和表面形態、壓痛、鑒別④腹部腫塊：正常腹部可觸到的結構：腹直肌肌腹和腱劃，腰椎椎體和骶骨岬，乙狀結腸糞塊，橫結腸，盲腸異常腫塊：部位（固定、游走），大小（縱長、橫寬、深厚），形態（形狀、輪廓、邊緣、表面），質地（實性、囊性、硬度），壓痛，搏動，移動度，與腹壁和皮膚的關系（區別腹腔內外的病變）⑤液波震顫⑥振水音3、叩診：①腹部叩診音②肝臟及膽囊叩診③胃泡鼓音區及脾臟觸診④移動性濁音⑤肋脊角叩擊痛⑥膀胱叩診4、聽診：①腸鳴音：位置（右下腹部），次數，音調②血管雜音③摩擦音④搔刮實驗腹壁腫塊與腹腔內病變所致的局部膨隆的鑒別囑患者仰臥位做屈頸抬肩動作使腹壁肌肉緊張，若腫塊更加明顯說明位于腹壁上，若變得不明顯或消失說明位于腹腔內腹壁靜脈曲張來源的辨別正常門靜脈高壓下腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞靜脈曲張形態無曲張以臍為中心向四周伸展分布在腹壁兩側，甚至臀部和股部外側血液回流方向臍以上向上，臍以下向下以臍為中心向四周全部向上全部向下檢查血流方向：①選擇一支沒有分支的腹壁靜脈。②將右手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該靜脈內血液，滑開約7.5-10cm后放松手指，另一手指緊壓不動，觀察是否有血液充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端。③再同法放松另一手指，即可看出血流方向。肝臟觸診1、方法：單手觸診法，雙手觸診法，鉤指觸診法2、內容：大小、質地、邊緣和表面形態、壓痛、肝頸靜脈回流征、搏動、肝區摩擦感、肝震顫患者仰臥位，兩膝關節屈曲，腹壁放松，做較深腹式呼吸以使肝在膈下上下移動。醫師立于患者右側。單手觸診法：①醫師將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部（或臍右側）估計肝下緣的下方。②隨患者呼氣時，手指在腹壁下陷前壓向腹壁深部；吸氣時，手指在腹壁開始抬起后再緩慢抬起，朝肋緣以示指前外側指腹向上迎觸下移的肝緣，如此反復進行。③手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。④需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診肝緣，并測量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。⑤注意：檢查腹肌發達者時，右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診，否則肝緣易被掩蓋或將腹直肌腱劃誤認為肝緣腹水患者可用浮沉觸診法，即用并攏的三指垂直在肝緣附近沖擊式連續按壓數次，待排開腹水后臟器浮起時常觸及肝臟。鑒別易誤為肝下緣的其他腹腔內容：橫結腸、腹直肌腱劃、右腎下極。雙手觸診法：醫師右手位置如單手觸診法，而用左手放在患者右背部第12肋與髂嵴之間脊柱旁肌肉的外側，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時下移的肝臟更易碰到右手指，可提高觸診效果。鉤指觸診法：醫師位于患者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2-5指并攏彎曲呈鉤狀，亦可雙手如此，囑患者做較深腹式呼吸動作，醫師隨深吸氣而更進一步屈曲指關節，這樣指腹容易觸到肝下緣。脾腫大測量1、測量方法：①第Ⅰ線測量：左鎖骨中線與肋緣交點至脾下緣的距離②第Ⅱ線測量：左鎖骨中線與肋緣交點至脾最遠點的距離③第Ⅲ線測量：脾右緣至前正中線的最大距離2、脾腫大分度：①輕度腫大：脾緣不超過肋下2cm②中度腫大：脾緣超過肋下2cm，在臍水平線以上③高度腫大/巨脾：脾緣超過臍水平線或前正中線。應加測第Ⅱ、Ⅲ線腹水的檢查方法1、腹水：腹腔內有大量積液。常見于肝硬化門靜脈高壓癥、心力衰竭等2、檢查方法：①可讓患者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動的腸曲，叩診呈鼓音。②液波震顫：患者平臥，醫師以一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側腹壁（或以指端沖擊式觸診），如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體搏動沖擊的感覺，即波動感。需有3000-4000ml以上腹水才可用此法查出。③移動性濁音：醫師自腹中部臍水平而開始向患者左側叩診，發現濁音時，扳指固定不動，囑患者右側臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。同樣方法向右側叩診，叩得濁音后囑患者左側臥，以核實濁音是否移動。這種因體位不同而出現濁音區變動的現象，稱為移動性濁音。當游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。④水坑征：患者取肘膝位，使臍部處于最低部位。由側腹部向臍部叩診，如由鼓音轉為濁音，則提示有120ml以上腹水的可能。如何鑒別腹水與巨大卵巢囊腫腹水卵巢囊腫平臥時濁音區腹部兩側腹中部平臥時鼓音區腹中部腹部兩側濁音移動性移動不移動尺壓試驗硬尺無搏動硬尺有節奏性搏動尺壓試驗：患者仰臥時，用一硬尺橫置于腹壁上，醫師兩手將尺下壓。如為卵巢囊腫，則腹主動脈的搏動可經囊腫壁傳導硬尺，使尺發生節奏性搏動；如為腹水，則搏動不能被傳導，硬尺無此種搏動。急性腹膜炎體征1、視診：①急性危重病容，眼球凹陷呈脫水貌，被迫采取兩下肢屈曲仰臥位②呼吸淺速，脈搏細速，血壓下降，面色蒼白③可有腹部膨隆④腹式呼吸明顯減弱或消失2、觸診：①腹膜炎三聯征：腹肌緊張（可有板狀腹）、壓痛、反跳痛3、叩診：①肝濁音界縮小或消失（胃腸穿孔，游離氣體積聚膈下）②移動性濁音（腹腔積液）4、聽診：①腸鳴音減弱或消失急性闌尾炎1、McBurney點有