連續性血液凈化

ContinuousBloodPurification山東鋁業公司醫院ICU寇金柱1977年Kramer等首先提出了連續性動靜脈血液濾過并應用于臨床。經過30年的臨床實踐，人們將上述由CAVH派生出的一系列治療模式統稱為連續性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。近年由于其臨床應用已遠遠超出傳統的腎臟病范疇，主張將其稱之為持續性血液凈化(continuousbloodpurification,CBP)。血液凈化溶質清除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption彌散由于半透膜兩側的溶液濃度差，使溶質從濃度高的一側跨膜移動到濃度低的一側，逐漸達到膜的兩側溶質濃度相等。這種方式對血流中的小分子溶質如尿素氮、血肌酐等清除效果好，而對大分子溶質如細胞因子清除效果差。彌散模式圖彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質濃度差有關。對血液中小分子溶質（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質（細胞因子等）因為血液中小分子溶質的濃度高，膜內外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質阻力小。

濾器對某種物質的清除率Kd與其質量轉運系數（決定于溶質大小及濾器通透性）及膜面積有關對流在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動稱為超濾，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。血液濾過主要利用對流原理。超濾時不同溶質從血液側通過透析膜的速率是不同的，與膜的孔徑，溶質分子大小及膜的選擇通透性有關。對流目前由于高通量膜的使用，血液濾過方式對小分子溶質清除已達到滿意水平，不遜色于透析方式，而濾過方式對中大分子溶質的清除效果，則是透析方式無法比擬的，血液濾過為等滲性脫水，血流動力學穩定，因而臨床上多使用血液濾過模式，即CVVH。對流模式圖從嚴格意義上來講，所謂壓力控制通氣（pressurecontrolventilation,PCV）是指通氣方式為定壓型的控制通氣模式，容量控制通氣（volumecontrolventilation,VCV）是指通氣方式為定容型的控制通氣模式。但在臨床應用中，PCV和VCV實際上分別指定壓型和定容型的A/C模式。彌散與對流的比較透析對小分子溶質清除好于濾過應用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩定因此，臨床中多使用血液濾過模式吸附溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中全血吸附血漿吸附常用的治療模式

CAVH是直接利用人體動靜脈間的壓力差，驅動血液通過一個小型高效能、低阻力的濾器。機體平均動脈壓為60-90mmHg時，血流量可達50～100ml／min，以對流的方式清除體內大、中、小分子物質(包括電解質)和水份。血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內水分、電解質、中小分子物質通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內廢物和過多水分的目的。

CAVH缺點：技術上的缺陷是對溶質的清除能力很有限，最大超濾量僅在12～18L／d。置換液動脈端靜脈端血濾器CAVH連接模式圖濾過液肝素泵取樣口常用的治療模式

連續性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）清除溶質的原理與CAVH相同，不同之處是采用中心靜脈(頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導管建立血管通路，應用血泵輔助循環驅動進行體外血液循環。CVVH模式圖常用的治療模式

連續靜-靜脈血液透析(continuousvenous-venoushemodialysis,CVVHD溶質轉運主要依賴于彌散及少量對流。主要優點能更多清除小分子物質，每小時所需平衡液量較少，不需要補充置換液。連續靜-靜脈血液透析濾過(continuousvenous-venoushemodiafiltration,CVVHDF是加做透析以彌補對氮質清除不足的缺點，溶質轉運機制是對流加彌散，不僅增加了小分子物質的清除率，還能有效清除大中分子物質，溶質清除率增加40%。透析液靜脈(CVVHD)靜脈端濾出液血濾器血泵透析液CVVHD連接模式圖靜脈端濾出液血濾器泵CVVHDF模式圖置換液透析液常用的治療模式

緩慢連續超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)該技術主要原理是以對流的方式清除溶質，不補充置換液，也不用透析液，對溶質的清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平。目前臨床上主要應用于水腫、難治性心衰者，特別是心臟直視手術、創傷或大手術復蘇后伴有細胞外液容量負荷者。動脈端靜脈端濾過液血濾器SCUF模式圖常用的治療模式

高容量血液濾過(highvolumehemofiltration，HVHF)連續血液濾過治療中增加超濾量，能清除大量細胞因子，改善血流動力學參數，如果每天輸入置換液>50L/d,則稱為HVHF。2001年Ronco等提出超濾量20～35ml/(kg·h)為傳統劑量，超過42.8ml/(kg·h)時可以認為是大劑量。Bellomo等則將超濾量大于60L/d定義為HVHF。常用的治療模式

血漿置換（plasmaexchange,PEX）指用離心或血漿分離器的方法，從全血中分離出血漿，以清除其中含有的致病因子，同時向體內補充等量血漿或其他替代品的治療方法。主要用于清除血中的各種毒素、炎性介質、非可析性藥物及血內異常物質(抗體、抗原抗體復合物、巨球蛋白、冷球蛋白等)。臨床用于SIRS、MODS、MOF、ARDS、神經系統疾病(格林-巴利綜合征、重癥肌無力)風濕性疾病、血液病、重癥肝炎等。吸附器濾過器其他模式連續性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流其他模式雙重濾過濾過器2濾過器1血流血漿血流棄液其他模式血液灌流活性炭血流血流血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附CBP特點（一）血流動力學穩定（二）溶質清除率高（三）清除炎性介質（四）提供充分的營養支持（五）CBP的缺點①需要連續抗凝；②間斷性治療會降低療效；③濾過可能丟失有益物質，如抗炎性介質；④采用乳酸鹽替換液對肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白結合率低的藥物，故其劑量需要調整，難以建立每種藥物的應用指南；⑥費用較高；⑦尚無確實證據說明CBP可以改善預后；⑧可以出現血液凈化常見的一些并發癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。適應證（一）腎性適應證1．重癥病人發生急性腎功能衰竭合并下列情況時①血流動力學不穩定；②液體負荷過重；③處于高分解代謝狀態；④腦水腫；⑤需要大量輸液。2．慢性腎功能衰竭合并嚴重并發癥時①尿毒癥腦病；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經病變。（二）非腎性適應證1．全身炎癥反應綜合征或全身性感染2．急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3．心肺轉流術中與術后4．充血性心力衰竭5．肝功能衰竭與肝移植術后的替代治療6．嚴重的水、電解質、酸堿失衡7．擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征8．腫瘤溶解綜合征9．藥物過量10．高熱11．腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征12．毒物中毒置換液概念：濾過液中溶質底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質成分應接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機可以制備實用CVVH置換液配方等滲鹽水3000ml+5%葡萄糖液170ml+注射用水820ml+10%氯化鈣6.4ml+50%硫酸鎂1.6ml裝入輸液袋中（A液部分），與5％碳酸氫鈉250ml(B液部分)用同一通道同步輸人，但B液不能直接加入A液，以免離子沉淀。置換液補充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈端管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈端管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大抗凝劑的應用1、普通肝素2、低分子肝素3、前列腺素4、枸櫞酸鈉5、體外肝素化6、無肝素法，鹽水沖洗7、其他常規應用肝素抗凝法首劑量1000～3000U，經動脈管路，此后，5～15U/Kg/hr4個小時檢測一次APTT時間，使延長并達到正常值的兩倍低分子肝素法

低分子肝素(LMWHs)是類新型抗凝藥物，具有較強的抗血栓作用(阻斷Xa因子)和較弱的致出血作用(阻斷IIa因子，由PTT反映)，具有出血危險性小、生物利用度高及使用方便等優點，是一種理想的抗凝劑，近年來在常規透析中應用越來越多。LMWHs首劑靜注(抗Xs活性)15-20U／kg，追加7．5—10U／(kg·h)。依據抗Xa因子水平調整劑量，而部分凝血酶原時間(PTT)對調整LMWHs劑量無幫助。LMWHs的缺點為半衰期較普通肝素長2倍，價格較貴。局部枸櫞酸鹽抗凝法

大多數作者推薦從動脈端輸入枸櫞酸鈉(速度為血流量的3％—7％)，從靜脈端用氯化鈣中和，為了避免代謝性堿中毒和高鈉血癥須同時使用低鈉(117mmol／L)，無堿基及無鈣透析液。該技術具有較高的尿素清除率和濾器有效時間長，缺點是代謝性堿中毒發生率高達26％，需監測游離鈣、血氣等。由于需通過彌散清除枸櫞酸鈣，該技術僅適用于CVVHD及CVVHDF。體外肝素化

在動脈端、透析器前使用肝素，在靜脈端血液回流體內時，用魚精蛋白中和肝素，二者的用量為1：1。前列腺素抗凝法前列腺素通過阻止血小板粘附功能和聚集功能，從而發揮強大的抗凝作用，已在常規透析中成功地應用。有人認為其比肝素抗凝法更安全，半衰期極短(2min)。但停用2h后仍有抗血小板活性且無中和制劑。另外劑量調整需依靠血小板聚集試驗，特別是有比較高的劑量依賴性低血壓發生率，這些缺點限制了其在CBP中的應用。無肝素技術

在高危患者及合并有凝血機制障礙的患者可采用無肝素抗凝法行CBP。無肝素時最好采用生物相容性好的濾器。首先用含肝素5000U／L的等滲鹽水預充濾器和體外循環通路，浸泡10—15min，CBP前用等滲鹽水沖洗濾器及血液管路。血流量保持在200-250ml／min以上（與普通血透的差別！），每15—30min用100—200ml等滲鹽水沖洗濾器，同時關閉血液通路，適當增加超濾去除額外沖洗液。有報告可連續應用24h以上者。本法一般療效不變，但超濾脫水較差，操作麻煩，容易發生凝塊而需更換濾器等部件。前稀釋補充置換液!抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標 肝素 抗凝效果好 出血、血小板減少癥良好PTT/ACT 低分子肝素降低血小板減少癥 出血 良好 抗Xa活性 局部肝素化減少出血 良好 PTT/ACT＋魚精蛋白中和

枸櫞酸 出血危險性最小代謝失調 特好 PTT/ACT

需特殊透析液

前列腺環素降低出血危險嚴重高血壓 不足 血栓彈力圖 無抗凝 無出血危險濾過膜凝血不足定時鹽水沖洗 CRRT治療時體外循環的各種抗凝方法及其特點

CBP的并發癥技術性并發癥：血管通路不暢血流下降和體外循環凝血管道連接不良氣栓水、電解質平衡障礙濾器功