2024未足月胎膜早破的管理是終止妊娠還是期待治療?如何使用各種治療藥物才能起到最佳的治療效果?本文將根據近年來的最新證據對目前存在的爭議與挑戰進行詳細是指妊娠不滿37周發生的臨產前胎膜自然破裂。單胎妊娠PPROM發生率為2%~4%,雙胎妊娠PPROM發生率為7%~20%[1]。PPROM是導致早產的主要原因之一，占比25%~30%;PPROM也可能導致母嬰感PPROM發生率不低，因此一直是產科臨床研究的熱點，盡管國內外學術PPROM后早產發生率較高[2],住院管理可以更快更及時地處理可能發Gynecologists,ACOG)、加拿大婦產科醫師協會(Societyof醫師學會(FrenchCollegeofGynae事件的風險顯著增加(15.6/1000與0.8/1000,P<0.05)[4]。因此對為臥床休息獲益很小或沒有益處，但有87%的母胎醫學專家仍會建議2020年，美國母胎醫學會(SocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM)指出限制活動可能與各種不良結局有關，不建規限制活動[6]。臨床醫生應告知PPROM患者臥床休息的利弊，與患者和家屬共同抉擇。選擇臥床休息的孕婦應考選擇臥床休息所以有必要評估臥床休息對PPROM孕婦圍產結局的影響。性物質等治療手段可以有效治療早產兒呼吸衰竭，改善早產兒結局[7]。胎兒的成熟度與孕周息息相關，而PPROM的孕周跨度非常大，孕周越小遠離足月PPROM(23+0~31周+6)和近足月PPROM(32+0~36周+6),近足月PPROM又可分為32+0~33周+6和34+0~36周+6。的生存質量[9]。因此，2018年ACOG指南[10]和2015年中華醫學會婦產科學分會產科學組[11]的指南中，針對孕周<23周的無生機2.遠離足月PPROM:對于孕23+0~31周+6PPROM,孕周每延長1d可使新生兒存活率升高約2%,特別是24~27周+6的PPROM患者獲益低[16]。療至32周+6以后治療過程中需密切監護母兒情況,一旦出現胎盤早剝、示，對于23+0~33周+6PPROM患者，與常規處理相比，個體化處理國各地早產兒救治水平和醫療資源差異較大，針對23+0~31周+63.近足月PPROM:針對34+0~36周+6PPROM患者，較早的ACOG和英國皇家婦產科醫師學會指南均建議立即分娩。但近幾年關于34+0~36周+6PPROM的研究開始傾向于期待治療[13]。2016年一2022年一項回顧性研究納入了3項RCT和2項meta分析，認為期待治然而伴有B族鏈球菌(groupBStreptococc可能更適合立即分娩。Dietz等[17]研究發現伴有GBS感染的34+0~36周+6PPROM患者立即分娩后，新生兒感染發生率更低。新生兒GBS感2020年ACOG指南認為，34+0~36周+6PPROM患者根據個體情況選低母兒并發癥風險，且期待治療不得超過37周[1]。針對終止妊娠的患對于32+0~33周+6PPROM的處理仍然存在很大爭議，繼續期待治療的獲益是否大于風險難以準確評估。ACOG和我國指南均建議，32+0~33周+6PPROM在給予促胎肺成熟治療后,可期待至34周后再終止妊娠1,11]。有必要針對32+0~33周+6PPROM開展高質量的研究，以評估哪自1997年首次提出使用抗生素降低PPROM并發癥的概念后，2001年Kenyon等[18]發表了廣譜抗生素用于PPROM的大型多中心RCT(ORACLE研究)研究結果,該研究證實了抗生素對PPROM的治療作用。的用藥方案略有差異[1,19-20]。合克拉霉素治療PPROM的2種方案，即用藥至分娩前與用藥7d,結果顯示，前者降低了新生兒復合發病率和RDS發生率，2種方案的新生兒發病率和神經系統預后方面相似[21]。該研究結果對傳統的7d抗生素用藥方案或僅用藥至34周提出了挑戰。但由于該研究只有58例受試者且缺性研究證實PPROM患者陰道細菌培養的病原菌對目前指南推薦的預防性使用抗生素具有較高的耐藥率[22]。因此提出了新的抗生素治療方案：入院時口服1g阿奇霉素預防解脲支原體感染并延長孕周,然后在最初48h內靜脈注射第三代頭孢菌素，隨后口服阿莫西林500mg/次，每8小時1次，連續5d。2022年發表的EPI2隊列研究顯示，對于孕24~31菌素耐藥病原體相關的新生兒敗血癥風險增加[23]。最新的一項系統分析和meta分析納入了23項研究共7671例PPROM孕婦，結果顯示，預防與早產相關新生兒并發癥和死亡的重要干預措施之一。1969年，了首項人體RCT研究,該研究納入了282例先兆早產或37周前計劃分娩現有指南均推薦<34周PPROM孕婦應用ACS,但因NICU的救治水平不同，各國開始用藥孕周略有差異[1,28-31]。各指南推薦的ACS用藥方案基本一致。2022年，Porreco等[32]通過檢索Cochrane,分析納入了11項研究，對不同種類糖皮質激素、用藥劑量、用藥時間、用藥頻率和給藥途徑進行了評估，認為地塞米松與倍他統計學意義，但由于目前關于不同治療方案的證據關于ACS是否可以重復使用仍有爭議。最新的一項多中心雙盲RCT研究發現，PPROM患者在第1個療程治療至少7d后進行第2個療程強化治療，既沒有改善新生兒并發癥或任何其他結局，也多個指南均認為，對于孕32+0~33周+6前使用單療程ACS治療但又沒有分娩的孕婦，可進行第2個療程的治療，但總療程不得超過2次。的一項回顧性研究顯示，我國24~31周分娩并入住NICU的早產兒ACS使用率仍然很低，接受完整療程者較少；不同醫院的使用率差異顯著(30.2%~100.0%)[34]。而發達國家胎齡<32周嬰兒的ACS使用率達到了82%~93%。因此，我國迫切需要針對不同層級醫院提出相應改進措施，以提高ACS使用率。及保護胎兒神經[35]。21世紀初，硫酸鎂被正式提出作為神經保護用藥[36]。2020年一項meta分析表明，無論孕周、早產原因及用藥方案如何，硫酸鎂均顯示出保護胎兒神經的積極作用[37]。因此，現有指南認為，孕32周前的PPROM,在確定胎兒可存活的狀態下且被認為有即將分娩風險的孕婦都應考慮使用硫酸鎂進行胎兒神經保護治療[1,28,38]。對于是否有必要確定最佳的硫酸鎂給藥方案，包括或血清鎂水平，以最大化發揮胎兒神經保護作用，目前尚缺乏證據支持。但考慮硫酸鎂有一定副作用，可以根據現有證據和完成糖皮質激素促胎肺成熟的治療或為實現胎兒宮內轉運贏得時間[39]。現有指南基本都推薦使用宮縮抑制劑治療先兆早產和延長孕周[1,40-41],從已有證據看，宮縮抑制劑的作用有限，只能暫時抑制宮縮48h至7d,1979年，Genz[42]首次報道了2例PPROM患者使用纖維蛋白膠封閉胎膜破口使胎膜恢復完整的病例。自此，研究人員的療效。最近的一項RCT研究比較了羊膜腔封閉治療與常規治療的效果，研究共納入100例24~34周的PPROM患者，結果發現羊膜腔封閉有效遏制了羊水流失[43]。對于羊膜腔封閉材料的研究較多，除羊膜補片(血小板及冷沉淀物)、纖維蛋白膠外，還可以采用明膠海綿和膠原補片[44]。由于現有證據有限不從心時，宮內轉運是處理28周前PPROM的有效方法[2];選擇宮內轉運，新生兒救治問題也可迎刃而解。基層醫療機綜上，對于PPROM,臥床休息仍是大一步評估臥床休息對PPROM患者圍產結局的影響。針對不同孕周的期待治療的內容包括：抗生素、糖皮質激素、硫及當地醫療機構的救治能力和資源情況對母兒安2020,135(3):e80-e97.DOI:10.1097/AOG.0000000000003700.ofmembranes[J].AmJObstetGynecol,2000,182(5):1089-1092.DOI:1(pPPROM)before24weeks:mate2022,42(4):597-606.DOI:10.1080/01443615.2021.1935818.membranesat<24weeks'gestat2018,131(1):e1-e14.DOI:10.1097/AOG.0000000000002455.ObstetricsSubgroup,Societyooutcomes[J].AmJObstetGynecol,2022,227(2):296.e1-296.e18.DOI:10.1016/jDOI:10.1080/14767058.2021.201streptococcus:aneconomicevaluation[J].BJOG,2022,129(10):1779-1789.DOI:10.1111/1471-052[18]KenyonSL,TaylorD2001,357(9261):979-988.DOI:10.1016/s0140-6736(00)04233-1.contraindicatehomecthemembranes[J].JObstetGynaecolCan,2017,39(9):e207-e212.ruptureofmembranesinTaimembranesat24-31we2022,129(9):1560-1573.DOI:10.1111/1471-0528.17081.DOI:10.1016/j.ajogmf.2023.100978.1994[J].AmJObstetGynecol,1995,173(1):322-335.DOclinicalpracticefromtheFrenchCollegeoGynecolReprodBiol,2019,236:1-6.DOI:10.1016/j.ejogrb.2019.02.021.mortality:Green-topGuidelineNo.74[J].BJOG,2022,129(8):e35-e60.DOI:[31]WHOrecommendationson:AntenatalGeneva:WorldHealthOrganization,2022:9-10.2023,5(5):100896.DOI10.1016/jajogmf.2023.100896.2023,136(7):822-829.DOI:10.1097/CM9.0000000000002266.beforepretermbirth:arandomizedcontrolledtrial[J].JAMA,2003,290(20neuroprotection[J].ObstetGynecol,2010,115(3):669-671.DOI10.1097/AOG.Db013BJOG,2020,127(10):1180-1188.DOI:10.1111/1471-0528.16238.GynecolObstet,2021,155:31-33.ObstetGynecolClinNorthAm,2020,47(4)