胸外科胸腔鏡在胸外科的臨床應用主講人：XXX1胸腔鏡的發展胸腔鏡（VATS）1930-1950年在歐洲開始應用，主要用于結核性胸膜炎胸膜粘連松解，并開始應用于診斷胸膜疾病。我國80年代胸腔鏡應用于臨床，主要用于胸膜疾病診斷，少數用于治療氣胸和惡性胸腔積液。1胸腔鏡的發展90年代隨著高清晰電視顯像及攝影系統、高技術內鏡手術器械和現代麻醉及監護水平的發展，使現代電視輔助胸腔鏡手術廣泛應用于臨床，胸腔鏡由傳統的診斷為主，轉變為治療為主要目的的外科手術。胸腔鏡手術是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口主要使用器械進行的胸部外科手術手輔助的電視胸腔鏡手術，包括：影像輔助的小切口直視手術全胸腔鏡手術理念減少創傷：體表、體內、系統功能胸內處理病灶與傳統開胸同樣徹底2胸腔鏡手術的定義胸腔鏡手術的優缺點(Advantagesanddisadvantages)1.優點肺功能要求相比剖胸手術低創傷小切口：傳統30cm，胸腔鏡1-3cm臟器：減少手對臟器的反復接觸免疫系統：影響較傳統開胸小視野開闊：優于傳統開胸手術胸腔鏡手術的優缺點常規開胸手術切口胸腔鏡手術切口1.優點痛苦輕：減少術后鎮痛藥物的使用恢復快：傳統開胸手術一般需要10-14天出院，而胸腔鏡手術多數在3-7天出院符合美容要求：減少了手術疤痕對美容和功能的影響，減輕了患者手術后的心理負擔胸腔鏡手術的優缺點2.缺點對腔鏡設備和器械的依賴二維圖像視覺上劣于三維圖像缺乏手的直接觸感致密粘連解剖不清加大手術難度對出血的控制較差對于重建手術難度較大治療費用相對較高：一次性耗材胸腔鏡手術的優缺點適應癥及禁忌癥(Indicationsandcontraindications)原因不明的胸腔積液和包裹性胸腔積液、彌漫性肺病變或周圍型局限性肺病變的病因診斷；結節病、肺纖維化、肺肉芽腫病、氣胸和血胸、胸膜腫塊、縱隔腫塊；膈肌病變、心包疾病、激素受體測定；急性胸部創傷、縱隔或胸骨旁乳內淋巴結活檢。胸膜形態學和支氣管胸膜瘺的檢查。1胸腔鏡診斷適應癥粘連松解術、胸膜固定術；血胸、支氣管胸膜瘺的治療；結扎胸導管，治療乳糜胸；胸交感、迷走神經切斷術；膿胸和肺切除術后空腔清創術；肺孤立性腫塊切除術、肺大庖切除、肺楔形切除、肺葉切除術；心包切開、心包開窗口、心包囊腫切除；肺囊腫切除引流術。2胸腔鏡手術適應癥針對基層醫院，胸腔鏡應用主要有：外傷、氣胸肺大泡、膿胸、肺毛玻璃結節等方面；逐步發展胸腔鏡肺葉切除，或許進一步發展腔鏡食道癌根治。3胸腔鏡手術適應癥4胸腔鏡檢查的禁忌癥1.臟壁層胸膜融合者，胸腔鏡無法插入胸膜腔。2.廣泛的胸膜粘連、胸膜腔消失者。3.凝血出血功能異常，有出血傾向。4.嚴重的心臟病，無法糾正的心功能不全和心律失常，六月內的心肌梗塞者。5.嚴重的肺功能不全伴呼吸困難不能平臥者。6.嚴重的肺動脈高壓、肺動靜脈瘤或其他血管腫瘤。7.肺包蟲囊腫病。8.劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術者。9.急性胸膜腔感染為相對禁忌癥，感染控制后仍可行胸腔鏡檢查。手術程序及器械(Surgicalproceduresandinstruments)1術前準備詳細了解病史、體格檢查及閱讀胸片，確定手術時檢查的重點部位及目的。常規檢查心電圖、出血凝血時間，血小板計數和凝血酶原時間，肝腎功能，肺功能，X線、CT及胸水檢查。仔細檢查所有器械及搶救藥品和設備，確保安全。向患者及家屬說明檢查的目的、方法及注意事項，取得理解和配合。1術前準備手術環境無菌原則：所有器械必須嚴格消毒，絕對無菌，術者及護士執行嚴格的無菌操作。切口定位原則要求觀察清晰，活檢或治療方便。避開胸膜粘連處。避開肥厚的肌肉和血管。術前詢問有無藥物過敏史。術前30min肌肉注射阿托品0.5mg安定10mg。病人的體位。2基本器械常規開胸器械胸腔鏡高分辨率電視監視器胸壁輔助小切口胸腔鏡器械：內鏡持物鉗，剪，止血鉗，血管夾，放夾器特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,鈦夾，肺鉗，胸膜固定器等吸引器系統3基本步驟麻醉——手術成功的保證氣管內雙腔插管全麻：適用于大部分胸腔鏡手術。氣管內單側插管全麻：適用于一些緊急情況下，可迅速將氣管插管直接插入非手術側的主支氣管內，以使手術側的肺塌陷。3基本步驟2.體位側臥位：最常用體位。術中可根據需要進行適當調整。一般做3個1cm長的小切口，將放置胸腔鏡的切口選在腋中線至腋后線的第6和第7肋間，待明確病變部位后再確定另外兩個切口的位置，切口間距10～15cm，應呈三角形分布3基本步驟2.體位仰臥位：同胸骨正中切口體位。適用于前縱隔病變手術和雙側胸內病變二期手術的病例。將放置胸腔鏡的切口選在腋前線第4或第5肋間其余切口按上述原則安排。3基本步驟2.體位半側臥位：仰臥后將一側之背部墊高30°～45°或旋轉手術臺達到需求之體位。適用于前縱隔、心包、心臟手術。3基本步驟3.切口設計切口設計原則根據病變的部位、性質和手術方式進行切口選擇（3-5個不等）切口不可過低以免傷及膈肌及腹腔內臟器切口間不可相距太近以免器械互相碰撞三個切口間呈三角形排列與病灶或主要操作區域呈倒三角形具體手術介紹(Specificoperationprocedure)自發性氣胸：指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細微氣腫皰自行破裂，使肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔。

多見于男性青壯年或患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結核者。本病屬肺科急癥之一，嚴重者可危及生命，及時處理可治愈。1自發性氣胸和肺大皰手術指征持續肺漏氣7天縮短為2-3天經保守治療肺不能復張者伴血胸且血流動力學不穩同期雙側自發性氣胸復發性氣胸1自發性氣胸和肺大皰步驟建立腔鏡孔探查肺大皰切除或結扎試水鼓肺胸膜固定噴灑高滲葡萄糖置管關胸1自發性氣胸和肺大皰術后第一天拍胸片，若肺復張好，就可拔管，術后3天就可出院，常規開胸至少一周。1自發性氣胸和肺大皰術前術后第一天自發性氣胸有很高的復發幾率，第一次發作經保守治療后再次發作幾率30-50%，第二次復發后再發作幾率50-80%穿刺及置管并不能解決根本問題，VATS可以行肺大皰切除或結扎，從而預防氣胸復發，自發性氣胸目前已首選VATS。1自發性氣胸和肺大皰肺葉切除術適用于周圍性肺癌、局限于肺葉內的不可逆病變。2肺葉切除術步驟1．側臥位。切口處皮膚暴露范圍要適當大些，顯露出預置切口。2．放人胸腔鏡：在選定的部位作長1～1.5cm的皮膚切口，用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進入胸膜腔，進手指探查，無粘連可直接將套管穿刺針刺人胸膜腔，放入開放式套管(圖11)，自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內結構。2肺葉切除術步驟3．分離葉間裂：用電灼分離切開粘連帶和胸膜；對葉間裂不全者可用帶電凝的剪刀適當分離，找到合適層面后再用內鏡縫合切開器(GIA)切開縫合。4．肺動脈的處理：①經小切口用普通長血管鉗分離結扎葉間動脈。②用GIA切斷縫合處理動脈。③肺門血管和支氣管一同處理。④金屬夾處理法。2肺葉切除術步驟5．肺靜脈的處理：同肺動脈處理。6．支氣管處理：以GIA切斷縫合。7．手術結束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經一個原來的套管將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封瓶引流和進行肺的復張。2肺葉切除術縱隔腫瘤是臨床胸部常見疾病，包括：原發性縱隔腫瘤：包括位于縱隔內各種組織結構（如胸腺）所產生的腫瘤和囊腫，不包括從食管、氣管、支氣管和心臟所產生的良、惡性腫瘤。轉移性腫瘤：較常見，多數為淋巴結的轉移，縱隔淋巴結轉移病變多見于原發性肺部惡性腫瘤，如支氣管癌。3縱隔腫瘤切除術(以胸腺瘤手術為例)步驟1．體位：取半側臥位、側臥位均可。2．切口：3～4個。3縱隔腫瘤切除術(以胸腺瘤手術為例)步驟3．手術操作：進鏡后用內鏡鉗夾住腫瘤附近的正常胸腺組織，剪開包膜，金屬夾處理胸腺動脈，以內鏡器械用銳性和鈍性分離出整個腫瘤，所有粘連帶均以金屬夾夾閉后切斷，直至腫瘤摘除。3縱隔腫瘤切除術(以胸腺瘤手術為例)總結與展望(SummaryandProspect)胸腔鏡手術是現代外科的代表，為臨床工作提供了一個全新的治療手段，給一直沉悶的胸外科領域帶來一片生機。但是，胸腔鏡手術還不能完全替代傳統手術；鑒于不同技術水平的醫生能夠開展手術的范圍存在很大差別的，其適應癥尚在進一步完善過程中。總結與展望在實際工作中，開展胸腔鏡手術一定要遵守循序漸進的原則，切不可為做胸腔鏡而做，牢記病人的利益第一。

另外，胸腔鏡手術還遠不是外科技術的頂點，它只是一個過度階段或曰傳統與未來的橋梁，正如它是建立在傳統胸外科手術基礎之上一樣，它也是未來手術的基礎。總結與展望糖尿病口服用藥的指導姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應癥用于治療2型糖尿病經飲食控制和運動治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現某些情況時宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創傷或大手術妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應激狀態嚴重肝腎功能不全患者同時使用糖皮質激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進餐服藥，不進餐不服藥。口服降糖藥服用時間調整的依據：是否嚴格飲食控制與運動；是否按時服藥；根據監測血糖譜、糖化血紅蛋白水平調整的時間：1月～2月口服降糖藥物的調整磺脲類作用機制：磺脲類藥物與胰島B細胞膜的藥物受體結合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性。磺脲類藥物作用機制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優降糖）格列奇特（達美康）格列吡嗪（美吡達）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應癥胰腺β細胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規律進食不會忘記進餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術的糖尿病患者處于嚴重創傷或者應激狀態的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現問題的患者，或者對磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應激狀態糖尿病視網膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征患者同時使用糖皮質激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應低血糖胃腸道反應小肝腎功能不全的病人慎用少數病人發生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無氧酵解二甲雙胍的降糖機制不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病慢性呼吸系統疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者二甲雙胍的不良反應和禁忌癥消化道反應惡心，嘔吐腹脹，腹瀉腹痛、反酸乳酸性酸中毒腎功能不全肝功能不全心功能不全胰島素增敏劑格列酮類藥物主要作用于脂肪細胞，也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織，通過一種受體而起作用。胰島素增敏劑的作用機制主要副作用是水腫、體重增加肝功能不全者禁用育齡期婦女注意避孕低血糖較少發生貧血與紅細胞減少胰島素增敏劑的副作用a-糖苷酶抑制劑α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制α-葡萄糖苷酶，使單糖的形成速度減慢，從而明顯延緩碳水化合物在消化道的吸收速度，從而降低餐后血糖。a-糖苷酶抑制劑的作用機理主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛a-糖苷酶抑制劑的不良反應引起口服藥物失效的原因體重大幅度增加缺少體育運動出于某種應激狀態下除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起藥物的失效胰腺β細胞功能進行性衰竭各種