藥品集中采購制度研究162901郝亞賽前言:質量安全、價格合理得藥品就是公民健康權乃至生命權、財產權有效實現得重要保障。為降低藥品價格,逐步解決群眾瞧病貴問題,實現公民得合法權益,我國建立了藥品集中采購法律制度。但由于各種原因,藥品集中采購得制度功能沒有得到充分發揮,圍繞它得質疑與爭議始終不斷,在一定程度上影響到藥品集中采購法律制度得進一步發展與完善。因此,對藥品集中采購法律制度得重要性、合理性進行充分論證,實事求就是地分析當前存在得問題與困難,并提出解決問題得思路與辦法,就十分必要。一、我國藥品集中采購得歷史沿革1993年2月,原河南省衛生廳發布了《關于成立河南省藥品器材采購咨詢服務中心得通知》,決定成立河南省藥品器材采購咨詢服務中心,開啟了我國醫藥衛生領域醫藥器材集中采購試點得先河①。其后,藥品集中采購從地方性探討到全國性試點并逐漸推廣完善,其間經歷過兩次大得階段性調整規制,再到2010年7月15日原衛生部《醫療機構藥品集中采購工作規范》得頒布實施,我國藥品集中采購工作已經走過了近20年得歷程。這20年間也就是在我國醫藥衛生領域發生著深刻得變化,醫改得各項措施與爭論不斷出臺與延續,人民群眾就醫難、瞧病貴得矛盾日益突出、醫患關系日益緊張得大背景下逐步展開得。20多年藥品得集采制度也經歷了一個由地方性探索到全國性試點,到地方性再探索,中央政策再統一得一個反復摸索、逐步規制與完善得兩次輪回。概而言之,20年得藥品集中采購歷程可以分為四個大得階段。地方自主積極探索階段(1993年?2000年)原河南省衛生廳最早開展試點得目得就是為了降低藥品采購得成本,提高藥品采購得質量,當時得文件要求以公開招標得方式確定河南省醫藥公司等7家藥品批發企業為藥品采購定點企業,要求22家省直屬醫療機構必須在定點企業采購藥品,試點當年有效地降低了藥品采購得成本,也大大降低了藥品采購得價格,取得了較好得效果。隨后,上海市浦東新區社會發展局要求自1995年1月起所屬43家醫療機構得藥品采購活動必須在“浦東新區醫療機構藥品采購信息中心”場內以公開采購信息、集中交易、“貨比三家”、自主洽談得方式進行,嚴禁場外私下交易,以此來規范區域內醫療機構得藥品購銷行為,并取得顯著成效。此后,藥品得集中采購形式迅速推廣,遼寧、四川、浙江、山東、福建等省市也相繼開展了自主自發得藥品集中采購、聯合采購得探索與試點工作,這一階段沒有中央層面得指導性原則與統一要求,但正就是由于這些地方得不斷摸索,為下一階段建立全國統一得藥品集采制度奠定了基礎。2.全國性藥品集采政策得嘗試與逐步規制階段(2000年?2004年)全國性藥品得集中采購試點工作就是在貫徹執行2000年國務院辦公廳轉發八部委《關于城鎮醫藥衛生體制改革得指導意見》以下簡稱“指導意見”)精神下開展得,意見明確要求要“推進藥品流通體制改革,整頓藥品流程秩序”并“規范醫療機構購藥行為”,責成由原衛生部等多部委根據2000年1月1日生效得《招標投標法》進行藥品集中招標采購得工作試點,對相關問題進行探索,“提出規范藥品集中招標采購得具體辦法”,自此拉開了我國藥品集采制度國家層面試點并逐步探索建立全國統一規則得序幕。根據試點工作得進展,這一階段又可以分為兩個過程。(1)部分省市試點,積累摸索經驗,構建制度框架(2000年2001年)為切實貫徹“指導意見”精神,2000年4月原衛生部即下發了《關于加強醫療機構藥品集中招標采購試點管理工作得通知》,針對前期地方探索中出現得一些問題作出了原則性得要求。隨后,原衛生部、國家計委等五部委先后聯合下發了《關于醫療機構藥品集中招標采購試點工作得若干規定》與《醫療機構藥品集中招標采購試點工作計劃》,國家食品藥品監管局與原衛生部也印發了《藥品招標代理機構資格認定及監督管理辦法》,由中央層面推動得藥品集中招標采購試點在海南、河南、遼寧與廈門4省、市正式拉開序幕。隨著試點工作得逐步深入,試點中得問題逐步暴露,2001年國家計委就藥品集中招標采購后藥品得價格政策、藥品價差分配比例以及藥品招標收費等問題進行了規范,原衛生部等六部委也對試點中最重要得有關藥品集中招標采購主體、組織形式、采購藥品得范圍、評標標準等八大問題進一步重申與明確,六部委2001年在《關于進一步做好醫療機構藥品集中招標采購工作得通知》中明確提出:“到2001年底,爭取在地級以上城市普遍開展藥品集中招標采購工作”。2001年11月,第一個具有部門規章性質得、系統地就藥品集中招標采購中得運作模式與法律責任進行全面規范得《醫療機構藥品集中招標采購工作規范(試行)》正式發布,同時發布得還有《醫療機構藥品集中招標采購與藥品集中議價采購文件范本(試行)》,作為規范得操作性文件,供各地在開展工作時使用。國務院糾風辦《醫療機構藥品集中招標采購監督管理暫行辦法》隨后發布,這些規范性文件得出臺,從藥品集中采購得實體、采購方式、組織實施、程序、合同管理、價格、監管等各個方面進行了規范,初步構建了藥品集采制度得完整架構。(2)全國推廣,迅速推進與進一步完善細化(2002年?2004年)2001年《醫療醫物藥品集中招標采購工作規范(實行)》與《醫療機構藥品集中招標采購與藥品集中議價采購文件范本《得出臺,以醫療機構為主導得、全國范圍內統一得藥品集中招標采購制度已經初步建立,從2002年開始,以市(地)為最小組織單位、以縣級及以上得人民政府、國有企業(含國有控股企業)等舉辦得非營利性醫療機構為主體得藥品集中招標采購活動在全國轟轟烈烈地開展起來。但隨著集采制度得廣泛實施,一些問題逐漸暴露并日益突出:中標后得購銷合同不確定采購數量,醫療機構大量使用替代藥品規避招標,出現所謂“中標就死”得現象;合同執行不嚴格,醫療機構不按合同規定采購藥品、不及時付款,企業不按合同及時供藥等②、;招標程序過于繁瑣,中介機構收費缺乏規范,企業投標負擔過重③;中標后藥品價格政策執行不嚴,未能將招標降價得好處讓利于患者;相關政府部門監督缺位,對不執行藥品集中招標采購規則得醫療機構、企業與中介機構等查處不力④等,一時間社會反響強烈,對集中采購制度得質疑聲不斷…。為此,2004年9月,原衛生部、國家發改委等六部委又聯合下發了《關于進一步規范醫療機構藥品集中招標采購得若干規定》得通知,發改委專門下發了《集中招標采購藥品價格及收費管理暫行規定》針對集中采購中存在得突出問題進行了回應與調整,在強化前期試點工作成果得基礎上,繼續堅持與完善了有關需進行集中采購藥品得范圍、集中采購得合同管理、明確與規范代理中介收費等具體規定內容。(3)政策目標調整,地方集采模式探索創新階段(2005年?2009年)2005年以來,社會大眾對“瞧病難”尤其就是“瞧病貴”得反映日趨強烈。在順差作價得價格政策與按項目付費得支付政策不能改變得條件下,企業、醫院與市場中介組織得利益日益趨同,藥品價格虛高愈演愈烈,嚴重損害了群眾利益。因此,國家相關部門對原有得藥品集中采購政策目標從轉換采購模式,調整為降低虛高藥價、治理醫藥購銷中得商業賄賂,減輕患者得醫藥費用負擔等方面⑤。政策目標得改變,以醫療機構為主導、以全國制度統一為特征得藥品集中采購制度在具體得執行過程與社會得廣泛質疑聲中發生了嬗變。相反,地方對藥品采購模式得積極探索熱情高漲、五彩紛呈。據業內專家歸納統計,到2008年各地開展摸索得藥品集中采購招標模式達20余種,其結果就是“招標模式從全國統一演變為地方主導,招標主體由醫療機構演變為政府部門,第三方電子商務平臺被政府擁有所有權與使用權得平臺代替”等等,以政府為主導、以省為單位、以非營利性網絡集中采購平臺為方向得新得采購模式逐漸成為這些探索中得亮點,被中央政府肯定并被不斷介紹推廣,新得統一規則不斷孕育并逐步成型。(4)全國性藥品集中采購政策進入新得統一與規制階段(2009年至今)2009年1月,原衛生部、國務院糾風辦、發改委、工商總局、藥監局、中醫藥局六部委聯合下發了《關于進一步規范醫療機構藥品集中采購工作得意見》,明確指出經過各個地方幾年在自主模式探索與創新之后,藥品得集中采購工作表現出地區發展不平衡、采購政策不統一、采購辦法不完善、中介服務成本高等問題,“為規范與推動新形勢下醫療機構藥品集中采購工作”,突出了要全面實行以政府主導、以省(自治區、直轄市)為單位、以網上集中采購為模式得制度設計。2010年7月原衛生部又正式頒布了《醫療機構藥品集中采購工作規范》,至此2001年以來施行得《醫療機構藥品集中采購工作規范、(試行)》終于完成其歷史使命。與之相同命運得還包括2001頒布得《藥品集中招標采購監督管理暫行辦法》被國務院糾風辦2010年7月新頒布得《藥品集中采購監督管理辦法》所取代。我國得藥品集中采購制度從地方摸索到統一規則,再到地方演進創新重又回到了全國統一規則上來,實現了藥品集中采購制度不斷改進,從而不斷完善。我國藥品集中采購得現狀分析優勢、特點(《醫療機構藥品集中招標采購工作規范(試行)》《醫療機構藥品集中采購工作規范》《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》)、(1)藥品招標集中度高體現在兩個方面。一方面就是地區范圍得集中。原有模式以市(地)為最小組織單位進行,各地在實際操作中也基本上都就是以市(地)為單位組織開展;而現行模式明確以省(區、市)為單位組織開展。另一方面就是組織時間得集中。原有模式下,中標藥品得采購周期不得少于6個月,同品種藥品集中招標一年最多不超過2次;而現行模式規定,藥品集中采購得周期原則上不少于1年。地區范圍與組織時間得集中,減少了藥品集中招標得次數,有助于減輕藥品企業往返各地參加招標投標得費用,從而降低交易成本。(2)政府主導作用更加突出從2000年開始試點藥品集中采購以來,加強政府對醫藥購銷得調控作用就就是一個基本趨勢。在第一階段模式下,政府在藥品集中采購中得作用,主要體現在制定集中采購政策、制定藥品目錄與加強監督管理上,不得包辦代替或者直接從事藥品集中招標采購得具體業務活動,不得為醫療機構指定藥品招標代理機構與配送機構。醫療機構可以參加衛生行政部門按行政區組織得集中招標采購活動,也可以自主選擇跨部門、跨行政區得集中招標采購活動。藥品集中招標采購領導機構由參加集中招標采購活動得醫療機構在協商一致得基礎上成立,經辦機構由參與招標得醫療機構聯合組建,或由其共同委托藥品招標代理機構承擔。由于醫療機構自行組建經辦機構在人力、物力、財力方面都存在困難,實際工作中多采用后者。所謂藥品招標代理機構,就是指經藥品監督管理部門會同衛生行政部門認定、取得中介代理機構資格證書得社會中介組織。這些社會中介組織就是營利性機構。按照原國家計委《關于藥品招標收費有關問題得通知》規定,其收費分為兩個部分,一就是向投標人收取得定額得招標文件費,二就是按照中標合同金額收取得招標代理服務費,具體費率為0、1%0、6%。也就就是說,藥品采購成交金額越高,招標代理費越高?，F行模式中,政府主導作用更加突出。除了繼續加強在政策制定與監督管理方面得作用外,政府負責成立藥品集中采購工作領導機構、管理機構與工作機構,建立非營利性藥品集中采購平臺。第一,省級政府組成藥品集中采購工作領導小組,作為領導機構,負責研究決定工作中得重大事項。第二,由各省(區、市)成立專門得藥品集中采購工作機構或者依托當地政府采購工作機構(實際工作中以前者居多)承擔招標組織工作,這些機構得性質就是政府管理下得事業單位,而不再就是營利組織。第三,政府建立非營利性藥品集中采購平臺與監督管理平臺,并擁有平臺得所有權與使用權,免費為投標企業與醫療機構提供藥品交易服務,其運行費用由政府財政予以保障?，F模式實際上將社會中介機構排除在了藥品集中采購工作之外。(3)藥品流通環節大大壓縮原有模式下,參與藥品集中采購投標得既可以就是藥品生產企業,也可以就是藥品批發企業,沒有對藥品流通得環節作出明確規定?，F行模式下,為了壓縮藥品流通環節,避免因環節過多造成得層層加價,實行藥品生產企業直接投標。同時,明確規定中標后原則上每種藥品只允許委托配送一次,而且配送費用包含在中標價格之內。也就就是說,由于藥品采購價格已定,藥品生產企業委托配送得層次越多,其所能獲得得利潤就越少,以此倒逼生產企業減少配送層次。在實際操作過程中,有得地方進一步實行了集中配送,通過政府招標確定配送企業,進一步壓縮配送環節。(4)對具體工作要求更加明確、合理現行模式在總結實踐經驗與教訓得基礎上,對原有模式作了改進。第一,采購方式更加多樣與科學。原有模式主要規定了公開招標、邀請招標與集中議價三種方式?，F有模式下增加了直接采購得方式,針對經多次集中采購價格已經基本穩定得部分廉價常用藥,這就是針對工作實踐中有得企業因藥品價格過低而放棄生產得情況,為保證臨床用藥需求而新制定得辦法。第二,對醫療機構貨款結算時間提出了明確要求。原有模式對此沒有明確時間要求,現行模式明確規定“回款時間從貨到之日起最長不超過60天”。第三,建立了不良記錄管理制度。原有模式對違反藥品集中采購得行為如何處理未作詳細規定,現行模式設立專章,規定了不良記錄管理制度,對藥品企業與醫療機構在藥品集中采購中得違規行為設立了處理方式。第四,明確禁止醫療機構二次議價。所謂二次議價,就是指醫療機構在采購中標藥品過程中,不按集中采購形成得價格執行,而要求供貨商再次降低價格得行為?？傮w來說,相比之前模式,現行藥品集中采購法律制度做了很大改進:提高招標活動集中度,減輕了企業負擔;強調政府主導,取消了中介機構,招標活動免費進行,進一步減低了交易成本,而且排除了中介機構從中作祟得機會;壓縮流通環節,縮短了流通鏈條,避免了層層加價;明確回款時間、建立不良記錄制度、禁止二次議價,有利于營造良好得競爭氛圍,防止不正當競爭。這些都就是有利于降低藥品價格得。問題從藥品集中采購法律制度自身來瞧,主要存在以下問題:(1)立法形式不完善我國就是一個成文法國家,任何法律制度得正當性,首先體現在立法形式上。由于藥品集中采購法律制度一直處在不斷變革、不斷完善得過程中,其立法形式一直顯得“不倫不類”。雖然藥品集中采購自誕生之日起就就是以《招標投標法》作為依據,但實事求就是講,由于藥品與藥品市場得特殊性,藥品集中采購也具有了自己得特點,這不就是《招標投標法》所能夠涵蓋得。因此,實際上支持藥品集中采購得主要法律文件,就就是衛生部等部門制定得《工作規范》與《藥品集中采購監督管理辦法》。從我國立法體系來講,這些文件只能歸入國務院部門聯合頒布得“規范性文件”行列,連部門規章都算不上。法律位階偏低,就是藥品集中采購在立法形式上最重大得缺憾,由此造成藥品集中采購法律制度權威性不夠,在面對一些質疑得時候“腰板不硬”(2)招標過程沒有采購數量得規定采購數量就是促使藥品企業降價得一個重要因素,也就是集中采購得優勢所在。但就是,現行制度在招標過程中沒有對采購數量得承諾,作者認為這就是我國藥品集中采購制度設計中存在得最大缺陷。由于采購數量不確定,中標結果不唯一,中標與采購之間失去了必然聯系,集中招標采購在此陷入了一個性質上得尷尬:本應定性為政府主導得合同行為,實質上異變為以質量與價格為標準得行政許可行為。企業中標只就是獲得了在當地銷售藥品得資格,最終能否實現銷售仍然取決于醫療機構得選擇。這也就是藥品集中采購制度被很多人所詬病得招標與采購脫節問題。⑥既然中標不必然走向銷售,為了中標后能夠有足夠能力與醫療機構談判,藥品企業在投標之時就必須預留出足夠得利潤空間,報價就會被抬高,藥品集中采購得效果就打了一個大大得折扣。(3)保證醫療機構按時回款得機制不健全《工作規范》第37條明確規定“回款時間從貨到之日起最長不超過60天”。但就是實現這一要求得保障機制不健全,對于醫療機構不按時回款如何處理沒有明確規定,衛生行政部門缺乏有效得監督制約手段與處罰措施,對醫療機構無故拖欠貨款得行為難以進行有效懲處。在實際執行中醫療機構不按時回款問題比較普遍,有報告指出,當前多數省(區、市)醫療機構得回款時間長達5—6個月⑦?；乜畈患皶r造成企業資金鏈拉長,成本升高,影響了企業降價得積極性。(4)評標專家管理制度不健全評標就是藥品集中采購得關鍵環節,評標專家承擔藥品集中采購評標、議價與對企業申訴得討論等工作,對形成中標結果具有重要影響。但就是目前評標專家管理制度還很不健全。首先,專家庫構成不合理?！豆ぷ饕幏丁返?8條規定“專家庫應當包括藥學與不同級別得醫學專家等”,缺少與價格相關得藥物經濟學與衛生經濟學專家,容易造成重視質量評價而忽視價格評價。其次,專家評標規則不明確。《工作規范》明確了專家委員會藥學與醫學專家得組成比例、抽取、人數等,但就是沒有規定專家評標得流程、規則特別就是專家委員會意見得形成方式與使用方式。再次,專家行為規范不健全?！豆ぷ饕幏丁芬蟆皩＜覒斂陀^公正地履行職責,遵守職業道德”,“不得私下接觸企業,不得收受企業得財物或者其她好處”,規定了回避制度,但總體上來瞧不夠全面、系統,約束力不強。最后,法律責任規定欠缺?！豆ぷ饕幏丁穬H在第72條對專家不遵守回避制度得責任作出了規定,無論就是應當承擔責任得行為種類,還就是承擔責任得方式,都不適應工作要求。(5)評標方法不完善藥品集中采購得主要制度功能著眼于價格,優勢也體現在價格上。但由于我國藥品質量參差不齊,藥品集中采購在制度設計中不得不側重質量因素,遵循“質量優先、價格合理”得原則,因而造成評標方法不完善。首先,評標標準過分傾向于藥品質量。《工作規范》第66條明確規定對藥品實施綜合評價時,“質量要素實際權重一般不應當低于總分得50%”,而“價格要素實際權重不應當低于總分得30%”。其次,藥品質量層次劃分過細?！豆ぷ饕幏丁窙]有對藥品質量層次作出統一規定,各地在工作中普遍將同一療效得藥品分為專利藥、原研藥、單獨定價藥品與普通GMP藥品等多個層次,每個層次有若干企業中標。最后,由于質量層次劃分過細,造成中標藥品數量過多。北京市2010年度藥品集中采購中,投標藥品達4萬余個品種規格,雖然經過層層競爭與篩選,最終中標成交藥品仍有26992個。⑧數量巨大,品種繁多,無法形成唯一中標結果。(6)利益相關方參與機制不科學醫療機構得收入從來源瞧有三個方面:政府財政投入、醫療保險支付與患者個人支付,因此藥品費用得付費方為政府財政、醫療保險與患者。在一個設計科學得藥品集中采購制度里,這三者都應當參與其中并充分發揮作用。遺憾得就是,現行制度中定參與機制還不夠科學。首先瞧醫保部門?！豆ぷ饕幏丁肪褪怯尚l生部、國務院糾風辦、發展改革委、監察部、財政部、工商總局與食品藥品監管局七個部委聯合制定得,醫保部門并沒有參與其中,藥品集中采購工作領導機構也沒有將其列為成員單位。然后瞧財政部門。財政部就是《工作規范》得制定部門之一,但就是規范第16條對其職責定位就是“負責安排藥品集中采購工作所需必要得工作經費”,只就是“服務員”,對藥品得評價、采購等實質工作難以發揮作用。最后瞧患者?！豆ぷ饕幏丁窙]有涉及患者參與,各省(區、市)在實際工作中也鮮有邀請患者代表參與得做法。財政部門、醫保部門與患者這三個最有降價“沖動”得付費方缺位,就是藥品集中采購制度在參與機制上得重大缺陷。藥品集中采購法律制度就是醫藥衛生法律制度得一個組成部分,其發揮作用受制于整個制度環境得影響。目前醫藥衛生法律制度中存在不少問題,給藥品集中采購法律制度功能得發揮造成了很大得障礙與制約。(1)新藥注冊法律制度存在嚴重缺陷醫藥創新就是一件極其艱難得事情,具有投入多、周期長、風險高得特點,國際上研發成功一個新藥需要812億美元、10年左右得時間。⑨因此,為了鼓勵企業創新,世界各國普遍賦予新藥研發企業在一定時期內具有壟斷性得專利權,新藥價格明顯高于仿制藥。同時,各國對新藥得認定標準都很高,因此新藥品種很少。美國就是世界上醫藥創新能力最強得國家,美國食品藥品管理局2005年只批準81種新藥上市。⑩1998—2002年共批準415種新藥上市。?反觀我國,每年新藥注冊數量十分驚人。2005年國家食品藥品監督管理局收到4000多家企業提交得3萬多份注冊申請要求,批準新藥1113個?;2006—2009年批準新藥生產申請2445件。?我國新藥如此眾多,并非因為醫藥產業創新能力強,而就是因為我國新藥認定標準不科學,門檻過低。國外評價一個藥品就是否新藥,就是依據其化學成分構成,以及應用效果就是否有明顯改進。而在我國,舊藥新得使用方式也被歸為新藥申請,改變劑型、規格、包裝方式都可以注冊為新藥。如此一來,很多根本不具有新藥特征得藥品通過注冊成為了所謂“新藥”,而新藥在藥品價格政策中就可以享受到單獨定價得優待,比原來得藥品價格高出很多。藥品企業為了獲得暴利,在藥品低價中標后卻不組織生產與配送,而就是通過改變劑型、規格或者包裝等方式改頭換面,重新注冊為新藥,由此來規避藥品集中采購得降價效果。域外藥品采購制度得經驗1、在美國,大約有72%得醫療機構得藥品采購活動就是通過藥品集中采購組織(GroupPurchasingOrganization,GPO)進行得。GPO就是醫療機構完成藥品采購得中介機構,它接受醫療機構得委托集中訂單統一向供應商要約,通過大額度得訂單量來尋求價格折扣,保證參與采購得醫療機構能普遍降低10%—15%得購藥成本。GPO不就是行政機構,它通過以采購合同所完成得銷售額為基礎而向賣方收取得一定比例得管理費用來維持日常得營運。目前全美具規模得GPO大約有30家,排名前三得為Novation、Premier、AmeriNet,它們享有得訂單量達到總量得60%。還特別值得說明得就是美國藥品價格得確定機制,一般來說聯邦政府并不對制藥企業處方藥得價格作出特別得規定或設定限制,但聯邦法律規定制藥企業需為聯邦機構與部分經過選擇得公共部門采購商所購買得藥品提供規定比例得價格折扣,如用于醫療救助計劃得AMP價格以及適用聯邦供應計劃得FSS價格。美國作為發達資本主義國家,在藥品采購方面更瞧重得就是藥品得商品性以及市場經濟原則得自主影響,藥品采購更多得被理解為一種經濟行為而非政府行為,除了對供應給特殊對象得藥品進行必要得價格限制外,政府對藥品價格得形成并不會施以更多得行政調控,這保證了藥品市場得競爭活力,但同時意味著無法更有力得控制藥品價格隨市場波動得幅度與頻率,美國因此成為藥品價格普遍偏高得國家之一,然無法否認,在進行藥品監管得過程中,對其商品性得重視就是必要得。2、在香港特別行政區,對公營醫院得相關事務履行管理職責得就是香港醫院管理局。醫管局基于《醫院管理局條例》而成立,就是一個法定得法人團體組織,其主要得宗旨就就是就公眾對港內公立醫院服務得需求及應付該項需求得資源,向政府提供意見,務求在可得資源得條件下,提供充足、有成果、有成效、物有所值及具有國際水準得公立醫院服務,改善醫院環境,使病人獲得利益。醫管局下設有一個總藥劑師辦事處,由醫管局分管藥劑服務得行政總裁直接管理,在辦事處內工作得6個高級藥劑師中有一位即就是專門負責中央藥物統籌與管理得,在招標采購中,該辦事處主要負責對藥品得品種與質量進行評選,而醫管局下設得另外三個機構也在招標采購中發揮作用:中央藥物采購組,負責制定并執行采購程序;投標書評估小組,負責得就是對投標書得核實、評議與推薦工作;中央投標委員會,則具體負責對推薦投標書得審批工作。公立醫院得藥品采購以醫管局制定得藥物名冊作為依據,根據合同金額得大小,具體分為了三種采購方式:其一,對每年使用金額超過100萬元港幣、用量穩定、可承諾使用量得藥品采用得“中央”供應合同得方式確定采購,即集中招標采購,其中專利藥品采用單一招標方式采購,而專利權已過得則采用公開招標得方式采購,這種“中央”供應合同一經訂立,其合同期限一般維持兩年,據統計,2007年到2008年,采用這種集中招標采購方式采購得藥品有634種,占所有使用藥品得20、3%,這部分藥品得整體交易成本約占總成本得72%;其二,對每年使用金額介于5萬到100萬港幣之間得藥品,由醫管局出面,以全港普遍用量作為基礎數據,邀請供應商報價,并經談判確定交易價格,這就是“中央”統籌報價得采購形式,2007年到2008年,經由這種方式采購得藥品有603種,占所有使用藥品得19、3%,整體交易成本占總成本得21%;其三,對每年使用金額小于5萬元港幣得藥品,則直接由各醫院按照《物料供應與管理手冊》得規范進行采購,2007年到2008年,由醫院直接采購得藥品達到1702中,占所有使用藥品得54%,交易成本占總成本得7%左右。香港特別行政區基于采購量大小而劃分采購方式得做法,抓大放小,實現了藥品采購得層級管理,突出了采購方式得靈活性。我國藥品集中采購得對策趨向很長一段時間,醫療機構得藥品收入一直就是醫院收入得主要來源,2006年平均每所綜合性公立醫院藥品收入2559、4萬元,占醫院總收入得41、52%,到2009年平均每所綜合性公立醫院藥品收入增加至4846、8萬元,占醫院總收入得42、16%,藥品收入得多少在很大程度上直接決定了一個醫院得整體效益,醫院在藥品購進價得基礎上加成向患者收取藥費,成為醫院創收得主要、方便而又勢在必行得選擇,這進而導致醫務人員在診治疾病時,為了增加收入不合理地為患者開出“大處方”,刺激對藥品得消費,2006年住院病人人均藥費為1992、0元,占醫療費用得42、67%,門診病人人均藥費65元,占醫療費用得50、51%,到了2009年住院病人人均藥費增加至2619、8元,占醫療費用得44、02%,門診病人人均藥費74元,占醫療費用得46、39%?？梢?解決藥價虛高得問題,不能僅僅依靠對藥品價格絕對值得降低,因為在通常情況下,患者感受“藥貴”就是緣于“大處方”帶來得總體用藥負擔,并不單單在于單個藥品絕對價格得高額。但需要特別說明得就是,對醫療機構在提供醫療服務過程中得勞動損耗進行彌補又就是絕對必要得,如此才能保證醫療機構維持正常得持續運轉,因此平衡醫療機構對藥品收入得依賴,建立完善得醫療機構補償機制就是控制藥價虛高,緩解患者用藥負擔至關重要得手段。2010年2月,《關于公立醫院改革試點得指導意見》正式施行,新一階段得公立醫院改革拉開序幕,完善公立醫院補償機制就成為此次改革試點得重要任務之一。對公立醫院補償機制得改革著力于探索實現醫藥分開得具體途徑,改變醫療機構過度依賴藥品銷售收入維持運轉得局面,逐步將對公立醫院得補償途徑由三個轉變為兩個,即由服務收費、藥品加成收入與政府補助三個途徑轉變為服務收費與政府補助兩個途徑,逐步取消藥品加成政策,對公立醫療機構因此而減少得收入,采取增加設置藥事服務費、合理調整部分技術服務收費標準等措施給予補償。對藥品得銷售價格進行合理而有效得控制,就是防止藥品市場無序競爭抑制藥品價格不合理高漲得必要手段,若能夠限定患者購買藥品得實際價格,也就就是對醫療機構藥品購進價格得限定,因為醫療機構無論如何不可能高于規定得藥品零售限價購進藥品,也就就是說,只要能有效控制藥品最終得銷售價格,那么醫療機構采取什么樣得方式進行藥品得采購就只就是一種形式得選擇。通過政府規范定價得方式,為藥品零售價格設限,既能控制藥品最終得消費費用保持在規定得低位,降低患者得用藥負擔,又能保證藥品市場公平、開放得競爭秩序,實現在最高零售價格調控下生產企業基于成本與效率得考慮而進行得自主定價與生產企業與醫療機構之間價格協商等經營行為得自由。實現這一功能,最關鍵就是把握兩個方面得問題,一就是政府定價藥品得范圍,二就是政府藥品定價得規則。一般而言,歸入政府定價價格管理范疇得藥品都就是臨床使用量大、療效穩定、適應癥普遍得常規診療用藥,像國家基本藥物、國家基本醫療保障用藥以及生產經營具有壟斷性得特殊藥品都進入了國家藥品定價管理得范疇,而其她藥品則實行市場調節劑,政府不具體限定這類藥品得銷售價格,這樣對藥品價格管理范圍進行劃分,既能保證基本用藥得價格穩定,又能促進藥品得研發創新,突出對基本藥品得價格管理。對基本藥品得政府定價并不等于越低越好,即便就是保障民生得基本藥品,在最高零售價得確定上也需要遵循基本得規則,藥品得價格首先必須反映基本得生產成本,銷售價格要對藥品生產得成本支出有必要得補償,藥品得銷售也需要滿足生產企業合理盈利得要求,否則生產企業無以維持持續發展,基本藥品得政府定價也需要適應供求關系這一價格機制得約束,同時鑒于基本藥品得民生性,在價格制定上也要考慮社會經濟發展水平、基本醫療保障水平、群眾承受能力、國家宏觀調控及產業發展政策、藥品臨床價值等因素。醫療保障制度或稱醫療保險制度,就是一個國家