精準手術改善前列腺癌根治患者術后尿控功能泌 尿 外 科仁愛

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卓越

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奉獻

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創新部門介紹部門介紹-國內領先技術泌尿腫瘤與腹腔鏡領域?

全腹腔鏡原位回腸膀胱重建?

全腹腔鏡膀胱擴大術泌尿系結石領域?

超微通道經皮腎鏡碎石術?

多鏡聯合復雜性尿路結石碎石術尿控與前列腺領域?

經尿道前列腺激光切除/剜除技術?

神經源性膀胱骶神經調控技術部門介紹-亞專科術業有專攻腹腔鏡組（腫瘤微創手術組）尿控組腫瘤綜合治療組男科組泌尿系結石組前列腺疾病組專病要專治部門介紹-亞專科腫瘤腹腔鏡專業組結石專業組前列腺尿控組腹腔鏡1組腹腔鏡2組腹腔鏡3組腫瘤內科組結石1組結石2組前列腺尿控1組前列腺尿控2組目錄Contents項

目

簡

介改 進 過 程總 結 回 顧仁愛

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創新項目介紹2016年 2017年 落實人階段 步驟12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月主題選定腹腔鏡組成員P計劃擬定現狀調查腹腔鏡組成員腹腔鏡組成員目標設定腹腔鏡組成員因素解析腹腔鏡組成員對策擬定腹腔鏡組成員D對策實施對策改善腹腔鏡組成員腹腔鏡組成員C效果確認腹腔鏡組成員A標準推行檢討回顧腹腔鏡組成員腹腔鏡組成員目錄Contents項 目 簡 介改

進

過

程總 結 回 顧仁愛

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創新存在問題-前列腺癌根治術前列腺癌發病率逐年升高留

置

尿

管

時

間

偏

長早

期

控

尿

不

夠

理

想恢復延遲-影響平均住院床日延長 留置導尿管引起的不適 長期使用尿不濕的痛苦改進依據Jens-Uwe

Stolzenburg改進依據監測指標?前列腺癌根治術后導尿管平均留置時間=根治術后病人導尿管留置總天數前列腺癌根治手術患者總數?前列腺癌根治術后即刻尿控恢復率=導尿管拔除后尿控恢復的患者人數×100%前列腺癌根治手術患者總數目標前列腺癌根治術后導尿管留置時間（天）前列腺癌根治術后尿控即刻恢復率%14

12

108

6

4

2

090

80

70

60

50

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20

1002016年現況值 2017年目標值 2016年現況值 2017年目標值

12

6.8

80

50

原因分析常規腹腔鏡手術器械，精度有待提高縫合針線為滑線，難以嚴密縫合手術技術機器不過關醫生拔管時間受傳統觀念影像，無改變單針縫合，張力高材料 方法人員拔管后恐懼排尿 高齡病人膀胱功能受損無排尿心理輔導未保留盆底結構無獎懲對拔管時間無要求措施環境尿控恢復慢，導尿管留置時間長真因驗證10097%100100%90 92% 90%84%80 80%74%706063%70%60%50 43 50%403043%40%30%2120100111085320%10%0%改進計劃

PLANwhy what how when where who

A C尿控恢復慢 加快尿控恢復 行保留盆底結構手術

2017.1-至今 手術室 尿控恢復欠佳 提高尿控恢復率 采用機器人手術 2017.1-至今 手術室 腹腔鏡組成員、手術護士早期尿漏發生率高 減少尿漏發生 改用倒刺縫線 2017.1-至今 手術室 早期尿潴留發生率高

降低尿潴留發生率 采用雙針縫合法 2017.1-至今 手術室對策實施

DOP DA C手術操作培訓 采用機器人手術 保留盆底結構采用倒刺縫線 雙針縫合法數據查檢

CHECKP DA C14 導尿管平均留置天數121210864206.87.26.56.82016年 目標 2017年一季度 2017年二季度 2017年三季度數據查檢

CHECKP DA C即刻尿控恢復率%90

80

70

608080.48283.55050

40

30

20

1002016年 目標 2017年一季度 2017年二季度 2017年三季度改進執行

ACTION建立前列腺癌臨床診療規范，嚴格按照診療規范操作目錄Contents項 目 簡 介改 進 過 程總

結

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創新下期改進計劃對前列腺癌根治術后患者進行尿控訓練對手術醫生進行嚴格培訓，做到同質化手術標準進一步提高性功能恢復率感謝聆聽思源圈THINKINGSOURCECIRCLE

泌尿外科、手術室降低輸尿管鏡鈥鐳射碎石術後嚴重感染的發生率“思源”二字取自“飲水思源”。“飲水思源”出自庾信《徵調曲》：“落其實者思其樹，飲其流者懷其源。”意為不忘本。思源圈者，醫者仁心，施其技於患，從而長其技於患。故唯有思源，得以致遠。圈名含義解析思源圈THINKINGSOURCECIRCLETHEFIRSTPEOPLE'SHOSPITALOFHUZHOUDEPARTMENTOFUROLOGYTHINKINGSOURCECIRCLE

圈徽上方“湖州市第一人民醫院”的英文；圈徽下方則是“泌尿外科”及“思源圈”的英文;圈徽中央“U形”圖示形似人體泌尿系統雙腎、輸尿管及膀胱，且“U”即是“UROLOGY”的首字母。“U形”圖示中央的水滴象徵水源，有“腎乃先天之本”之意，即呼應圈名。而圈徽整體八角星的形狀是取自塔羅符號中八角星有精神覺醒的意思，以此象徵思源圈的同胞們在品管圈活動中達到新的思想境界，獲得更高工效和更廣泛的人際關係。湖州市第一人民醫院泌尿外科THINKINGSOURCECIRCLE

評審后改進圈名含義解析1.活動主題選定主題選定上級政策可行性迫切性圈能力總分選定提高患者對飲食預防泌尿系結石的瞭解度1.672.581.443.028.71

提高患者對前列腺癌的瞭解度1.442.452.652.749.28

降低泌尿系結石術後的感染率1.223.453.451.9210.04

降低輸尿管鏡鈥鐳射碎石術後嚴重感染的發生率2.893.544.212.6113.25★降低患者住院醫囑執行的錯誤率4.332.443.561.8912.22

評價說明分數上級政策重要性迫切性圈能力1沒聽說過不重要半年后說需要多部門解決3偶爾聽說重要性下次解決需要一個部門解決5經常說很重要盡快解決自行能解決降低鈥鐳射碎石重癥感染發生率主題選定降低鈥鐳射碎石重癥感染發生率主題選定（加權法）主題選定上級政策可行性迫切性圈能力總分提案人選定提高患者對飲食預防泌尿系結石的了解度2.82.62.11.99.4

提高患者對前列腺癌的了解度2.82.21.82.79.5

降低泌尿系結石術后的感染率2.33.133.211.6

降低輸尿管鏡鈥激光碎石術后嚴重感染的發生率5.44.64.94.419.3★降低患者住院醫囑執行的錯誤率1.72.53.12.810.1

說明：每個圈員每一項評分項目共15分，可自由分配至上述5項主題，1.活動主題選定2011年主題確立——

【降低輸尿管鏡鈥鐳射碎石術後嚴重感染的發生率】何謂輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術???1、2010年泌尿外科也曾發生1例因輸尿管結石術后重癥感染而發生醫療糾紛。2、經查閱文獻，輸尿管結石術后重癥感染時有報道，感染性休克是輸尿管鏡下鈥激光碎石術后的嚴重并發癥之一，發生率比較低占0.3%～2%，但如果診治不及時，患者病死率極高，達29%～50%。3、作為輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術後的嚴重併發癥之一，泌尿外科醫生有必要瞭解輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術出現感染性休克的真正原因研究背景2.活動計畫甘特圖備註：---

活動計畫線

——活動實施線

①體溫驟升或驟降,體溫<36攝氏度或突然高熱、寒戰或體溫達>38.5攝氏度[1];②血象升高明顯，白細胞>15*10^9/L;C反應蛋白（CRP）升高明顯[2-3];血乳酸脫氫酶、肌酸激酶升高。③皮膚的改變,皮膚潮紅或濕冷發紺;少尿④尿培養陽性，尿培養陰性但血培養陽性並結合臨床排除其他感染若同時出現下述⑤⑥相關癥狀時，可診斷為感染性休克：⑤血壓低於80/50mmHg或原有高血壓者下降20%或下降20mmHg,脈壓<30mmHg,心率快,有心律紊亂;⑥神志的改變:如反應遲鈍、表情淡漠、煩躁不安、嗜睡、大小便失禁等;

本研究嚴重感染診入標準1.譚孟俠.感染性休克的診斷與治療[J].中外健康文摘,2006,9:39-40.2.SimonL，GauvinF，AmreDK，etal．SerumproealcitoninandC

reactive

proteinlevelsasmarkersofbacterialinfection：asystematic

reviewandmeta-analysis[J]．ClinInfectDis，2004，39：206-217．3.ChanT，GuF．Earlydiagnosisofsepsisusingserumbiomarkers[J]．ExpertRevMolDiagn，2011，11：487-496．3.現狀把握常規檢查（如三大常規、血生化、ECG、胸片、B超、CTU、KUB+IVP）↓↓是否改進前流程3.現狀把握檢查結果正常輸尿管結石患者激光手術進一步評估文獻報告:1.O‘KEEFFE等:對700例患者進行回顧性分析，9例患者發生嚴重的敗血癥，發生率1.29%。2.高旭等:報告輸尿管鏡下鈥鐳射碎石發生重癥感染的機會為1%

嚴重感染發生率3.現狀把握1.O‘KeeffeNK,MortimerAJ,SambrookPA,etal.Severesepsisfollowingpercutaneousorendoscopicproceduresforurinarytractstones[J].BrJUrol,1993,72:277-283.2.饒建明，任毅馨.輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術後感染性休克原因分析及臨床對策[J].《醫學臨床研究》2011年28卷1期我院輸尿管鏡鈥鐳射碎石術後感染臨床資料2006.1-2009.12

□輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術258例

□嚴重感染病人18例（6.98%）

□感染性休克4例（1.55%）

□死亡0例活動前資料3.現狀把握輸尿管鏡術後重癥感染資料1.未正確使用抗生素√

2.手術時間較長√

3.灌注壓力過高√術後嚴重感染柏拉圖分析4.目標設定思源圈圈能力

工作年資學歷改善能力主題改善能力品管圈經驗值改善能力職稱姓名工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值

圈長24碩士30318052圈員816本科24112052圈員612本科24112048圈員612本科24112048圈員12本科24112038圈員36大專18112036圈員12中專12112026圈員48大專18112038圈員48大專18112038圈員612中專12112036總計

412平均

0.41備註 工作年資每年5分，>20年均為100分; 計算公式： 改善能力值=A*a+B*b+C*c+品管圈經驗值 品管圈經驗值：有參加品管圈1次者在能力值基礎上加10分，以此類推 參照標打醫院————市人民醫院圈能力評價表

4.目標設定其中，感染性休克目標值=現況值-改善值(現況值×累計百分比×圈員能力)=1.55%-(1.55%*0.76*0.4)=1.09%1.09%嚴重感染率目標值=現況值-改善值(現況值×累計百分比×圈員能力)=6.98%-(6.98%*0.76*0.4)=4.85%4.85%存在的問題–文獻查閱術前未常規行尿培養；術前未正確使用抗生素；手術時間長；灌注壓力過高採用大功率鈥鐳射；未正確使用糖皮質激素；對感染性休克認識不足。1.O‘KeeffeNK,MortimerAJ,SambrookPA,etal.Severesepsisfollowingpercutaneousorendoscopicproceduresforurinarytractstones[J].BrJUrol,1993,72:277-283.2.饒建明，任毅馨.輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術後感染性休克原因分析及臨床對策[J].《醫學臨床研究》2011年28卷1期5.解析【魚骨圖】要因解析輸尿管鏡碎石術后感染發生的原因分析其它患者醫生設備青壯年女性尿路感染前期表現不明顯輸尿管息肉結石包裹手術時間過長沖洗壓力過高碎石設備灌注泵認識不足感染性休克硬鏡/軟鏡輸尿管梗阻時間腎積水程度輸尿管損傷尿外滲術後引流不暢無菌操作不嚴格老年病人糖尿病等慢性疾病結石位置結石大小抗生素不合理5.解析6.對策擬定備注：全體圈員就每一評價項目，依重要性、迫切性、圈能力、文獻支持度（這項已隱藏）等項目進行對策選定，評價方式：優5分，可3分，差1分。圈員共10人，以“80/20”原則160分以上實施對策。

對策一:術前尿常規，並術前合理使用抗生素列為泌尿外科輸尿管結石術前準備常規作案改善前我院術前尿培養比例51.3%，術前未規范使用預防性抗生素對策內容：術前尿液常規檢查,常規進行尿培養,並常規口服尿中濃度高的抗生素;對策實施：負責人：俞彬陳煜沈燕實施時間2011-4實施地點：泌尿外科病區DPCAPDCA7.對策實施

對策二:規範輸尿管鏡操作，不可強調結石取盡

率，縮短手術時間列為泌尿外科輸尿管激光碎石術中操作常規作案改善前我院輸尿管結石手術純碎石操作時間為38分鐘（手術麻醉記錄單記錄數據）對策內容：嚴格按照輸尿管鏡技術規範操作（詳見湖州一院泌尿外科科室診療規範第四章第十七節《輸尿管腎鏡操作規範》）對策實施：負責人：俞彬湯建兒，陳煜石玉葉實施時間2011-5始實施地點：手術室未出現術中感染性休克患者DPCAPDCA7.對策實施

對策三:使用糖皮質激素激素並加強術後觀察，提高嚴重感染早期預警列為泌尿外科輸尿管結石術后常規作案改善前：我科醫護人員對嚴重感染的認識和重視程度欠缺，對患者的嚴重感染的宣教力度不足。對策內容：1）加強宣教，提高醫護人員及患者的嚴重感染的風險意識2）術中加用糖皮質激素預防對策實施：負責人：陳煜高建國高鈴實施時間2011-5實施地點：泌尿外科病區及手術室未出現術中感染性休克患者患者宣教知曉率從67.2%上升至87.6%DPCAPDCA7.對策實施7.對策實施2011.3-2012.1輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術123例感染病人5例（4.07%）(改進前6.98%)其中，感染性休克1例（0.81%）(改進前1.55%)死亡0例（見上圖）8.效果確認目標達成率=（改善後數據-改善前數據）/（目標設定值-改善前數據）=136.6%進步率

=（改善後數據-改善前數據）/改善前數據=41.7%8.效果確認

原因分析

病例編號未正確使用抗生素手術時間較長灌注壓力過高鐳射功率使用激素發現感染癥狀未及時預警其他11

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1

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1總計122114原因差錯數/百人手術量(X/123)0.8%1.6%1.6%0.0%0.8%0.8%3.3%柏拉圖累計百分比（X/55）9.1%27.3%45.5%45.5%54.5%63.6%100.0%改善後病例分析8.效果確認8.效果確認8.效果確認20128.標準化20138.標準化8.檢討與改進改善後病例分析改善2年數據

原因分析編號

未正確使用抗生素手術時間較長灌注壓力過高鐳射功率使用激素發現感染癥狀未及時預警其他11

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3221124合計比例1.1%0.7%0.7%0.4%0.4%0.7%1.4%

20.0%13.3%13.3%6.7%6.7%13.3%26.7%累計百分比20.0%33.3%46.7%53.3%60.0%73.3%100.0%8.檢討與改進撰寫論文《品管圈活動降低輸尿管鏡鈥鐳射碎石術後嚴重感染的發生率的效果評價

》已經投稿撰寫第二期品管圈活動之論文《利用品管工具降低泌尿外科手術輸尿管雙J管移位發生率之探討》準備投稿謝謝QCC臨床實例解析—

提高膀胱癌患者膀胱灌注的依從性姓名崗位職稱工作內容圈長主管護師組織、分配、監督副圈長主管護師協調、記錄、配合專業指導副主任醫師技術指導圈員主管護師收集整理門診資料圈員護士電腦制作排版圈員護士分析原因、制定對策圈員護士分析原因、制定對策圈員護師數據統計分析圈員護士采集照片圈員護師采集相片圈員護士電腦制作排版圈員護士收集整理資料圈員護士收集整理資料圈組成圈名：e道圈成立日期：圈長：輔導員：圈員：圈員平均年齡：25.6歲圈員平均年資：4.1年所屬單位：泌尿外科活動時間：

確定圈名、圈徽及意義運用頭腦風暴法確定圈名候選圈名投票數排名結果暢優圈82e道圈141溫馨圈43同心圈24注：應用N/3+1公式計算選票圈名解析：1、取諧音“醫道”“一道”表示治病的本領高尚，大家一同能掌握醫術且能夠形成獨到的門徑與方法。2、音似香港關口的“e道通”。英文“easyandsimple”中文意思“容易和簡單”,表示用“容易和簡單的方法去解決問題。3、醫院的e通道--綠色生命通道。含義是方便、快捷、安全的通道。我們的目標是幫助受泌尿系統疾病的困擾的病人提供一個方便、快捷、安全的解決方法。確定圈徽候選圈徽投票數排名結果121538234圈徽意義

由變形的e道組合而成，整個畫面簡潔、流暢、形似飛鳥，充滿活力和愛的一躍。中間的綠色葉子代表生命和希望。下面藍色的一撇為“道”的變形。

“道者”：萬物順應即為道。本期活動主題序號問題點上級方針（30分）參與度（30分）重要性（20分）迫切性（10分）達成可能性（10分）綜合評價（100分）得分排序1提高靜脈留置針使用率252018867762降低病房病人及家屬的按鈴次數282515668053提高膀胱癌患者膀胱灌注的依從性283020999614提高醫務人員洗手的依從性252518888435降低輸液卡漏簽名率262820889026降低病人外出檢查意外風險28221885814選定主題提高膀胱癌患者膀胱灌注的依從性

QC小組活動過程活動計劃擬定

月份

周次步驟2013年10月2013年11月2013年12月2014年1月2014年2月2014年3月

負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定計劃擬定現況把握目標設定解析對策擬定對策實施效果確認標準化檢討改進成果發表注：----表計劃線，—表實施線選題理由膀胱癌占泌尿生殖惡性腫瘤第一位。單純手術治療后兩年復發率50%-70%，30％發生進展規律的膀胱灌注治療后的1年復發率為8％，5年復發率為16％。規律膀胱灌注！！！參考文獻：韓蘇軍,李長嶺,HANSu-jun,LIChang-ling(中國醫學科學院中國膀胱癌發病現狀及流行趨勢分析）許超生歐洲癌癥研究與治療組織風險評估表對預測行吡柔比星膀胱灌注化療的膀胱腫瘤復發率及進展率的有效性分析十分重要改善前數據收集Who：負責收集數據的圈員When：收集數據期間2013年1月-2013年9月Where：收集數據地點病區會議室What：收集對象膀胱灌注病人共124人How：收集數據方法通過查閱膀胱灌注治療單，統計每名患者的灌注時間現狀把握

2013年1月-2013年9月膀胱灌注病人共124人，依從性好的患者有80人，占整體的64.5%

注：能遵醫囑按時進行膀胱灌注并定期復查為依從性好.現狀把握2.膀胱灌注患者依從性影響因素調查（見表1-1和1-2）表1-1發放了38份，回收了38份，回收率100%。表1-2發放了20份，回收了20份，回收率100%表1-1

膀胱灌注患者醫從性影響因素調查表(患者類)

姓名-------年齡--------性別-------1、您的文化程度-------A小學B中學C大學D本科及以上2、您的醫療費用支付方式-------A自費

Ｂ醫保Ｃ保險Ｄ其他３、您知道您的治療方案嗎――――Ａ知道Ｂ不清楚Ｃ不知道４、您知道灌注藥物的名稱及副作用嗎———Ａ知道Ｂ不清楚Ｃ不知道５、您是否按規定時間灌注及復查―――Ａ是Ｂ不一定Ｃ不是６、您知道藥物的不良反應及對策嗎——－Ａ知道Ｂ不清楚Ｃ不知道７、您知道放棄灌注治療的后果嗎―――Ａ知道Ｂ不清楚Ｃ不知道８、您放棄灌注的原因―――（可多選）Ａ害怕插管疼痛Ｂ經濟原因Ｃ

害怕藥物副作用Ｄ路途遙遠Ｅ行動不便Ｆ自覺疾病已好轉Ｇ其他―――――

表1-2

膀胱灌注患者醫從性影響因素調查表（護士類）1.哪些疾病適用于膀胱灌注：

A間質性膀胱炎B線性膀胱炎C膀胱癌D膀胱黏膜白斑2.無痛導尿技術的方法有哪些：A盡量選擇較小的導尿管B足夠的潤滑，必要時可使用局部麻醉藥物C囑病人深呼吸，放松心情

3.膀胱灌注方案包括哪些：A早期灌注（誘導灌注）術后4-8周，每周一次膀胱灌注之后維持灌注：每月1次，維持6-12個月B每周一次，持續1年C一周兩次，持續半年4.常用膀胱灌注藥物及劑量包括哪些：A吡柔比星（30-50mg/次）B表柔比星（50-80mg/次）C多柔比星（30-50mg/次）D羥喜樹堿（10-20mg/次）E絲裂霉素（20-60mg/次）

5.膀胱灌注前注意事項有哪些：A避免大量飲水B排空小便C大量飲水D憋尿6.吡柔比星行膀胱灌注采用的溶媒有什么：A5%GSB滅菌注射用水C生理鹽水

7.膀胱灌注后沖洗尿管的原因有哪些：A避免拔尿管時殘留的藥液流至尿道甚至陰囊皮膚造成皮膚黏膜的化學性損傷B避免藥物浪費C稀釋膀胱內藥物的濃度8.膀胱灌注后藥物保留時間為多久：A0.5-1hB3hC10minD盡量保留，直到憋不住為止9.膀胱灌注后不良反應有哪些：A尿頻,尿急尿痛B血尿C膀胱內燒灼感；D惡心

10.膀胱癌膀胱灌注病人的隨訪時間:

所有非浸潤性膀胱癌，術后()時行第一次膀胱鏡檢查，如果存在手術切除不完全，腫瘤發展迅速可適當提前進行第一次膀胱鏡檢查。以后隨訪根據膀胱癌復發和進展的危險程度決定。高危患者推薦前2年每()行一次膀胱鏡檢查，第3年開始每()一次，第5年開始()直到終身；低位患者如果第一次膀胱鏡檢查陰性，建議術后()行第二次檢查，之后每年一次直到5年。A3個月B6個月C每年一次D一年膀胱灌注依從性差的原因分析柏拉圖目標設定目標值=現況值+改善值=現況值

+（現況值x改善重點x圈能力）

=64.5%+(64.5%x83.3%x55%)

=94.1%29.6%

原因分析魚骨圖法人環機門診與病房無聯系體系害怕化療藥物反應年齡偏大缺少灌注指南患者護士醫生知識缺乏不重視操作不規范知識缺乏缺少溝通就醫環境差無休息區缺少化療藥物生物柜膀胱癌患者膀胱灌注依從性差宣教不到位灌注制度不健全害怕反復插管就醫不便經濟條件態度不好人員配備不足無灌注計劃忽略個體差異護士年輕化不缺少培訓計劃周末灌注地點不固定無屏風遮擋灌注等待時間較長缺少膀胱灌注包尿管型號單一潤滑劑無麻醉作用停車不方便灌注床位少掛號程序復雜尿管不是超滑型要因確定：人（患者）序號末端原因確認內容確認結果是否要因1

患者知識缺乏膀胱癌相關知識掌握不足，膀胱癌灌注的意義、方法、灌注后的注意事項等知識欠缺影響患者規律膀胱灌注的依從性是2患者不重視患者對膀胱癌復發的危險性認識不足，以為做完手術就徹底治愈了影響患者規律膀胱灌注的依從性是3患者害怕藥物副反應灌注后化學性膀胱炎的刺激使患者難以堅持繼續灌注影響患者規律膀胱灌注的依從性是4經濟條件限制膀胱灌注的治療費用不高（平均每次數百元），普通家庭均可以接受不會影響患者規律膀胱灌注的依從性否要因確定：人（患者）序號末端原因確認內容確認結果是否要因5

患者年齡偏大膀胱癌患者發病年齡多在中年以上，行膀胱灌注的患者多為早期膀胱癌患者，一般情況尚可患者可自行或由家人陪同返院灌注否6就醫不便膀胱灌注操作簡便，各大醫院門診或社康中心均可操作患者可就近選擇灌注醫療機構否7患者害怕反復插尿管反復插尿管引起疼痛，老年男性患者反復插尿管后引起前列腺水腫出血，導致排尿困難影響患者規律膀胱灌注的依從性是要因確定：人（醫務人員）序號末端原因確認內容確認結果是否要因1

無灌注計劃膀胱癌有規范的灌注方案《膀胱癌治療指南》醫生可根據患者膀胱癌分期制定治療方案否2護士操作不規范年輕護士多，對膀胱灌注操作流程不熟悉，操作過程可能引起患者不適影響患者規律膀胱灌注的依從性是3護士態度不好我院開展優質護理服務，對護理人員的護理態度有嚴格的要求患者未對護士提出投訴或不滿否4護士宣教不到位護士未向患者詳細介紹膀胱癌灌注的重要性和灌注相關注意事項影響患者規律膀胱灌注的依從性是要因確定：人（醫務人員）序號末端原因確認內容確認結果是否要因5

護理人員不足門診有專門的治療護士，病房24小時護士值班行膀胱灌注操作護士人力充沛否6護士知識缺乏新病房啟用以來，新進護士多，科室未對護士進行專題培訓，護士對膀胱灌注相關知識、化療藥物使用個人防護知識等缺乏影響護士對患者的健康教育水平，導致患者依從性差是7醫護缺少溝通醫生對膀胱癌患者提出的治療方案護士了解不全，僅僅根據醫生的醫囑進行操作，缺乏主動性護士無法指導患者規律灌注是要因確定：機序號末端原因確認內容確認結果是否要因1無生物安全柜門診治療室無生物安全柜，護士長期暴露于化療藥物之下影響護士工作的積極性，護士不愿意多做灌注治療是2尿管型號單一膀胱灌注患者常規使用14號硅膠尿管，對于前列腺增生或尿道狹窄的患者會導致插管疼痛增加加重患者不適，導致患者依從性差是3潤滑劑無止痛作用常規采用石鈉油作為潤滑劑，無止痛作用加重患者不適，導致患者依從性差是4無超滑導尿管膀胱灌注為普通單腔尿管，需要潤滑后方可使用可經過潤滑劑潤滑后達到效果否5缺少膀胱灌注包無專用膀胱灌注包，操作時需要準備多件物品會影響護士操作的時間，但對患者無影響否要因確定：法序號末端原因確認內容確認結果是否要因1缺少灌注指南有《膀胱癌治療指南》不會影響患者依從性否2缺少培訓計劃對新入職護士未進行規范化培訓，導致新護士相關知識缺乏影響護士對患者的宣教水平，導致患者依從性差是3灌注制度不健全無膀胱癌患者規范化灌注制度，患者是否規律灌注無從關注，無人關注不能有效的指導患者按規律灌注是4門診與病房無聯系體系患者出院后門診護士不了解患者的灌注需求，護士對患者每次灌注后的不良反應不清楚不能掌握患者灌注的不良反應，有效的調整灌注的方案，導致患者依從性差是要因確定：環序號末端原因確認內容確認結果是否要因1就醫環境差門診搬遷后，場地縮小，人員擁擠不會影響患者依從性否2停車不方便醫院停車位少，但地鐵、公交、的士等方便到達不會影響患者依從性否3灌注等待時間長門診治療室護士同時還協助醫生做小手術和膀胱鏡，膀胱灌注患者需排隊等待不會影響患者依從性否4掛號排隊時間長患者每次灌注均需要醫生開處方，門診患者多，會導致掛號看病排隊時間長患者可能會選擇特定日期返院，導致依從性差是5無休息區門診場地較小，無休息床位供患者變換體位患者會認為療效差，導致依從性差是對策擬定問題原因對策評價總分負責人實施日期對策編號可行性經濟性效益性知識缺乏（包括護士及病人）1護士對疾病知識的缺乏,導致宣教不到位組織全科護士學習膀胱癌及膀胱灌注規范化管理方法,并考核通過555152013年12月至2014年2月12缺乏化療藥物的安全防護知識,導致護士恐懼化療藥物的危害,工作積極性不高組織學習化療藥物安全防護知識,樹立正確的職業防護理念科室申請購買配置化療藥物的生物柜5341223病人疾病宣傳資料少,引起病人對疾病不夠重視完善宣傳資料,從口頭.書面.宣傳畫多方面實施533113注：每項按5、3、1分評分，經小組討論分析匯總得出評分。對策擬定問題原因對策評價總分負責人實施日期對策編號可行性經濟性效益性2.疼痛及藥物不良反應1.反復插管插管動作輕柔,充分潤滑用利多卡因膠漿代替石蠟油335112013年5月至2014年7月42.尿管型號單一灌注用F12硅膠尿管,視病人情況備F8，F10，F12尿管331753.藥物對膀胱粘膜的刺激告知患者出不良反應的應對措施533116注：每項按5、3、1分評分，經小組討論分析匯總得出評分。對策擬定問題原因對策評價總分負責人實施日期對策編號可行性經濟性效益性3.就醫環境差1灌注等待時間長采取預約灌注方式33392013年12月至2014年1月72床位少，無休息區床位騰出門診生物反饋治療室供門診病人休息331783掛號程序復雜簡化門診掛號流程3551594周末灌注地點不固定通過粘貼告示告知患者周末灌注地點，避免來回奔波533112013年12月10注：每項按5、3、1分評分，經小組討論分析匯總得出評分。對策擬定問題原因對策評價總分負責人實施日期對策編號可行性經濟性效益性4.灌注制度不健全1門診與病房無聯系體系設計膀胱灌注登記系統535132014年5月至2014年7月122缺少灌注指南設計申請膀胱灌注指南，粘貼于門診及住院病房3339133缺少培訓計劃加強膀胱癌膀胱灌注的學習,層級培訓,層級考核5331114注：每項按5、3、1分評分，經小組討論分析匯總得出評分。具體對策實施知識缺乏加強學習，派出護理骨干到國內學習膀胱癌膀胱灌注最新知識和理念,組織全科學習并人人考核通過。化療藥物安全防護培訓,既要做好自身防護,又要注意環保意思,對配置產生的醫療垃圾按規范處理.負責人：（2013年11月已完成）

知識缺乏完善膀胱灌注宣傳資料，建立《膀胱癌膀胱灌注病人檔案庫》。《膀胱灌注流程計劃表》（正反兩面）患者出院時由責任護士填寫交予病人，病人每次灌注時攜帶此表由灌注護士填寫。負責人：

（已完成）具體對策實施具體對策實施疼痛及不良反應培訓學習無痛導尿技術。插管前予利多卡因膠漿代替石蠟油潤滑尿管。提供多種型號的導尿管根據具體情況選擇合適的尿管宣教：告知病人多飲水，每天至少2000ML以上，以達到

生理性沖洗尿道。減輕膀胱刺激癥。必要時建議醫生更

換灌注藥物負責人：（已完成）具體對策實施就醫環境差排隊時間長

采取預約掛號，簡化灌注病人掛號程序，門診治療室電腦可直接開藥，讓灌注病人不用排隊等待叫號與普通看病病人分開，節約時間。

負責人：徐惠霞（已完成）灌注床位少，無休息區

利用門診生物反饋治療室候診床休息。負責人：徐惠霞（已完成）周末門診休息，灌注病人需到病房灌注，制定節假日灌注安排表，張貼予門診及兩個病房。

負責人：胡美霞（已完成）具體對策實施就醫環境差在18樓、19樓病房的治療室床邊加掛門簾遮擋，保護病人隱私。負責人：莊敏諄（已完成）具體對策實施申請配置化療藥物生物柜。具體對策實施灌注制度不健全建立膀胱癌灌注病人數據庫，出院時由責任護士負責輸入，灌注時由治療護士填寫。門診與病房系統連接。讓灌注病人一目了然。膀胱腫瘤隨訪管理傳報系統單機v1.1.1Beta(1).zip效果確認有形成果時間QC前QC后t值p值理論測評分87.5±3.495.0±2.82.770.00操作測評分79.6±5.192.5±4.73.930.00QC培訓前后護士理論、操作成績對比效果確認目標達標率達標率%=改善后-改善前目標值-改善前=（96.8%-64.5%）/(94.1%-64.5%)×100%=109.1%進步率

進步率%=改善后-改善前改善前

=（96.8%-64.5%）/64.5%×100%=50.1%64.5%94.1%96.8%×100%××100%項目

時間團隊精神問題意識改善意識品質意識QC手法

運用工作態度活動前432423活動后876768滿分101010101010項目

時間團隊精神問題意識改善意識品質意識QC手法

運用工作態度3810

無形成果項目

時間團隊精神問題意識改善意識品質意識QC手法

運用工作態度活動前443424活動后877869滿分101010101010效果檢查泌尿外科提高住院患者各類尿標本留取合格率的品管圈實踐點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS科室介紹我院泌尿科是運用中西醫結合法治療男女泌尿系統疾病的特色醫療專科，學科創始人周智恒主任醫師歷任中國中西醫結合男科專業委員會常務委員，臨床經驗豐富，在其以及陳磊主任的率領下學科堅持中西醫并重，采用辯病和辯證相結合，手術治療與飛手術治療相結合，取得良好的臨床療效，擁有自主知識產權的特色藥物“紅鹿合劑”、“育精陰”等。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS圈名、圈徽意義

“水龍頭寓意人體泌尿系統第一個“管”代表管理，第二個“管”代表每一管標本，意喻通過品管圈活動使護士重視留取尿標本的細節管理,提高各類尿標本及時送檢合格率，盡早指導臨床診療，為患者恢復健康助力。圈徽為一名護士守護手龍頭，我們護士護理工作守護患者泌尿系統的健康。管管圈點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本CONTENTS點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本15263主題選定目標設定計劃擬定解析現狀把握計劃（plan）主題選定4對策擬訂7實施與效果確認標準化檢討與改進89點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS組圈姓名職稱工作年資學歷小組分工王雪梅主管護師21本科計劃、組織何玉華護師19本科數據收集俞萍護師22本科圖表制作陶箐護師17本科文獻查找張媛護師7本科文獻查找沈亞萍護士4本科文獻查找唐萃亞護師3本科數據分析季艷護師4本科PPT制作吳蔚護士6本科記錄、拍照曹宏文主治醫師5碩士數據分析郁超副主任醫師15博士培訓點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS圈能力編號評價項目品管圈活動前平均分1責任心22自信心23積極性24解決問題能力2.55團隊凝聚力36溝通協調2.57幸福感2.58品管手法1.5點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS主題選定成員依照“重要性”、“迫切性”“可行性”“圈能力”每項滿分為5分給予打分。先求出各項平均分，最后算出總平均分進行排序。主題重要性迫切性可行性圈能力平均分排序1提高婦科全麻手術深靜脈血栓預防措施落實的合格率3.53.5333.25

2提高持續膀沖患者導尿管的通暢率4.543.53.53.88

3降低護士靜脈用藥核查缺陷率443.53.53.75

4降低靜脈藥液藥物外滲率3.543.533.5

5提高危重患者記錄單書寫規范率33433.25

6提高患者出院流程的知曉率3.533.533.25

7提高護士洗手的依從性433.543.63

8降低住院患者血糖的漏測率443.533.63

9提高各類尿標本留取的準確率54.5444.38

點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS主題的選定文獻支持參考文獻：【1】周成,吳碎春,任曉碧,等.應用PDCA循環提高兒童24小時尿標本留取合格率的實踐[J].中國護理管理,2013,13(11):52-54.【2】石建美.品管圈活動降低住院患者尿標本漏檢率[J].臨床護理雜志,2014,13(02):61-63.【3】紀婕,張怡.品管圈在降低尿標本規定時間漏收率中的應用[J].實用老年醫學,2016,30(07):615-616.【4】焦春梅.降低住院患者檢驗前尿標本不合格率的品管圈實踐研究[J].世界最新醫學信息文摘,2016,16(43):154-155.【5】方紅群,許義芳,劉曉娟,謝維.品管圈活動在降低住院患者尿標本不合格率中的作用[J].上海護理,2015,15(06):32-34.點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS選題的背景名詞定義:1、品質管理圈活動(qualitycontrolcircle,QCC)簡稱“品管圈”,是指一個工作場所的人,為了要解決問題,突破工作績效,自動自發地結合成一個小團體,然后分工合作,在自我啟發和相互啟發的原則下,應用各種統計方法進行分析、解決工作場所中的障礙問題,以達到改善工作品質、提高工作效率及降低成本的目的。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS選題的背景名詞定義:2、尿標本：按檢查的目的分為：

按留取時間分為：1、尿常規1、晨起第一次尿液2、尿沉渣紅細胞計數及分類2、晨起第二次尿液3、24小時尿蛋白、尿液理化性質分析3、隨機尿4、尿微量蛋白、尿蛋白五項分析4、24小時尿液5、尿本周氏蛋白、特異性抗體κ、λ輕鏈6、中段尿培養、藥敏試驗等其中，規范采集24小時尿標本最為困難。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本15263主題選定目標設定計劃擬定解析現狀把握計劃（plan）主題選定4對策擬訂7實施與效果確認標準化檢討與改進89點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本RESEARCHBACKGROUNDS甘特圖30%40%20%10%點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本15263主題選定目標設定計劃擬定解析現狀把握計劃（plan）主題選定4對策擬訂7實施與效果確認標準化檢討與改進89點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS流程圖1、分析導致問題的步驟所在2、對相關步驟與內容設置查檢表點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS現狀把握2017年3月份我院五病區不合格尿標本原因檢查表合格率=合格次數/檢查的總次數×100%

=（278-32）/278×100%

=88.49%引起尿標本不合格因素發生次數（n）所占比例（%）累計百分比（%）1、護士因素1031.2531.252、患者因素928.1359.383、外勤人員送檢不當618.7578.134、醫師因素39.3687.495、檢驗科處理標本不當26.2593.746、留取標本容器質量問題13.1396.877、系統銜接漏洞13.13100點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS現狀把握2017年3月份我院五病區不合格尿標本原因的數據柏拉圖引起尿標本不合格因素發生次數（n）所占比例（%）累計百分比（%）1、護士因素1031.2531.252、患者因素928.1359.383、外勤人員送檢不當618.7578.134、醫師因素39.3687.495、檢驗科處理標本不當26.2593.746、留取標本容器質量問題13.1396.877、系統銜接漏洞13.13100點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本15263主題選定目標設定計劃擬定解析現狀把握計劃（plan）主題選定4對策擬訂7實施與效果確認標準化檢討與改進89點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS目標設定1.改善前各類尿標本留取合格率為88.49%2.目標值=現況值+改善值

=現況值+(1-現況值)x改善重點x圈能力

目標值=88.49%+（1-88.49%）×78.13%×71.5%=94.91%3.改善幅度=（目標值-現況值）/現況值

=（94.91%-88.49%）÷88.49%

=7.26%7.26%點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本15263主題選定目標設定計劃擬定解析現狀把握計劃（plan）主題選定4對策擬訂7實施與效果確認標準化檢討與改進89點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS解析（魚骨圖）點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本解析（要因魚骨圖）點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS解析（真因驗證）引起尿標本不合格因素發生次數（n）所占比例（%）累計百分比（%）1、護士因素522.7322.732、患者因素627.27503、外勤人員送檢不當418.1868.184、醫師因素313.6481.825、檢驗科處理標本不當29.0990.916、留取標本容器質量問題14.5495.457、系統銜接漏洞14.54100點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本解析（真因分析魚骨圖）點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本15263主題選定目標設定計劃擬定解析現狀把握計劃（plan）主題選定4對策擬訂7實施與效果確認標準化檢討與改進89點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS擬定對策問題點原因分析對策方案評價總分采行提案人實施時間負責人對策編號可行性經濟性圈能力如何提高住院患者各類尿標本留取合格率護士宣教不到位責任護士發放尿標本試管的同時發放“尿樣采集宣教牌”403036106√2017.7.1-7.21對策一詳細講解留取的方法、注意事項384032110√

7.1-7.21對策五護士告知次晨送標本的時間與地點,404036116√

7.22-8.12對策一檢查太多影響留取每個病室衛生間內明顯、清晰的標本留取圖解種類。383836112√

7.22-8.12對策二不知曉留取的重要性護士及醫生共同解釋留標本的必要性及留樣檢查的重要性383832108√

8.13-9.2對策一年邁者無法自行留取購買合適的容器、坐便架,方便年老體弱患者留取標本。403832110√

8.13-9.2對策三為老年人提供老花鏡,看清文字說明,以便正確留取。36303399√

7.22-8.12對策三標本漏導致尿量不足注意督促外勤人員及時規范送檢尿標本。364036112√8.13-9.2對策四點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS對策擬定策略一策略五策略四策略三策略二點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本對策一對責任護士發放尿標本試管的同時發放“尿樣采集宣教牌”，告知次晨送標本的時間與地點，并與醫生共同解釋留標本的必要性及留樣檢查的重要性點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS對策二每個病室衛生間內明顯、清晰的標本留取圖解種類。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS對策三購買合適的容器、坐便架,方便年老體弱患者留取標本。為老年人提供老花鏡,看清文字說明,以便正確留取。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS對策四護士注意督促外勤人員及時規范送檢尿標本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS對策五護士使用檢驗科制定的《用戶告知信息手冊》點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本15263主題選定目標設定計劃擬定解析現狀把握計劃（plan）主題選定4對策擬訂7實施與效果確認標準化檢討與改進89點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS效果確認有形成果引起尿標本不合格因素發生次數（n）所占比例（%）累計百分比（%）1、護士因素522.7322.732、患者因素627.27503、外勤人員送檢不當418.1868.184、醫師因素313.6481.825、檢驗科處理標本不當29.0990.916、留取標本容器質量問題14.5495.457、系統銜接漏洞14.54100點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS效果確認有形成果進步率為8.28%點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS效果確認目標達標率目標達標率=(改善后－改善前)/(目標值－改善前)×100%

=(95.82%-88.49%)/(94.91%-88.49%)×100%=114.17%進步率進步率=(改善后－改善前)/改善前×100%=(95.82%-88.49%)/88.49%×100%

=8.28%點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS效果確認編號評價活動前活動后活動成項目長正

平均平均/負向1責任心24.625↑2自信心24.25↑3積極性24↑4解決問題能力2.54↑5團隊凝聚力34.5↑6溝通協調2.54.25↑7幸福感2.54↑8品管手法1.54.625↑無形成果點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本15263主題選定目標設定計劃擬定解析現狀把握計劃（plan）主題選定4對策擬訂7實施與效果確認標準化檢討與改進89點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS標準化點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本15263主題選定目標設定計劃擬定解析現狀把握計劃（plan）主題選定4對策擬訂7實施與效果確認標準化檢討與改進89點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS檢討與改進活動項目優點缺點或今后努力方向目標設定目標的選定與工作目標相符，提高住院患者各類尿標本留取的合格率應充分相信自己的改善能力解析善用各種方法從各種角度進行分析，綜合臨床現狀分析期望能靈活運用QCC工具對策擬定群策群力擬定的對策可操作性高，可直接