解析為什么患者置管后感覺不舒適人員其他材料方法護士醫生患者衣褲影響管道順應性易過敏活動時引流袋無法安置無加強固定固定手法不正確固定面積大床欄升降影響管道陪護知識缺乏無痛意識不強操作過程忽略管道不適巡視不到位未及時發現導管相關并發癥縫線過緊知識缺乏過敏體質活動強度過大活動時管道移動引起疼痛固定過緊固定后張力高順應性差系統圖一：解析未制定質量標準自查力度不夠為什么導管固定不安全人員其他材料方法護士醫生患者固定材料粘性差引流裝置無處安置無統一的固定方法護士擠壓方法不到位無標準化固定流程宣教方法單一導管固定不牢固無質控安全意識不強觀察不到位宣教不到位交接班不到位人力不足知識缺乏時間久，縫線脫落知識缺乏依從性差自我控制能力差缺乏發現隱患能力主動性不強宣教時機未選擇合適無宣教效果評價缺乏個體化宣教床頭交接班流于形式無導管交接流程無統一培訓學習不主動無專項培訓系統圖二：解析固定材料粘性差引流裝置無處安置為什么導管固定不安全人員其他材料方法護士醫生患者無統一的固定方法護士擠壓方法不到位無標準化固定流程宣教方法單一導管固定不牢固無質控安全意識不強觀察不到位宣教不到位交接班不到位人力不足知識缺乏時間久，縫線脫落知識缺乏依從性差自我控制能力差未制定質量標準自查力度不夠缺乏發現隱患能力主動性不強宣教時機未選擇合適無宣教效果評價缺乏個體化宣教床頭交接班流于形式無導管交接流程無統一培訓學習不主動無專項培訓系統圖二：解析為什么導管固定不規范人員其他材料方法護士醫生患者固定材料選擇不一致無合適的引流安置裝置固定方法不統一宣教材料缺乏未進行專項質控未制定固定流程培訓方法單一無模擬操作缺乏個體化指導導管固定未標準化活動時引流裝置安置不一導管固定方法陳舊縫線方法不一思想上不重視觀念陳舊宣教內容不規范宣教形式單一宣教時機不恰當人力不足執行力不強知識缺乏缺乏導管護理新知識學習積極性不高缺乏培訓系統圖三：解析為什么導管固定不規范人員其他材料方法護士醫生患者固定材料選擇不一致無合適的引流安置裝置固定方法不統一宣教材料缺乏未進行專項質控未制定固定流程培訓方法單一無模擬操作缺乏個體化指導導管固定未標準化活動時引流裝置安置不一導管固定方法陳舊縫線方法不一思想上不重視觀念陳舊宣教內容不規范宣教形式單一宣教時機不恰當人力不足執行力不強知識缺乏缺乏導管護理新知識學習積極性不高缺乏培訓系統圖三：真因驗證注：根據80/20法則，我們將導管固定不牢固、固定材料粘性差、患者知識缺乏這3項所占的80.21%作為導管固定不安全的真因。導管固定不安全真因調查匯總表導管固定不安全之柏拉圖項目發生次數百分比（%）累計百分比（%）導管固定不牢固7840.6340.63固定材料粘性差4422.9163.54患者知識缺乏3216.6780.21無宣教效果評價189.3889.59無統一的固定方法105.2094.79引流裝置無處安置73.6598.44無統一培訓10.5298.96無標準化固定流程10.5299.48護士擠壓方法不到位10.52100合計192100XX年4月14日—XX年4月20日，向四個科室的全體護士發放問卷調查表，根據調查表要求進行圈定，收回問卷調查表96份，并進行統計、分析。制圖人：XXXX.04.22條真因驗證注：根據80/20法則，我們將衣褲影響管道順應性、活動時引流袋無法安置、無加強固定、固定后張力高順應性差這4項所占的80.08%作為導管固定不舒適的真因。導管固定不舒適真因調查匯總表導管固定不舒適之柏拉圖項目圈定次數百分比（%)累計百分比（%)衣褲影響管道順應性6926.9526.95活動時引流袋無法安置5521.4948.44無加強固定4316.8065.24固定后張力高順應性差3814.8480.08操作過程中忽略管道不適3212.5092.58活動時管道移動引起疼痛197.42100合計256100制圖人：XXXX.04.22條真因驗證注：根據80/20法則，我們將缺乏導管護理新知識、宣教內容不規范、未進行專項質控、導管固定未標準化這4項所占的80.47%作為導管固定不規范的真因。導管固定不規范真因調查匯總表導管固定不規范之柏拉圖項目發生次數百分比（%）累計百分比（%）缺乏導管護理新知識7027.3427.34宣教內容不規范5320.7148.05未進行專項質控4718.3666.41導管固定未標準化3614.0680.47護士固定材料選擇不一致238.9889.45導管固定方法陳舊103.9193.36活動時引流裝置安置不一72.7496.10未制定固定流程51.9598.05無合適的引流安置裝置41.5699.61無模擬操作10.39100合計256100制圖人：XXXX.04.22條現象真因解決對策評價總分判斷實施提議人負責人實施日期對策編號可行性經濟性實效性導管固定不規范缺乏導管護理新知識查閱文獻、組織學習、定期考核464640132√XXXX5.5-5.25對策一觀看視頻、外出參觀443846128√XXXX5.5-5.25對策一再次學習田永明教授的課件505046146√XXXX5.5-5.25對策一規定自學內容344432110×XX

宣教內容不規范制定規范化宣教內容444242128√XXXX7.7-7.27對策五選擇合適的宣教時機464640132√XXXX7.7-7.27對策五建立多途徑宣教方式443844126√XXXX7.7-7.27對策五對宣教內容進行效果評價443844126√XXXX7.7-7.27對策五科室同質化宣教培訓444440128√XXXX7.7-7.27對策五陪護盡量固定30342488×XX

拍攝宣教視頻26232473×XX

未進行專項質控四科聯合成立導管質控小組464446136√XXXX6.16-6.22對策三制定質控標準444648138√XXXX6.16-6.22對策三導管固定檢查常態化464446136√XXXX6.16-6.22對策三護理人員進行統一培訓和考核424642130√XXXX6.16-6.22對策三完善不良事件分析、登記和整改制度404644130√XXXX6.16-6.22對策三導管固定未標準化制定各導管固定的標準化流程505050150√XXXX5.26-6.15對策二設計胃腸減壓器的固定裝置444244130√XXXX5.5-7.6對策四對策擬定（一）注：全體圈員就每個真因擬定對策，按可行性、經濟性、實效性對各個對策進行評價，總分150分，根據80/20原則，120分以上為選定對策，并對對策進行整合，對策合并后確定5項對策群組。現象真因解決對策評價總分判斷實施提議人負責人實施日期對策編號可行性經濟性實效性

導管固定不安全患者知識缺乏制定規范化宣教內容504446140√XXXX6.30-7.20對策五選擇合適宣教時機484844140√XXXX6.30-7.20對策五建立多途徑宣教方式464244132√XXXX6.30-7.20對策五對宣教內容進行效果評價444248134√XXXX6.30-7.20對策五科室同質化宣教培訓504848146√XXXX6.30-7.20對策五拍攝宣教視頻34303498×XX

陪護盡量固定24323086×XX

導管固定不牢固各管路實施二次固定503448132√XXXX5.26-6.16對策二將有效固定列入交班內容34323096×XX

及時更換固定無效膠布343036100×XX

動態評估導管固定的有效性464442132√XXXX5.26-6.16對策二設計胃腸減壓器固定裝置464044130√XXXX5.05-7.06對策四固定材料粘性差更換現行固定材料464446136√XXXX5.26-6.16對策二對策擬定（二）注：全體圈員就每個真因擬定對策，按可行性、經濟性、實效性對各個對策進行評價，總分150分，根據80/20原則，120分以上為選定對策，并對對策進行整合，對策合并后確定5項對策群組。現象真因解決對策評價總分判斷實施提議人負責人實施日期對策編號可行性經濟性實效性

導管固定不舒適衣褲影響管道順應性設計個性化病人服423846126√XXXX5.5-7.6對策四與醫生溝通，進行合理的縫線固定424426112×XX

調整引流管固定位置26301874×XX

活動時引流袋無法安置設計病人活動時引流袋的安置工具463840124√XXXX5.5-7.6對策四及時傾倒引流量22302072×XX

牽手服務，護士教會患者引流袋的安置方法26222472×XX

無加強固定各管路實施二次固定484244134√XXXX5.26-6.15對策二將有效固定列入交班內容34322894×XX

及時更換固定無效膠布383232102×XX

動態評估導管固定的有效性444038122√XXXX5.26-6.15對策二固定后張力高、順應性差規范二次固定手法