局部晚期食管癌的新輔助治療···主講人：XXX2016-11-xx目錄Contents1疾病介紹2病例介紹主要內容3護理原則4健康教育11疾病介紹前言食管是連接咽-胃之間的消化道，食管癌是指發生于食管粘膜上皮的一類惡性腫瘤。食管癌是全世界高發惡性腫瘤之一，中國食管癌無論大病還是死亡人數均占全世界一半以上，我國國民90%以上為食管鱗癌。手術治療技術方面已經達到很高的水平，隨著淋巴結清掃范圍更加徹底，管狀胃技術的應用等均使患者的遠期效果有所提高，但總體效果仍難達到滿意程度。提高診斷水平從分子水平選擇合適的患者針對不同患者選擇個性化治療方案提高遠期生存，保證較高的生活質量挑戰手術保守治療手術？保守治療？新輔助治療+手術？術前患者耐受性好，副反應輕且腫瘤血運完整，利于化療藥物到達靶病灶并達有效濃度；術前消滅亞臨床轉移灶特別是微小淋巴結的轉移及脈管內癌栓；GaastAV，HagenP,HulshofM，etal.Effectofpreoperativeconcurrentchemoradiotherapyonsurvivalofpatientswithresectableesophagealoresophagogastricjunctioncancer:resultsfromamulticenterrandomizedphaseIIIstudy.JClinOncol,2010,28suppl:abstr4004.新輔助治療（Neoadjuvanttherapy）優勢新輔助治療（Neoadjuvanttherapy）優勢術前降低腫瘤臨床分期，提高R0切除率；可作為腫瘤對放、化療敏感性的評估，并為患者后續的治療提供參考依據。國內外常用新輔助治療方案化療方案：CDDP+5-Fu；CDDP+多西他賽；CDDP+紫杉醇；卡鉑+多西他賽；CDDP+5-Fu+多西他賽；CDDP+5-Fu+MMC；放化療方案：CDDP+5-Fu，30Gy/2.5Gy/12F；CDDP+泰素，50.4Gy/1.8Gy/30F卡鉑+多西他賽，41.4Gy/1.8Gy/23F；CDDP+5-Fu+MMC，40Gy/2.0Gy/20F各類方案療效JinLiu,JingboYue,Presentstatusandprogressofneoadjuvantchemoradiotherapy.J.REVIEW2013；7(2):172-179。最優方案：Docetaxel（多西他賽）+cisplatin(順鉑)+5-FU+50GY2013年01月~2014年6月共有12例IIIA-IIIC食管鱗癌患者行新輔助治療聯合手術。資料進行總結和分析，探討新輔助治療聯合手術治療局部晚期食管鱗癌的安全性、可行性并觀察其近期療效。（1）AJCC2009分期標準，cTNM：T3N1-2M0—T4aN0-2M0(IIIA—IIIC)；（2）胸段食管鱗癌患者，既往無其他腫瘤病史；（3）年齡45~70周歲，KPS≥90；（4）無器官轉移，無放療化療病史，無頸、胸、腹部手術史；（5）骨髓造血功能、肝腎功能正常，無嚴重心率失常，無器質性心臟病；（6）未參加任何其他臨床試驗。入組條件共12例1例術中探查已屬T4b，未能切除腫瘤11例順利完成新輔助聯合手術治療12例新輔助病人情況性別：男8例女3例平均年齡：59.0腫瘤位置：上段2例中段5例下段4例臨床分期：IIIA4例

IIIB3例

IIIC4例11例新輔助+手術病人情況新輔助化療：八例患者行術前化療，CDDP+多西他賽兩療程，兩次化療間隔2周：1.多西他賽75mg/m2，第一天持續靜脈滴注；2.順鉑75mg/m2，分4天，第2~5天，靜脈滴注；術前新輔助方法新輔助放化療：四例患者行術前同步放化療，CDDP/多西他賽/40Gy：采用ph1—1800直線加速器8MeV的X線和8—15MeV的β線前后對穿野普通照射；體位固定：采用仰臥位，使用真空袋固定；靶區：GTV包括原發病灶和轉移淋巴結，CTV包括亞臨床病灶（食管腫瘤上下3cm正常食管）及區域淋巴結，計劃靶區（Planningtargetvolume，PTV）在CTV基礎上外擴5-8mm；放療劑量：常規分割劑量放療，2.0Gy/次，1次/天，一周5天，共4周40Gy；化療于放療的第1和第4周同步進行，方案同前。術前新輔助方法

1.療效評估：按照國際抗癌聯盟（UICC）規定的近期療效標準：完全緩解（CR）：所有腫瘤病灶完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤最大橫徑與垂直徑的乘積減小50%以上；

疾病穩定（SD）：兩徑的乘積較前減小≤50%或增大≤25%；疾病進展（PD）：兩徑乘積增大≥25%；

CR和PR為有效。2.毒性評估：不良反應評估采用國家癌癥研究所通用不良反應事件評價標準（NCI-CTCAEV4.0）。新輔助治療療效及毒性評估新輔助近期療效：12例患者均順利完成輔助治療方案，通過胸腹部增強CT，B超等對比，總有效率75%（9/12）。對比術后腫瘤分期，降期率達58.3%（7/12）。結果圖1，CR病例治療前后CT對比影像學比較

病例A，陶xx,男，53歲，術后病理HGD圖2，CR病例治療前后CT對比影像學比較

病例B，聞xx，男，65歲，術后病理IIA.圖3，CR病例治療前后CT對比影像學比較圖4，PR病例治療前后CT對比影像學比較圖5，PR病例治療前后CT對比影像學比較圖6，PR病例治療前后CT對比影像學比較圖7，PR病例治療前后CT對比影像學比較圖8，PR病例治療前后CT對比影像學比較圖9，PR病例治療前后CT對比影像學比較圖10，SD病例治療前后CT對比影像學比較術中探查見腫瘤破裂圖11，SD病例治療前后CT對比影像學比較圖12，SD病例治療前后CT對比影像學比較急性毒性v

新輔助化療病例（n=8）

新輔助放化病例（n=4）0度I~II度III~IV度0度I~II度III~IV度血液毒性

白細胞減少413（37.5%）022（50%）

中性粒細胞減少332（25%）202（50%）

淋巴細胞減少323（37.5%）112（50%）

血小板減少710310

貧血530220胃腸道反應

惡心350220

嘔吐530220

食欲下降440130結果結果急性毒性新輔助化療（n=8）新輔助放化療（n=4）放射性食管炎211放射性咽炎310皮膚毒性

放射性皮膚損傷130

脫發530220

皮疹620220急性放射性肺炎400

聲嘶800310

咳嗽530310

乏力530220體重減輕710220晚期放射性損傷：參照放射治療腫瘤學組（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）晚期放射治療反應評分標準，新輔助放化療病人中1例術后3個月隨訪發現1級治療反應，臨床表現為皮膚輕度色素沉著，毛發少量脫落，輕度口干但對刺激有反應，日常活動不受限。結果術后并發癥：11例完成手術患者均無吻合口瘺、心力衰竭、呼吸衰竭等嚴重并發癥，無30天死亡病例。術后：聲音嘶啞1例肺部感染1例心律失常1例結果新輔助治療并發癥：nCRT與nCT比較結果項目nCRT（n=4）nCT（n=8）并發癥發生率1/42/8TRG率3/48/8R0切除率3/44/8術后隨訪情況小結1.新輔助治療聯合手術治療局部晚期食管鱗癌是安全、可行的，且其近期療效明確。2.但隨訪時間較短，未能比較放療與化療的相互關系，未能明確患者最適合哪一項輔助治療，遠期預后有待繼續觀察。3.目前局部晚期食管癌病人的新輔助治療有很多問題待解決，需要更多的進行探索。22病例介紹病情入院原因患者三月前起無明顯誘因下出現進食梗阻感一般情況等級護理：Ⅱ級體位：自由臥位睡眠：正常大小便：正常（大便1次/日，小便1500ml左右）心理狀況情緒穩定，配合治療和護理既往史高血壓病史20余年，最高血壓160/100mmHg,自行口服氨氯地平治療，控制可；25年前因胸骨前皮膚生癤，行冷凍治療后皮膚出現蝶形疤痕，自訴無特殊感覺。一般資料：床號：09姓名：鐘家貴性別：男年齡：66歲管床醫生：薛磊入院醫療診斷：1.食管賁門癌2.高血壓病入院時間：2015-11-16實驗室檢查：血常規

生化

腫瘤標志物

輔助器械檢查：胃鏡及病理學報告

多排CT胸部及上腹部直接增強。簡要病史治療情況化療09-27開始行“力撲素270mgd1+順鉑40mgd1-3+替吉奧（艾奕）60mgpobidd1-d14方案化療聯合恩度抗腫瘤血管治療，輔以止吐護胃抗腫瘤等治療。現患者共化療兩療程（間隔20天）用藥消炎，保胃，營養，化痰病程記錄患者于2015-11-在全麻下行食管癌根治+胃代食管術，術后轉監護病房，于2015-11-轉回病房。33護理原則護理評估體重88kg身高176cm疼痛評分3分DVTAutar評分15分(高危）跌倒墜床危險因素1分壓瘡危險因素18分肌力正常目前主要護理診斷疼痛與手術傷口有關清理呼吸道無效與傷口疼痛有關活動無耐力與術后禁食有關有可能發生的并發癥出血與化療后組織脆弱有關感染與病人化療后抵抗力下降有關深靜脈血栓與化療有關吻合口瘺與化療后營養缺乏有關護理措施與評價·疼痛用藥前3分評估疼痛護理常規措施不影響睡眠至少6-8h。用藥后疼痛評分2分評價>>>>護理措施與評價·清理呼吸道無效無法有效咳嗽咳痰評估霧化，拍背使用化痰止痛藥宣教措施患者能咳出黃膿痰評價>>>>護理措施與評價·活動無耐力患者無力早期下床活動評估心理指導早期腸內營養支持措施患者一天能下床活動三次以上評價>>>>34健康教育1、精神保持樂觀的精神狀態，以促進身體恢復。2、飲食進食應少量多餐，細嚼慢咽，術后7日開始進流質，15日進半流質，30日后進普食。應進食營養豐富且易于消化的食物，并添加肉、魚、蛋、奶、蔬菜、水果等。術后忌煙酒、忌刺激性飲食，進食不宜過快、過飽，避免大塊纖維素及食團吞咽。健康教育3、活動術后一個月內應避免較劇烈的活動，以后逐漸增大活動量，做一些力所能及的家務勞動，根據自身情況參加各種體育鍛煉，三個月后可恢復工作（非體力）。4、洗浴拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛術后1—3月內，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側肩關節活動不便，這些多為正常術后反應，可口服止疼藥或對癥治療。如有刀口局部紅腫、隆起等，應請醫生治療。健康教育糖尿病口服用藥的指導姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應癥用于治療2型糖尿病經飲食控制和運動治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現某些情況時宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創傷或大手術妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應激狀態嚴重肝腎功能不全患者同時使用糖皮質激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進餐服藥，不進餐不服藥。口服降糖藥服用時間調整的依據：是否嚴格飲食控制與運動；是否按時服藥；根據監測血糖譜、糖化血紅蛋白水平調整的時間：1月～2月口服降糖藥物的調整磺脲類作用機制：磺脲類藥物與胰島B細胞膜的藥物受體結合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性。磺脲類藥物作用機制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優降糖）格列奇特（達美康）格列吡嗪（美吡達）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應癥胰腺β細胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規律進食不會忘記進餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術的糖尿病患者處于嚴重創傷或者應激狀態的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現問題的患者，或者對磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應激狀態糖尿病視網膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征患者同時使用糖皮質激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應低血糖胃腸道反應小肝腎功能不全的病人慎用少數病人發生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無氧酵解二甲雙胍的降糖機制不