胰腺疾病diseaseofpancreatitis胰腺分為頭、頸、體、尾四部頭頸體尾體－前鄰胃,后有腹主動(dòng)脈、左腎上腺、左腎和脾靜脈尾－緊靠脾門頭－胰頭腫瘤可壓迫十二指腸而引起梗阻頸－脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處胰膽合流及副胰管急性胰腺炎

AcutePancreatitis致病危險(xiǎn)因素1.膽道疾病—國內(nèi)占50%以上2.過量飲酒—西方主要原因直接損傷胰腺，間接刺激胰腺分泌，并引起十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣胰蛋白酶被激活，致多種酶被激活，自身消化3.十二指腸反流4.創(chuàng)傷因素5.胰腺血液循環(huán)障礙1、梗阻：膽管與胰管共同開口共管學(xué)說，膽源性2、過量飲酒酒精oddis括約肌痙攣3、暴飲暴食4、高脂血癥5、高鈣血癥6、創(chuàng)傷7、胰腺血管病變、缺血8、藥物9、病毒感染10、特發(fā)因素：如精神因素病因在局部對(duì)胰腺及其周圍組織產(chǎn)生“自身消化”，各種蛋白酶和脂肪酶均可造成組織細(xì)胞壞死，特別是磷脂酶A可產(chǎn)生有細(xì)胞毒性的溶血性卵磷脂破壞細(xì)胞膜和線粒體膜的脂蛋白結(jié)構(gòu)，致細(xì)胞死亡彈力蛋白酶破壞血管壁和胰腺導(dǎo)管，使胰腺出血、壞死胰舒血管素可使血管擴(kuò)張，通透性增加發(fā)病機(jī)制與病生4.脂肪酶分解脂肪為脂肪酸，結(jié)合鈣離子使血鈣降低5.細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶造成細(xì)胞內(nèi)自身消化6.胰液中各種酶被激活，發(fā)揮作用的共同結(jié)果是胰腺和胰周組織廣泛充血、水腫，甚至出血、壞死，并在腹腔和腹膜后滲出大量的液體發(fā)病機(jī)制與病生發(fā)病機(jī)制與病生

乙醇Oddi括約肌阻力↑膽汁與十二指腸液逆流入胰管胰管內(nèi)壓↑腺泡破裂胰液外溢

Ca++↑

胰蛋白酶胰蛋白酶酶原激活彈性蛋白酶磷酯酶A作用于細(xì)胞膜線粒體膜產(chǎn)生溶血卵磷脂溶解彈性組織胰腺細(xì)胞膜、線粒體膜破壞血管壁、胰管的脂蛋白結(jié)構(gòu)改變胰腺充血、出血、壞死脂肪酶外溢大量胰酶吸收入血脂肪分解+Ca++皂化班血Ca++下降MOF發(fā)病機(jī)制與病生胰腺組織的基本的病理改變?yōu)椋骸袼[●出血晚期合并感染膿腫●壞死胰腺假性囊腫病理二次打擊學(xué)說：不同因素使胰腺腺泡損害，胰酶釋放單核細(xì)胞和PMN激活釋放PAF、TNF、IL等CF釋放，促使級(jí)聯(lián)反應(yīng)（cascade）發(fā)生胰腺腺泡損害加劇，肺、腦、腸道損害腸道細(xì)菌易位，促使腸源感染和內(nèi)毒素血癥CF釋放爆發(fā)，SIRS激發(fā)MODSAEP病理改變：病變輕，多局限在體尾部胰腺腫脹變硬，充血，被膜緊張，其下可見積液腹腔內(nèi)的脂肪組織，特別是大網(wǎng)膜可見散在粟粒狀或斑塊狀的黃白皂化斑腹水為淡黃色，鏡下間質(zhì)充血、水腫并有炎細(xì)胞浸潤有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死病理急性胰腺炎大鼠胰腺組織HE染色的鏡下形態(tài)AEP組HE（200×）AEP病理改變：以胰腺實(shí)質(zhì)出血、壞死為特征胰腺腫脹，呈暗紫色，分葉結(jié)構(gòu)模糊，壞死灶呈灰黑色，嚴(yán)重者整個(gè)胰腺變黑腹腔內(nèi)可見皂化斑和脂肪壞死灶，腹膜后廣泛組織壞死腹腔內(nèi)或腹膜后有咖啡色或血性渾濁滲液鏡下可見脂肪壞死和腺泡破壞，腺小葉結(jié)構(gòu)模糊間質(zhì)小血管壁也有壞死，呈片狀出血，炎細(xì)胞侵潤晚期壞死組織合并感染形成胰腺或胰周膿腫病理急性胰腺炎大鼠胰腺組織HE染色的鏡下形態(tài)ANP組HE（200×）臨床表現(xiàn)腹痛腹脹惡心、嘔吐腹膜炎體征其他腹痛主要癥狀常于飽餐、飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈，多位于左上腹，向左肩及腰背放射膽源性者腹痛始發(fā)右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移病變累及全胰時(shí)，疼痛范圍較寬并呈帶狀向腰背部放射臨床表現(xiàn)腹脹與腹痛同時(shí)存在是腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果，早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致腹膜后炎癥越重，腹脹越明顯臨床表現(xiàn)早期即可出現(xiàn)，常與腹痛伴發(fā)嘔吐劇烈而頻繁嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶可呈咖啡色嘔吐后腹痛不緩解惡心、嘔吐臨床表現(xiàn)AEP壓痛多局限于上腹部，常無明顯肌緊張ANP壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍廣或延及全腹移動(dòng)性濁音多為陽性腸鳴音減弱或消失腹膜炎體征臨床表現(xiàn)胰腺壞死伴感染時(shí)，持續(xù)性高熱為主要癥狀早期休克主要是由低血容量所致，后期繼發(fā)感染使休克原因復(fù)雜化且難糾正嚴(yán)重急性胰腺炎病人因外溢的胰液經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下，溶解脂肪造成出血，在腰部、季肋部和腰部出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-Turner征若出現(xiàn)于臍周，稱Cullen征其他臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查臨床分型診斷胰酶測定：血清淀粉酶在發(fā)病數(shù)小時(shí)開始升高，24h達(dá)高峰，4-5天后逐漸減至正常尿淀粉酶24h才開始升高，48h達(dá)高峰，下降緩慢，1-2周恢復(fù)正常血清淀粉酶超過500U/dl，尿淀粉酶也明顯升高，有診斷價(jià)值但淀粉酶升高值和病變程度不成相關(guān)診斷性腹穿血性滲液，所含淀粉酶升高有診斷價(jià)值實(shí)驗(yàn)室檢查腹部B超胸腹X線片CT掃描MRI影像學(xué)檢查是首選的影像學(xué)診斷方法，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周積液胰腺水腫是顯示為均應(yīng)低回聲出現(xiàn)粗大回聲提示有出血、壞死的可能腹部B超胸X線平片顯示左下肺葉不張，左膈肌抬高，左側(cè)胸腔積液腹X線平片可見十二指腸環(huán)擴(kuò)大、充氣明顯，出現(xiàn)前哨腸袢和結(jié)腸中斷等胸腹X線片不僅能診斷AP，而且對(duì)鑒別水腫性和壞死性提供很有價(jià)值的依據(jù)在胰腺彌漫性腫大的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)質(zhì)地不均、液化和蜂窩狀低密度區(qū)，則可以診斷胰腺壞死可在網(wǎng)膜囊內(nèi)、胰周、腎旁前或腎旁后間隙、結(jié)腸后甚至髂窩等處發(fā)現(xiàn)胰外浸征象CT掃描臨床分型輕型胰腺炎或水腫型胰腺炎重型胰腺炎或壞死型胰腺炎主要表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐腹膜炎限于上腹，體征輕血、尿淀粉酶增高經(jīng)及時(shí)的治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)，死亡率低輕型胰腺炎或水腫型胰腺炎腹膜炎范圍寬，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊偶見腰脅部、臍周皮下瘀斑征腹水呈血性或膿性可伴休克、MOSF、嚴(yán)重代謝障礙WBC升高、血糖升高、血鈣降低、血尿素氮增高，酸中毒，ARDS等死亡率高重型胰腺炎或壞死型胰腺炎胰腺及胰周組織壞死胰腺及胰周膿腫急性胰腺假性囊腫胃腸道瘺急性胰腺炎的局部并發(fā)癥治療非手術(shù)治療手術(shù)治療禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、防治休克鎮(zhèn)痛解禁—禁用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣抑制胰酶分泌及胰酶抑制劑營養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用非手術(shù)治療H2-R阻滯劑可間接抑制胰酶分泌生長抑素（如octreotide）療效好，一般用于病情較嚴(yán)重的病人抗膽堿能藥（如阿托品）有一定療效，但可加重腹脹胰蛋白酶抑制劑（如抑肽酶、加貝酯等）具有一定抑制胰酶療效抑制胰酶分泌及胰酶抑制劑早期禁食，主要靠完全腸外營養(yǎng)（TPN）如手術(shù)時(shí)附加空腸造瘺，待病情穩(wěn)定，腸功能恢復(fù)后可經(jīng)造瘺管輸送營養(yǎng)液營養(yǎng)支持宜早應(yīng)用在合并胰腺或胰周壞死時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈使用致病菌敏感的抗生素常見的致病菌有大腸桿菌、銅綠假單孢桿菌、克雷伯桿菌和變形桿菌等抗生素應(yīng)用手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方式膽源性胰腺炎的處理手術(shù)治療不能排除其他急腹癥時(shí)胰腺或胰周壞死合并繼發(fā)感染經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)短期（24h）非手術(shù)治療MODS不能糾正膽源性胰腺炎病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫手術(shù)適應(yīng)癥壞死組織清除加引流—最常用若繼發(fā)腸瘺，可將瘺口外置或行近端造瘺術(shù)形成假性囊腫者，可酌情行內(nèi)、外引流術(shù)，或經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)手術(shù)方式經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)伴膽道下端梗阻或膽道感染的重癥病人，應(yīng)該急診手術(shù)或早期（72h內(nèi)）手術(shù)取出結(jié)石，解除梗阻，通暢引流，并清除壞死組織作廣泛引流膽源性胰腺炎的處理慢

性胰腺炎

ChonicPancreatitis病因：1.長期酗酒2.膽道疾病3.甲旁亢4.高脂血癥、營養(yǎng)不良胰管狹窄等病理：胰腺縮小，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)樣變硬鏡下：大量纖維組織增生，腺泡細(xì)胞缺失，腺體皺縮、鈣化和導(dǎo)管狹窄

慢

性胰腺炎ChonicPancreatitis臨床表現(xiàn)：腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪泄稱為CP四聯(lián)征診斷：典型臨床表現(xiàn)糞檢發(fā)現(xiàn)脂肪滴胰腺功能檢查有功能不足表現(xiàn)B超胰腺局限結(jié)節(jié)、胰管擴(kuò)張、囊腫形成、纖維化CT:胰實(shí)質(zhì)鈣化、結(jié)節(jié)、胰管擴(kuò)張、囊腫形成等ERCP：胰管擴(kuò)張呈串珠狀，鈣化或結(jié)石影如胰管正常可排除CP

慢

性胰腺炎ChonicPancreatitis非手術(shù)治療：病因治療、鎮(zhèn)痛、飲食治療、補(bǔ)充胰酶、控制糖尿病、營養(yǎng)支持手術(shù)治療目的：減輕疼痛，緩解疾病進(jìn)展手術(shù)治療不能根治

治療胰腺癌

CancerofthePancreas概述較常見，發(fā)病率有升高趨向40歲以上好發(fā)，男多于女90%診斷后一年死亡，5年生存率僅1-3%包括胰頭癌、胰體尾癌，胰頭癌占70-80%90%胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞癌胰腺癌存在染色體異常，吸煙是發(fā)生胰腺癌的主要危險(xiǎn)因素胰頭癌

CanceroftheheadofthePancreas臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適黃疸消化道癥狀—食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉、便秘、惡心嘔吐，晚期可消化道梗阻或出血消瘦和乏力其他—合并膽道感染、輕度糖尿病，晚期可捫上腹腫塊，腹水征（+）等常為首發(fā)癥狀早期因胰管梗阻致管腔內(nèi)壓增高，出現(xiàn)上腹不適或隱痛、鈍痛、脹痛少數(shù)病人（15%）無疼痛，易延誤診斷中晚期因腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，向腰背放射，致不能平臥上腹疼痛、不適是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性加重癌腫距膽管區(qū)越近，黃疸出現(xiàn)越早膽道梗阻越完全，黃疸越深大部分病人出現(xiàn)黃疸是已屬病程晚期伴皮膚瘙癢，可有出血傾向小便深黃，大便陶土色肝腫大，可觸及腫大膽囊黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查1.血生化檢查：血尿淀粉酶的一過性升高糖耐量異常曲線膽道梗阻時(shí)，血清總膽紅素、直接膽紅素升高，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高2.免疫學(xué)檢查大多血清標(biāo)志物升高，包括CEA、CA199、PCAA、PaA無特異標(biāo)志物CA199最常用于胰腺癌輔助診斷與治療影像學(xué)檢查1.B超：可顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰管擴(kuò)張（正常直徑≤

3cm），胰頭部占位病變2.內(nèi)鏡超聲：優(yōu)于B超3.胃腸鋇餐造影：胰頭癌腫塊較大時(shí)見反3字征4.CT：胰腺區(qū)動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描不受腸道氣體干擾，對(duì)判斷腫瘤可切除性具有重要意義5.ERCP:可顯示膽管和胰腺近壺腹側(cè)影像或腫瘤以遠(yuǎn)的膽、胰管擴(kuò)張影像，亦可在膽管內(nèi)置支撐管（Stent）減黃6.PTC:顯示梗阻上方肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況，判斷梗阻部位7.MRCP:顯示梗阻部位、擴(kuò)張程度，無并發(fā)癥8.選擇性血管造影：判斷手術(shù)的可切除性9.經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查影像學(xué)檢查胰腺癌的診斷程序原因不明消瘦高危年齡組（40歲以上）上腹不適、隱痛、食欲減退CT檢查超聲檢查胰內(nèi)有腫塊胰內(nèi)無有腫塊小居灶病變或廣泛增大有鈣化ERCPERCP無膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張胰功能試驗(yàn)隨診CT或超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，細(xì)胞學(xué)檢查PTCD或ERCP正常不正常或可疑ERCP手術(shù)切除