病人無(wú)責(zé)任協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（病人或其家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)等事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如疾病診斷、治療方案、手術(shù)名稱等詳細(xì)內(nèi)容]。甲方將按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的相關(guān)物品及設(shè)備在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，甲方所使用的藥品、醫(yī)療器械、診療設(shè)備等均符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。其中，藥品名稱及來(lái)源如下：[列舉主要藥品名稱及生產(chǎn)廠家等信息]；醫(yī)療器械名稱及型號(hào)如下：[列舉主要醫(yī)療器械名稱及型號(hào)等信息]；診療設(shè)備名稱及功能簡(jiǎn)述如下：[詳細(xì)描述診療設(shè)備的功能及用途]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的醫(yī)療方案，并在實(shí)施醫(yī)療行為前向乙方或其家屬充分說(shuō)明方案的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的后果，取得乙方或其家屬的書面同意。有權(quán)按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方或其家屬違反醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)療秩序或?qū)︶t(yī)療安全構(gòu)成威脅，有權(quán)采取必要措施予以制止。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，盡職盡責(zé)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。對(duì)乙方的病情進(jìn)行認(rèn)真檢查、診斷，制定科學(xué)合理的治療方案，并積極實(shí)施治療措施，盡最大努力爭(zhēng)取最佳治療效果，保障乙方的醫(yī)療安全。按照規(guī)定妥善保管與乙方醫(yī)療相關(guān)的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，不得隱匿、偽造、篡改或者銷毀。病歷資料應(yīng)詳細(xì)記錄乙方的病情變化、治療過(guò)程、用藥情況等信息，確保其真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。定期對(duì)乙方的治療效果進(jìn)行評(píng)估和分析，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，并將調(diào)整情況及時(shí)告知乙方或其家屬。尊重乙方的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，對(duì)乙方提出的有關(guān)醫(yī)療問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)耐心解答，不得推諉、敷衍。未經(jīng)乙方書面同意，不得泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)根據(jù)自身情況自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案，但應(yīng)當(dāng)在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上作出理性決定。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在問(wèn)題或?qū)χ委熜Ч粷M意，有權(quán)向甲方提出意見和建議，并要求甲方給予答復(fù)。有權(quán)查閱、復(fù)制本人的病歷資料等相關(guān)醫(yī)療信息，但應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理相應(yīng)手續(xù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史、家族病史等與醫(yī)療相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則由此導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，按照醫(yī)囑按時(shí)服藥、接受檢查和治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得擅自離院或拒絕治療。按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)自身病情變化或出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)聲明1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方詳細(xì)告知了本次醫(yī)療服務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、感染風(fēng)險(xiǎn)、病情惡化風(fēng)險(xiǎn)等。具體風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容如下：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)出血、感染、損傷周圍組織器官、麻醉意外、心腦血管意外等情況，導(dǎo)致手術(shù)失敗、術(shù)后并發(fā)癥等不良后果。麻醉風(fēng)險(xiǎn)：麻醉藥物可能引起過(guò)敏反應(yīng)、呼吸抑制、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。藥物不良反應(yīng)：使用的各類藥物可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、肝腎功能損害等。感染風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)院內(nèi)存在多種病原體，醫(yī)療操作過(guò)程中可能導(dǎo)致交叉感染，引發(fā)其他疾病。病情惡化風(fēng)險(xiǎn)：盡管甲方會(huì)盡最大努力進(jìn)行治療，但由于個(gè)體差異及病情的復(fù)雜性，仍有可能出現(xiàn)病情突然惡化，導(dǎo)致治療效果不理想或出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。乙方或其家屬已充分理解并知曉上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的一切后果。2.免責(zé)聲明在符合法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定的情況下，對(duì)于因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的乙方人身?yè)p害或其他不良后果，甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。乙方明確表示放棄追究甲方因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的一切法律責(zé)任的權(quán)利。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方本次醫(yī)療服務(wù)所需費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元。具體費(fèi)用明細(xì)如下：檢查檢驗(yàn)費(fèi)用：[各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及費(fèi)用金額]藥品費(fèi)用：[各類藥品名稱及費(fèi)用金額]治療費(fèi)用：[各項(xiàng)治療項(xiàng)目及費(fèi)用金額]手術(shù)費(fèi)用：[手術(shù)名稱及費(fèi)用金額]其他費(fèi)用：[如有其他費(fèi)用，詳細(xì)說(shuō)明項(xiàng)目及金額]2.支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前，將醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的賬戶。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報(bào)銷等方式。若乙方選擇銀行轉(zhuǎn)賬支付，應(yīng)將款項(xiàng)匯至以下賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)的義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失。若甲方隱匿、偽造、篡改或者銷毀乙方的病歷資料等相關(guān)醫(yī)療信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常進(jìn)行醫(yī)療糾紛處理或影響乙方合法權(quán)益的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知病情、不配合治療、擅自離院或拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用等，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常開展醫(yī)療服務(wù)或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方為乙方治療所墊付的費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)損失、甲方為處理乙方違約行為所支出的合理費(fèi)用等。若乙方未經(jīng)甲方書面同意，擅自泄露甲方的醫(yī)療信息或其他隱私信息，給甲方造成不良影響或損失的，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決方式本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作