急性肺栓塞的早期診斷和治療

急性肺栓塞的早期診斷和治療

定義

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）

指全身靜脈系統內的栓子游離后堵塞肺血管床而形成的一種疾病，其中絕大部分的栓子是血栓性質的，故又稱肺血栓栓塞癥(PTE)急性肺栓塞的早期診斷和治療急性肺栓塞的早期診斷和治療

流行病學

肺栓塞在歐美國家是一種常見病，發病率和病死率均很高西方國家PE年發生率約為總人群的0.5‰。其死亡率僅次于冠心病及腫瘤，居人口死因構成第三位臺灣地區的PE年發生率約為西方國家的三分之二本世紀始，我國的PE臨床報告漸多急性肺栓塞的早期診斷和治療

病因1.血栓性因素

血液的正常狀態是通過血管內皮系統、血小板、凝血和纖溶系統之間相互的作用和調控來完成的血管內皮細胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統的異常、血流速度的改變均可導致血栓形成急性肺栓塞的早期診斷和治療

PE患者內皮損傷研究

對照組（n=9）PE組（n=18）大面積PE組（n=10）非大面積PE組（n=8）呼吸衰竭組（n=9）非呼吸衰竭組（n=9）sTM值ng/ml2.34±0.433.32±0.73※3.64±0.86●2.94±0.203.72±0.87■2.92±0.19注：P＜0.05※與對照組相比；●與不穩定心絞痛組比較；■與非呼吸衰竭組比較

可溶性血栓調節蛋白(sTM)是標志內皮細胞損傷的金標準PE患者都存在明顯的內皮細胞損傷內皮細胞損傷越重，血管栓塞范圍越廣泛，病情越重，預后越差急性肺栓塞的早期診斷和治療病因2.深靜脈血栓脫落

肺栓塞是靜脈系統的血栓隨血流堵塞肺動脈而發生的疾病，血栓多來自機體的深靜脈歐美國家報道深靜脈血栓合并肺栓塞可達62%

中山大學附屬第一醫院急診科2001至2004年的研究表明：PE患者48%并有下肢深靜脈血栓（DVT）形成急性肺栓塞的早期診斷和治療

病因3.易患人群

近期的關節固定術或大手術近期下肢外傷和/或手術深靜脈血栓或PE病史懷孕期或產后、手術后嚴重的內科疾病如感染性心內膜炎、腎病綜合癥、風心房顫、腫瘤、心衰、糖尿病其他：長期臥床等急性肺栓塞的早期診斷和治療PE、非PE組高危因素比較急性肺栓塞的早期診斷和治療

分類

1.按發病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞

2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞

3.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②次大面積肺栓塞；③非大面積肺栓塞急性肺栓塞的早期診斷和治療

病理生理機制

病理生理改變主要涉及呼吸和循環兩個系統重癥患者一方面可發生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現肺循環阻力和肺動脈壓升高、右心擴大，進而影響右心和左心功能急性肺栓塞的早期診斷和治療診斷：癥狀急性肺栓塞的早期診斷和治療診斷：體征急性肺栓塞的早期診斷和治療SⅠQⅢTⅢ;STV1-5壓低;TV1-5倒置

診斷：肺栓塞心電圖急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：心電圖

肺栓塞最為常見的心電圖表現為I導聯Ｓ波加深,III導聯出現Ｑ/q波及Ｔ波倒置，即SIQIIITIII

胸前導聯V1-4的T波倒置和ST段異常；亦可見完全性/不完全性右束支傳導阻滯，肺型P波，電軸右偏及順鐘向轉位為肺動脈及右心壓力升高表現由于心電圖表現常呈一過性，因此應動態觀察其演變急性肺栓塞的早期診斷和治療PE、非PE組心電圖異常比較急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：胸部Ｘ線平片肺門動脈增大，右肺下動脈呈“血管截斷征”急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：胸部Ｘ線平片

肺動脈被阻塞而呈現局部血管紋理減少、肺體積減小、肺透亮度增加如合并肺梗死可出現肺周圍浸潤性陰影，典型陰影呈截斷的椎體形陰影及“駝峰”征”肺門動脈增大、右肺下動脈橫徑增寬、上腔靜脈和奇靜脈增寬可有栓塞同側膈肌抬高；少量胸腔積液急性肺栓塞的早期診斷和治療PE、非PE組胸片異常比較急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：血氣分析

肺血管床栓塞者多出現低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥急性肺栓塞的早期診斷和治療PE、非PE組血氣結果比較急性肺栓塞的早期診斷和治療臨床評價

雖然PE的癥狀、體征及基本實驗室檢查結果都是非特異性的，任何單獨一項的診斷價值都很有限，但臨床醫生聯合應用這些癥狀體征組成預測規則，進而綜合分析這些變量，則對PE的診斷有相當精確的提示急性肺栓塞的早期診斷和治療診斷PE價值較高的指標呼吸困難胸痛暈厥咯血血壓下降深靜脈血栓征右室超負荷肺梗實變血管截斷肺門大PCO2<37mmHg急性肺栓塞的早期診斷和治療臨床評分表(ZSScore)項目賦分肺梗實變血管截斷4暈厥深靜脈血栓征3血壓下降咯血PCO2<37mmHg2肺門大胸痛呼吸困難右室超負荷1急性肺栓塞的早期診斷和治療臨床評分法的預測價值臨床評分法陽性預測價值≥6分時患者為PE的可能性為90%高度可能應積極進行檢查及處理≥3分時PE的可能性為63%中度可能應密切觀察<3分時PE的可能性為6%低度可能可暫不考慮PE的診斷急性肺栓塞的早期診斷和治療

選擇≥3分截斷點敏感性：96%特異性：74%鑒別正確率：79%臨床評分表急性肺栓塞的早期診斷和治療

幾種評分法的比較：ZS評分法較優急性肺栓塞的早期診斷和治療診斷：血漿D-二聚體

血漿D-二聚體為交聯纖維蛋白降解產物，對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值<500μｇ/Ｌ，升高提示體內血栓存在

D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法)）可以除外PE

腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對PE的陽性預測價值較低，不能用來診斷PE急性肺栓塞的早期診斷和治療診斷：下肢B型超聲造影（US）

US可直接看到血栓（血栓在靜脈內呈高回聲信號），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標對于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達到95%和98%，但對于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（30～50%）正常的US結果不能排除PE急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：放射性核素肺掃描

包括灌注顯像和通氣顯像，因其無創性和經過廣泛的臨床實驗評價而在PE的診斷中起重要作用核素灌注顯像時，由于肺動脈分支閉塞而在相應的血管床沒有微粒分布，顯像成為冷區核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經氣道吸入后，在肺內的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：CT和螺旋CT

普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優于常規胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE

螺旋CT近年來應用越來越多發現肺動脈內血栓則可直接確診PE未發現血栓的患者仍有5.6%發生PE螺旋CT可作為一線的檢查方法急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：肺動脈造影

肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認為是目前診斷PE的金標準直接影像學表現為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學表現為造影劑流動緩慢、局部低灌注通常認為所有非侵入性檢查無明確結果或無法得到結果的患者，方選肺動脈造影急性肺栓塞的早期診斷和治療新進展：診斷策略概念的提出

以上各種檢查方法敏感性和特異性各異，只有聯合應用這些檢查并按照一定的步驟選擇應用才能取長補短提高PE診斷水平聯合這些檢查方法即形成PE診斷策略

《歐洲心臟病學會急性肺動脈栓塞診斷治療指南》推薦D-二聚體+US+肺掃描做為急診首選的診斷策略急性肺栓塞的早期診斷和治療

D-二聚體+US+肺掃描的研究結果

肺掃描52(56.5%)懷疑PE患者104例無DVT52(56.5%)US檢查76(82.6%)D-二聚體檢查92排除PE16(17.4%)>500共76例(82.6%)排除PE25(27.2%)確診PE16(17.4%)低可能2(2.17%)DVT24(26.1%)臨床診斷PE12中高度可能9(9.78%)不能確定11(11.9%)需肺動脈造影9(9.78%)漏診PE4例（8%）誤診PE4例（9.5%急性肺栓塞的早期診斷和治療D-二聚體+US+肺掃描

D-二聚體+US+肺掃描這一診斷策略簡單有效，只有10%的患者需要肺動脈造影檢查，但存在一定的漏診率、誤診率臨床醫生可根據患者特點和醫院的具體情況選擇應用急性肺栓塞的早期診斷和治療核素灌注掃描92排除PE38(41.3%)確診PE37(40.2%)懷疑PE患者104例不能確定2(2.2%)不能確定17(18.5%)螺旋CT17(18.5%)其它疾病4(4.3%)確診PE11(12%)肺血管造影2(2.2%)排除PE0確診PE2(2.2%）臨床診斷PE12肺掃描+螺旋CT的診斷結果急性肺栓塞的早期診斷和治療肺掃描+螺旋CT

肺掃描+螺旋CT這一診斷策略可以安全地排除PE，近2%的需要有創性檢查，值得在國內急診科推廣應用急性肺栓塞的早期診斷和治療

溶栓治療：機制藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉變為纖溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解清除和滅活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干擾凝血作用急性肺栓塞的早期診斷和治療

溶栓治療：適應證大面積PE（超過兩個肺葉血管）次大面積PE并右心功能障礙伴血流動力學改變并發休克和體循環低灌注原有心肺疾病由于次大面積PE引起循環衰竭急性肺栓塞的早期診斷和治療

溶栓治療：禁忌證絕對：近期活動性胃腸道大出血；兩個月內腦中風、創傷或手術；活動性顱內病變相對：未控制的重癥高血壓，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活檢、分娩、心肺復蘇，出血性視網膜病，左房血栓、動脈瘤，心包炎、心內膜炎，高齡（＞70歲），潛在的出血性疾病……急性肺栓塞的早期診斷和治療

溶栓治療：方案（美國FDA）SK負荷量250，000IU/30min，繼以100，000IU/h，持續24h靜滴UK負荷量2000IU/磅/10min，繼以2000IU/磅/h，持續12~24h靜滴r-tPA100mg/2h，持續靜滴急性肺栓塞的早期診斷和治療

溶栓治療：方案（全國十五科技攻關王辰等）UK12小時溶栓：4400U/kg靜注十分鐘，2200U/kg/h靜點12小時UK2小時溶栓：20000U/kg靜點2小時r-tPA50mg溶栓：50mg靜點2hr-tPA100mg溶栓：100mg靜點2h急性肺栓塞的早期診斷和治療

溶栓治療：時間窗與AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，而不完全是為了保護肺組織（肺有雙重血液供應，且可直接從肺泡攝氧）越早越好目前溶栓時間窗延長至14天，甚至更長急性肺栓塞的早期診斷和治療抗凝治療：機制加速內源纖維蛋白溶解使血栓縮小甚至溶解預防附加血栓形成急性肺栓塞的早期診斷和治療抗凝治療：適應證非大面積PE不伴肺動脈高壓及血流動力學障礙的急性PE和非近端肢體DVT高度疑診急性PE急性PE和DVT溶栓治療后的鞏固治療急性肺栓塞的早期診斷和治療抗凝治療：禁忌證活動性出血血小板低于100×109/L嚴重高血壓、肝腎功能不全近期手術史妊娠頭3個月和分娩前6周心內膜炎、心包炎、動脈瘤消化性潰瘍并出血急性肺栓塞的早期診斷和治療抗凝治療：方案靜脈普通肝素→口服華法令皮下注射低分子肝素→口服華法令全程皮下注射低分子肝素急性肺栓塞的早期診斷和治療抗凝藥物：普通肝素（SH）首劑負荷量80U