糖尿病腎病一、糖尿病腎病概況

二、糖尿病腎病流行病學(xué)

三、糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制

四、糖尿病腎病病理

五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)

六、糖尿病腎病診斷及鑒別診斷

七、糖尿病腎病的治療

糖尿病(DiabetesMellitus)：

遺傳、環(huán)境（飲食、感染等）及自身免疫因素共同作用以糖代謝紊亂綜合征為主要表現(xiàn)的綜合征糖尿病腎病（DKD）：

糖尿病主要致死致殘?jiān)蛑?/p>

終末期腎病（End-stagekidneydisease）首要原因之一

一、糖尿病腎病定義2007年美國腎臟病基金會(huì)（NKF）制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南，簡(jiǎn)稱NKF/KDOQI。該指南建議用DKD（diabetickidneydisease）取代DN。2014年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）與NKF達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為DKD（diabetickidneydisease）是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球?yàn)V過率（GFR）低于60ml·min-1·1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持續(xù)超過3個(gè)月。1、糖尿病現(xiàn)況患病人數(shù)中國全球第一醫(yī)療費(fèi)用中國全球第二死亡人數(shù)2015年500萬人死亡治療與轉(zhuǎn)歸嚴(yán)格控制血糖、血壓腎病、眼病等二、糖尿病及糖尿病腎病流行病學(xué)2、糖尿病腎病現(xiàn)況歐美中國18%40%30年內(nèi)1型DM30%發(fā)展為DKD10年內(nèi)2型DM20%-25%出現(xiàn)微量白蛋白尿DM中90%是2型DMESRD糖基化終末產(chǎn)物的生成多元醇代謝通路的活化蛋白激酶C活性升高細(xì)胞因子氧化應(yīng)激內(nèi)皮系統(tǒng)足細(xì)胞自噬遺傳......高糖刺激蛋白尿腎臟受損三、糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制四、糖尿病腎病病理2010年，腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)首次提出了糖尿病腎病病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在1型和2型糖尿病患者中均適用。根據(jù)光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變將腎小球損傷分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：GBM增厚；Ⅱa級(jí)：輕度系膜增生；Ⅱb級(jí)：重度系膜增生；Ⅲ級(jí)：一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化（K-W結(jié)節(jié)）；Ⅳ級(jí)：晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評(píng)分。腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評(píng)分。五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)按Mogensen分期（適用于1型DM，2型DM可參照):Ⅰ期：急性腎小球高濾過期。腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加，GFR升高，伴

或不伴腎體積增大。病理：腎小球肥大，基底膜和系膜正常。Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常（<20μg/min或＜

30mg/24h）（如休息時(shí)），或呈間歇性微量白蛋白尿

（如運(yùn)動(dòng)后、應(yīng)激狀態(tài)）。病理：檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚。五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)Ⅲ期：早期糖尿病腎病期。UAE20-200μg/min或30-300mg/24h，以持續(xù)性

微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志。病理：腎小球基底膜（GBM）增厚及系膜進(jìn)一步增寬。Ⅳ期：臨床（顯性）糖尿病腎病期，進(jìn)展性顯性白蛋白尿，部分

可進(jìn)展為腎病綜合征。病理：腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)

纖維化。Ⅴ期：腎衰竭期。病理：腎小球廣泛硬化、荒廢，腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。

HbA1c：國際公認(rèn)的糖尿病診斷金標(biāo)準(zhǔn)OGTT與FPG診斷糖尿病的符合率存在明顯差異，變異率較高且重復(fù)性差，可能造成漏診。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和美國糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）充分證實(shí)HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)：HbA1c每降低1%，糖尿病周圍血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%（包括視網(wǎng)膜病變、腎臟損害等）和糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)也均明顯降低。六、糖尿病腎病診斷及鑒別診斷

2009年，美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）、歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）、國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）和國際臨床化學(xué)家聯(lián)合會(huì)（IFCC）共同推薦將HbA1c用于糖尿病診斷。同時(shí)，國際專家委員會(huì)建議將HbA1c≥6.5%作為診斷非妊娠相關(guān)的糖尿病的切點(diǎn)，將HbA1c≥6.0%和≤6.5%范圍內(nèi)的個(gè)體定義為高危的亞糖尿病狀態(tài)。2010年，ADA指南將HbA1c≥6.5%正式納入糖尿病診斷指標(biāo)。2011年，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點(diǎn)診斷糖尿病。1、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加（糖尿病前期）的分類及T2DM（1）在無癥狀的成年人用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估或已認(rèn)證的工具篩查。（2）超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）且有一個(gè)或以上其他危險(xiǎn)因素?zé)o癥狀成人應(yīng)查。（3）對(duì)所有病人，應(yīng)從45歲開始應(yīng)進(jìn)行篩查。（4）如果篩查結(jié)果正常，宜每3年至少重復(fù)篩查一次。（5）使用空腹血糖、75gOGTT、2h血糖或HBA1C篩查糖

尿病前期及糖尿病都是合適的。（6）對(duì)于糖尿病前期的人群，評(píng)估并治療其他心血管疾病

（CVD）危險(xiǎn)因素。（7）超重或肥胖且伴有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的

兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查糖尿病前期及T2DM。2、T1DM胰島β細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏的自身免疫性疾病（1）在有高血糖癥狀的個(gè)體應(yīng)該用血糖而不是HbA1C診斷急

性起病的1型糖尿病。（2）用自身抗體組套篩查1型糖尿病目前僅建議在臨床研究機(jī)

構(gòu)或有1型糖尿病先證者的親屬中進(jìn)行。（3）兩種或多種自身抗體持續(xù)陽性預(yù)測(cè)臨床糖尿病并且在臨床

研究機(jī)構(gòu)可以作為干預(yù)指征。干預(yù)結(jié)局可能包括自身抗體

轉(zhuǎn)陰、預(yù)防血糖進(jìn)展在正常或糖尿病前期范圍、預(yù)防臨床

糖尿病或保留殘存C-肽的分泌。胰島素抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧

酶抗體(GAD)等。美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南：6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次微量白蛋白尿排泄率高于20-200ug/min或尿蛋白定量＞30-300mg/d。（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)上述之一排出（2）腎小球?yàn)V過率短

期內(nèi)快速下降（3）短期內(nèi)蛋白尿明顯增加

或表現(xiàn)腎病綜合征（4）頑固性高血壓（5）尿沉渣見紅細(xì)胞（6）其他系統(tǒng)的

癥狀和體征------鑒別診斷：1、各類原發(fā)及繼發(fā)性腎小球疾病急慢性腎小球腎炎、IgA腎病等2、糖尿病合并惡性小動(dòng)脈硬化由惡性高血壓引起的腎損害，主要侵犯腎小球前小動(dòng)脈。3、糖尿病合并腎動(dòng)脈疾病（粥樣硬化引起狹窄或動(dòng)脈瘤）DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：國際通用的WHO糖尿病專家委員（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）（1）、糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖

或≥11.1（2）空腹血糖（FPG）

或

≥7.0（3）OGTT2小時(shí)血糖

≥11.1糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：國際通用的WHO糖尿病專家委員（1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1~＜7.0＜7.8糖耐量降低（IGT）

＜7.07.8~＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代謝狀態(tài)分類六、糖尿病腎病治療（一）、飲食治療1、限制蛋白質(zhì)攝入：（動(dòng)物蛋白為主）（1）、腎功能正常：0.8g/(kg·d)（2）、腎功能不全：0.6g/(kg·d)2、控制熱量攝入：成人休息狀態(tài)下:25~30kcal/kg輕體力：30~35kcal/kg

中體力：35~40kcal/kg

重體力：40kcal/kg原則：保證熱量供應(yīng)，防止?fàn)I養(yǎng)不良。注意：兒童、孕婦乳母、營養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加；肥胖者酌減，直至理想體重的±5%。3、營養(yǎng)物質(zhì)含量

碳水化合物50%~60%

蛋白質(zhì)（Scr正常）10%~15%(0.8~1.2g/kg)

（Scr異常）小于0.8g/kg

（血BUN升高）小于0.6g/kg

保證至少1/3蛋白質(zhì)來源于動(dòng)物

脂肪總量≤30%，飽和脂肪酸≤7%，膽固醇≤300mg/d。

膳食纖維≥14g/kcal（其可延緩食物吸收，降低餐后血糖）

每日食鹽應(yīng)限制在6g以下4、運(yùn)動(dòng)、戒酒、戒煙、控制體重糖、蛋白質(zhì):4kcal/g，脂肪:9kcal/g，（二）、控制血糖血糖控制目標(biāo)：

遵循個(gè)體化原則。

糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%。

中老年HbA1c不超過7%-9%。

由于CKD患者的紅細(xì)胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。

在CKD4-5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。空腹血糖控制在3.9~7.2mmol/l,非空腹血糖≤10mmol/l。2、常用降糖藥物：（1）、胰島素（2）、口服降糖藥

磺脲類、雙胍類、胰島素增敏劑、

α-糖苷酶抑制劑與餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑（3）、其它新型降血糖藥以胰高血糖素樣肽1（GLP-1）為作用靶點(diǎn)的藥物；

胰淀粉樣多肽類似物（1）、胰島素適應(yīng)癥：T1DM；DKA、高血糖高滲；嚴(yán)重DM的急慢并發(fā)癥；T2DM：β細(xì)胞明顯減退；DM患者手術(shù)、妊娠；某些特殊類型的DM。分類：1、胰島素注射劑速效胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素單組分胰島素2、胰島素吸入劑1、胰島素注射劑（1）速效胰島素（Rapid，標(biāo)志字母R）：

0.5h起效，1.5小時(shí)高峰，維持6-8小時(shí)。

諾和靈R、優(yōu)泌林R、RI（普通胰島素）、諾和銳（短效，

但無R字樣）。

只有短效胰島素可以靜脈用。（2）中效胰島素（標(biāo)志字母N）：

2h起效，維持10~24小時(shí)。

諾和靈N，優(yōu)泌林N。（3）長(zhǎng)效胰島素甘精胰島素，維持24小時(shí)，一般10u開始起用。（4）單組分胰島素

高純度胰島素（＞90%），主要包括豬胰島素和牛胰島素。（5）預(yù)混胰島素

諾和靈30r、優(yōu)泌林（預(yù)混）。

AC1/2h打，2-8h達(dá)峰，可維持24小時(shí)。

諾和銳30（30%超短效+70%中效），AC1/4h打。總結(jié)：短效多用于控制餐后血糖，中長(zhǎng)效多用于控制夜間或是全天

血糖。2、胰島素吸入劑將重組胰島素與適宜輔料制備的溶液經(jīng)噴霧干燥后，通過專用吸入器給藥，經(jīng)肺吸收。（2）胰島素的用法起始短效胰島素，控制滿意后改用或加用中長(zhǎng)效胰島素。改為短效+中效（比例1:1左右，中效可略多）。加用長(zhǎng)效：兩次短效胰島素之和，按長(zhǎng)效：短效=1:2~1:4的比例改為混合胰島素，長(zhǎng)效≤1/2短效。

睡覺前長(zhǎng)效胰島素≤8u；單用長(zhǎng)效胰島素療效不佳。每次加減總量≤8u。胰島素計(jì)算確定每日總量：

體重（單位kg）×0.7u/kg/d

T1DM：0.5~1u/kg/d

T2DM：0.3~0.8/kg/d②確定基礎(chǔ)胰島素及速效胰島素的起始量。

多采用1:1，遵循個(gè)體化原則，也可以4:6。

基礎(chǔ)胰島素可以2-3天調(diào)整一次，直到FPG達(dá)標(biāo)。

FPG≥10mmol/l，每次胰島素+4uFPG在7~10mmol/l之間，每次胰島素+2u。

胰島素敏感性高或血糖控制比較嚴(yán)格，每次調(diào)整劑量為±1u胰島素計(jì)算③計(jì)算餐時(shí)胰島素的量1、計(jì)算餐時(shí)的基本起始劑量：餐時(shí)胰島素劑量=0.1u/kg/meal（80kg的人餐時(shí)需要8u。）2、明確胰島素注射時(shí)間

速效餐前15min，但餐前血糖低于4.5mmol/L，吃第一口飯之前注射。

胰島素計(jì)算3、允許患者根據(jù)自己進(jìn)食量來調(diào)整胰島素進(jìn)食量大于以往進(jìn)食量且飯后有甜點(diǎn)大于以往進(jìn)食量沒有餐后甜點(diǎn)小于平時(shí)進(jìn)食量餐時(shí)劑量調(diào)整在以往基礎(chǔ)上+3u在以往基礎(chǔ)上+1~2u在以往基礎(chǔ)上-1~2u同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖靈活調(diào)整。（2）、口服降糖藥1、磺酰脲類對(duì)胰島功能尚存患者有效，但對(duì)T1DM及切除胰腺的動(dòng)物無效。刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素，降低血清糖原水平，增加胰島素與靶組織結(jié)合的能力。（可降正常人血糖。）

有抗利尿作用，但只用氯磺丙脲0.125~0.5g/d，可使患者尿量明顯減少。注意：可致肝損害；易引起低血糖。

老年、孕婦、哺乳、及腎功能不全患者禁用。

不宜使用2中磺酰脲類，不宜與其他胰島素促分泌劑合用。2、雙胍類可降低DM患者血糖，對(duì)正常人血糖無影響。多用于輕癥DM患者，尤適用于肥胖及飲食控制無效者。單用不理想可加用一種降糖藥。

每天不超過2g。副作用：食欲下降、惡心、腹瀉、乳酸性酸中毒及酮血癥。

注意：肝腎功能不全者禁用、缺氧、孕婦、哺乳、酗酒及高熱禁用；靜脈碘劑造影前后至少停用大于48h。3、胰島素增敏劑

改善胰島素抵抗而降低高血糖，改善脂代謝紊亂、血管情況及胰島β細(xì)胞功能。

主要用于胰島素抵抗和T2DM。

肝毒性的曲格列酮下架，潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)的羅格列酮限制使用，F(xiàn)DA認(rèn)為1年以上吡格列酮有增加膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)，但尚未限制使用。4、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）降低餐后血糖。5、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑

第一個(gè)瑞格列特

促進(jìn)糖尿病患者胰島素生理性分泌曲線的恢復(fù)。

T2DM、老年DM及DKD患者；不含硫，對(duì)磺脲類過敏者可用。（3）、其它新型降血糖藥1、以胰高血糖素樣肽-1為作用靶點(diǎn)的藥物（依克那肽）抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，促進(jìn)胰島β細(xì)胞增殖分化及胰島素合成；延緩胃內(nèi)容物排空，抑制食欲與攝食。二甲雙胍、磺酰脲類制劑或兩種藥物聯(lián)合治療不理想患者。

早餐及晚餐之前注射。

禁用：嚴(yán)重胃腸道疾病及明顯的腎功能不全（肌酐清除率小于30ml/min）。2、胰淀粉樣多肽類似物（醋酸普蘭林肽）

繼胰島素之后第二個(gè)可治療T1DM的藥物。用于胰島素治療的輔助治療，不可以替代胰島素。

關(guān)節(jié)痛、咳嗽、頭暈、疲勞、頭痛及咽炎等。

禁用：胰島素治療及監(jiān)測(cè)血糖依從性差的患者；

與胰島素注射部位隔開。

（三）、控制血壓血壓控制目標(biāo)：

糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為130/80mmH

2.降壓藥物的選擇：ACEI或ARB可控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂血脂控制目標(biāo)值：治療目標(biāo)：LDL-C水平降至2.6mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至1.86mmol/L以下），TG降至1.5mmol/L以下。2.降脂藥物的選擇：

研究表明他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的發(fā)生率和腎功能減退，建議所有糖尿病患者均應(yīng)首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時(shí)可首選貝特類降脂藥。2型糖尿病患者常見混合性高脂血癥，可聯(lián)合應(yīng)用降血脂藥物，必要時(shí)可謹(jǐn)慎聯(lián)合，但劑量應(yīng)小；兩藥分開時(shí)間服用；他汀類和貝特類聯(lián)用時(shí)，首選非諾貝特。（1）三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類）：

抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶，使細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇減少，并通過反饋性上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體的表達(dá)，因而使細(xì)胞LDL-C受體數(shù)目增多及活性增強(qiáng)，加速了循環(huán)極低密度脂蛋白（VLDL）殘粒或中間密度脂蛋白（IDL）和LDL-C的清除。（1）三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類）：輕至中度腎功能不全患者無需調(diào)整辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類的藥物用量重度腎功能不全（如Ccr<30ml/min）時(shí)需減量或禁用。腎臟疾病不影響阿托伐他汀的血漿濃度和其降低LDL-C的效果，無需調(diào)整其用藥劑量，其與血漿蛋白的廣泛結(jié)合，血液透析并不能顯著提高其清除率，故仍需謹(jǐn)慎用藥。（2）膽汁酸螯合劑：

包括考來烯胺、考來替泊等。

主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻斷膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收，能降低血總膽固醇（TC）及LDL-C

水平，但對(duì)TG無降低作用。

膽汁酸螯合劑在此腸道內(nèi)不吸收，不參與腎臟代謝。（3）煙酸：作用機(jī)制尚不明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)。煙酸還具有促進(jìn)脂蛋白酶的活性，加速脂蛋白中TG的水解的作用，降低TG

的作用明顯。副作用：煙酸可導(dǎo)致糖代謝異常或糖耐量惡化，一般不推薦在糖

尿病患者中使用，若必須使用，應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)血糖水平。

煙酸和阿昔莫司在腎功能減退患者中應(yīng)用證據(jù)有限，應(yīng)謹(jǐn)

慎或減量使用。（4）苯氧芳酸類：

能增強(qiáng)脂蛋白酯酶的活性，加速VLDL分解代謝，并能抑制肝臟中VLDL的合成與分泌，可降低TG22%-43%、TC6%-15%，并有不同程度升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的作用。副作用：有證據(jù)顯示貝特類藥物將會(huì)升高增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的血

清肌酐和同源半胱氨酸（Hcy）水平。（4）苯氧芳酸類：腎功能減退的糖尿病患者應(yīng)根據(jù)其GFR水平減少非諾貝特、吉非貝齊及苯扎貝特等貝特類藥物，并在嚴(yán)重的腎功能不全患者中禁用。