一例肺栓塞伴心臟驟停患者的急救護理前言肺栓塞是指肺動脈血管被栓子栓塞導致的疾病[1]，肺栓塞的病死率高達20%~30%，占肺部疾病死因的第三位，肺栓塞患者如能得到及時診斷，正確治療、護理，病死率可以下降至8%以下。據國內外尸檢報告，67%~79%的栓塞病人生前未能得到正確診斷［2］。在美國，肺栓塞的發病率僅次于缺血性心臟病和高血壓病，位于心血管疾病的第３位［3］。肺栓塞的后果是嚴重的，它不僅會給病人帶來痛苦、增加病人治療的費用和住院時間［4］，急性重癥肺栓塞最有效的治療是溶栓療法。本文報道我科成功搶救一例急性肺動脈栓塞伴心臟驟停患者。1臨床資料1.1一般資料患者女性，48歲，主因“反復不規則陰道流血1+月”入院，查體：T：37℃P：102次/分R：20次/分BP：132/91mmHg，心肺腹未及明顯異常，2016-10-17病理診斷：子宮內膜樣腺癌。患者于2016-10-28經子宮動脈化療栓塞術。術后給予右下肢制動24小時。2016-10-2911:30臥位轉為坐位過程中，突發出現頭暈、呼吸急促，查體：患者神清，能對答，大汗淋漓，P：120次/分R：29次/分BP：69/52mmHg，心率120次/分，立即給予中流量吸氧，心電監護、血氧飽和度監測，打開靜脈通道，增加補液，糾正休克。急查出凝血常規、D-二聚體等檢查。考慮肺栓塞可能，隨時有猝死可能，為進一步監護治療轉至SICU。入SICU時患者昏迷，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑6.0mm，對光反射消失，持續面罩吸氧下指脈氧約70%,雙肺呼吸音弱，未聞及明顯干濕性啰音，T:36.0℃，HR:32bpm，律不齊，BP:測不出。輔助檢查:D二聚體145mg/L，床邊B超檢查提示：大面積肺栓塞，血氣分析示PH：6.82，PaO2:74mmHg，PaCO2:92mmHg，BE:-19.2mmol/L，HCO3-：15mmol/L，LAC:11.6mmol/L。1.2治療過程12時10分開始予胸外按壓術、氣管插管呼吸機輔助呼吸、開通深靜脈通路（右鎖骨下靜脈穿刺后5分鐘后因血液高凝管路堵塞）、右頸內靜脈，加快輸液速度擴容及補碳酸氫鈉、去甲腎上腺素（1.4ug/kg/min）、多巴胺用量為：6.5ug/kg/min維持血壓，予尿激酶溶栓等積極搶救治療，期間反復心率減慢多次推注腎上腺素及胸外按壓，13時25分自主心跳恢復穩定，血壓逐漸上升至122/60mmHg，氧合改善，SPO2:98%，意識狀態仍昏迷。繼續密切監測患者病情變化，14時30分患者神志清楚搶救成功。2護理在本案護理中，使用的是尿激酶溶栓治療，因此要做到：2.1溶栓治療期間的護理：（１）應絕對臥床避免搬動。（２）溶栓藥物不得用酸性液體稀釋，應現配現用。遵醫囑正確使用溶栓藥物，使用輸液泵時，準確記錄單位時間內進入患者體內的溶栓藥物劑量，協助抽取血標本，檢查出凝血時間、血氣分析等。（３）病情觀察，嚴密觀察呼吸，心率，血壓，血氧飽和度變化，觀察呼吸困難及胸痛的改善，防止心律失常的發生。準確記錄出入量，詳細做好護理記錄。（４）注意觀察病人皮膚黏膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免不必要的肌肉注射，應做好穿刺血管的保護，防止靜脈炎的發生。（５）做好皮膚護理，防止褥瘡的發生。2.2溶栓治療后的護理

2.2.1病情的監測：嚴密觀察生命體征變化。要熟悉各種監護設備的觀察及使用，監測心率、心律、血壓、血氧飽和度、觀察有無呼吸困難及胸痛等癥狀。溶栓結束后仍需密切觀察心肺功能，定時取血監測凝血功能以配合臨床用藥（觀察是否有出血征象的發生，及時處理）。2.2.2休息與飲食：溶栓后仍需臥床休息，防止栓子脫落后再栓塞，臥床時間2周左右，予高枕臥位或半坐臥位，臥床期間應保持大便通暢，囑患者多進食蔬菜和水果，多吃含植物纖維豐富的食品，養成定時排便的習慣，避免用力排便，必要時予緩瀉劑。減少探視，保證一個安靜舒適的環境。

2.2.3按時服藥，定期復查：抗凝劑有時是要長期服用的，護士要向病人及其家屬說明服藥后可能出現的出血或再栓塞的情況，告知患者及家屬定時口服抗凝藥物的重要性，教會觀察皮膚黏膜是否有出血征象，如出現突發性的呼吸困難、咯血、胸痛、暈厥、下肢腫痛等情況應立刻就醫［5］。

2.2.4心理護理：患者常因突發而嚴重的呼吸困難、胸痛及復雜的搶救而出現恐懼、緊張、焦慮、瀕死感，自理能力差等，應加強心理護理，防止情緒激動，重在解除患者的恐懼、緊張等不良心理狀況，正確對待疾病，樹立戰勝疾病的信心。

2.2.5健康指導：鼓勵患者積極避免誘發肺栓塞危險因素如下肢靜脈曲張、血管炎、慢性心肺疾患、高粘血癥、代謝性疾病如糖尿病、創傷手術后制動等有下肢靜脈曲張者應避免久坐久臥。臥位時應抬高患肢，坐位時應雙下肢自然下垂，避免雙腿重疊，久坐時雙足應做踏板式活動，以促進下肢血液循環。2.3一般護理措施

2.3.1嚴密觀察病情變化早期發現肺栓塞，及時診治，減少誤診，是提高搶救成功率的關鍵［6］。該患者在病房出現癥狀后，即刻給予心電監護、持續高流量吸氧，按醫囑立即給患者抽血查出凝血常規等項目，并立即轉入SICU救治，除此之外，護士及時發現了患者突發出現頭暈、呼吸急促、大汗淋漓、心率快、血壓低等異常情況，是本次能夠成功搶救患者的前提。2.3.2爭分奪秒，挽救生命發現患者出現頭暈、呼吸急促、大汗淋漓、心率快、血壓低、氧飽和度持續低下等異常情況后，立即調高氧流量，抬高床頭，第一時間通知值班醫師，急請呼吸科會診。遵醫囑持續心電監測、動態觀察血氣分析并給予患者儲氧面罩吸氧，增加一條靜脈通路，以保證及時靜脈用藥，為患者順利轉入ICU救治提供了前提條件。

3討論

3.1及時發現肺栓塞是本例護理的關鍵肺栓塞的臨床表現及體征缺乏特異性，較小栓子可能無任何臨床癥狀，較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等，有時昏噘可能是唯一或首發癥狀［7］，呼吸困難、胸痛、咯血三聯征臨床少見，心電圖和胸部X線改變經常是一過性的。因此，肺栓塞的漏診率居高不下。有研究稱，在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時與正確的診斷和治療。未經治療，肺栓塞死亡率為30%，經充分治療，病死率可降低2%~8%。因此，嚴密觀察病情變化，早期及時發現肺栓塞，是此例患者搶救成功的關鍵。作為護理人員，擁有敏銳、細致的觀察力極其重要，而提高觀察力的基礎在于擁有扎實的理論知識。護理人員應牢記術后肺栓塞的癥狀和體征，熟悉相關檢查指標的意義及正常范圍，勤于學習，多了解目前最新的診斷治療指南，在觀察病情的過程中，學會抓住重點進行分析，提高觀察病情的水平以及應急能力。3.2本例患者術后下肢制動24h考慮是形成下肢深靜脈血栓的原因，如何預防因下肢制動引起下肢深靜脈血栓進而導致肺栓塞是本例護理的難點，通過討論并咨詢醫師，可以嘗試患者在床上行踝關節的背伸、跖屈運動，防止術肢因長時間制動而引起下肢深靜脈血栓，而肺栓塞發生后則要求絕對臥床，限制下肢活動，以防栓子再次脫落。因此，在發生肺栓塞溶栓治療后，如何選擇功能鍛煉的時機與方法，也是本例患者護理的難點。到目前為止，國內外的文獻少有這方面研究的報道，該患者在溶栓治療后第一天，遵醫囑絕對臥床，雙下肢制動。患者溶栓治療后第三天，繼續根據出凝血結果調整應用克賽（0.1ml/10kg），注意監測出凝血功能，拔除氣管插管后患者血氧飽和度持續維持在95%以上，生命體征恢復平穩，無呼吸困難等不適后，遵醫囑在嚴密觀察下協助患者開始床上功能鍛煉。同時持續心電監測，如有不適癥狀，立即停止。通過探索式護理，患者在肺栓塞治療期間繼續功能鍛煉的同時，沒有出現再次栓塞的情況。肺栓塞患者溶栓治療后，選擇功能鍛練的時機是一個值得研究的方向，對于臨床有重要的指導意義。因此，護理人員在臨床護理工作中，要善于思考，在沒有先例可仿效的時候應充分發揮自己的創造力，爭取攻克更多的難點。

４小結

很多研究表明，婦科手術后病人是并發深靜脈血栓的高危人群[8]。肺栓塞死亡率較高，護士救治過程中要密切注意觀察，加強護理，不斷提高對肺栓塞的認識，采取及時有效的治療護理，提高高危人群和發病者的生存率［9］，同時也要提高對肺栓塞的警惕性，根據疾病本身的特點，對患者進行針對性、個體化護理，為肺栓塞病人提供更完善，更安全，更有效的護理。本例患者護理的成功告訴我們，嚴密觀察病情變化，是早期發現并及時治療肺栓塞的關鍵，而扎實的理論知識是敏銳觀察力的基礎。因此，我們在臨床護理工作中要不斷學習新知識，以充實自己，提高自己的觀察力與應急能力。參考文獻：[1]KeepNB．AmJNⅡ８，1995，95（4）：52．[2]何建國，程顯聲.肺動脈栓塞診斷與治療的進展［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23（9）1563~565.[3]郭丹杰.中國醫藥導刊，2001,３(1):１[4]TurkoskiB．OcthopNuts，2000，19（3）：93．[5]徐買生，韓俊峰，徐鵬，等.基層醫院對肺栓塞的認識［J］.實用診斷與治療雜志，2003，17（5）：415．[6]黃秀芹，董環，單秀云，等.預見性護理聯合優質護理在肺栓塞或有肺栓塞高危因素患者中應用