社區獲得性肺炎診療規范是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎。一、CAP的臨床診斷依據1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。二、CAP的病原學診斷病原學診斷方法的選擇：(1)門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學檢查，只有當初始經驗性治療無效時才需進行病原學檢查。(2)住院患者應同時進行常規血培養和呼吸道標本的病原學檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規、生化及病原學檢查。(3)侵襲性診斷技術僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經更換抗菌藥物1次以上仍無效時；②懷疑特殊病原體感染，而采用常規方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；③免疫抑制宿主罹患CAP經抗菌藥物治療無效時；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。實驗室檢測結果診斷意義的判斷：（1）確定：①血或胸液培養到病原菌；②經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養++），BALF標本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標本≥103CFU/ml（+）；③呼吸道標本培養到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結合試驗)≥1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)≥1:32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1:128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯免疫測定法)陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外)。(2)有意義：①合格痰標本培養優勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③３d內多次培養到相同細菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1:16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光試驗IgG抗體≥1:1024。（3）無意義：①痰培養有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養為多種病原菌少量(＜+++)生長；③不符合(1)、(2)中的任何1項。三、CAP入院治療標準及病情嚴重程度的評價1.住院治療標準：滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療；(1)年齡≥65歲。(2)存在以下基礎疾病或相關因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實體腫瘤或血液病；5）獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發生吸入的因素；7）近１年內曾因CAP住院；8）精神狀態異常；9）脾切除術后；10）器官移植術后；11）慢性酗酒或營養不良；12）長期應用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次/min；②脈搏≥120次/min；③動脈收縮壓<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)存在以下實驗室和影像學異常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細胞計數<1×109/L；②呼吸空氣時Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血紅蛋白<90g/L或紅細胞壓積(HCT)<30%；⑤血漿白蛋白<25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據，如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少；⑦X線胸片顯示病變累及１個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。2.重癥肺炎診斷標準：出現下列征象中１項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg，(5)并發膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。四、CAP感染特定病原體的危險因素與初始經驗性抗感染治療建議1.易感染某些特定病原體的危險因素：如果患者合并某些危險因素(或存在某些合并癥，將有感染某種特定病原體的可能，治療時應予考慮。增加特定細菌感染風險的危險因素特定細菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡<65歲；近3個月內應用過β-內酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病（包括應用糖皮質激素治療）軍團菌屬吸煙；細胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養老院；心、肺基礎病；多種臨床合并癥；近期應用過抗生素治療銅綠假單胞菌結構性肺疾病(如：支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)；應用糖皮質激素(潑尼松>10mg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應用>7d；營養不良；外周血中性粒細胞計數<1×109/L某些特定狀態下CAP患者易感染的病原體狀態或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結構性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌不同人群CAP患者初始經驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯用大環內酯類；（2）β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用大環內酯類；（3）呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯用靜脈注射大環內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用注射大環內酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯用注射大環內酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯合靜脈注射大環內酯類；（4）厄他培南聯合靜脈注射大環內酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類五、CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機的掌握1.初始治療后48～72h應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細胞恢復和X線胸片病灶吸收一般出現較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或對致病原敏感的制劑口服給藥，采用序貫治療。2.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結合實驗室痰培養結果并評價其意義，審慎調整抗感染藥物，并重復病原學檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內的病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調整治療方案。(3)出現并發癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應進一步檢查和確認，進行相應處理。(4)CAP診斷有誤時，應重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。3.出院標準：經有效治療后，患者病情明顯好轉，同時滿足以下6項標準時，可以出院(原有基礎疾病可影響到以下