一院二區框架下護理同質化管理實踐黃道花;賀麗君;施巧玲;張玉梅;張美玲【摘要】目的探討一院二區框架下護理同質化管理的方法和效果.方法通過優化護理制度、質控標準、護理操作流程、護理規范，一院兩區護士輪訓輪崗和培訓以及借助護理信息化管理系統等手段，實現一院兩區同質化管理.結果本部和院區護理質控、患者滿意度、護理操作比較差異均無統計學意義(P>0.05)，三基理論考試得分比較差異有統計學意義(P<0.05).結論在本部一體化管理模式下,通過優化院區護理管理架構，借助信息化護理管理系統，可有效促進一院二區護理同質化管理的效率【期刊名稱】《護理學報》【年(卷)，期】2019(026)013【總頁數】5頁(P21-25)【關鍵詞】一院二區;護理管理;同質化管理【作者】黃道花;賀麗君;施巧玲漲玉梅漲美玲【作者單位】東南大學附屬中大醫院江北院區護理部，江蘇南京210044;東南大學附屬中大醫院江北院區護理部，江蘇南京210044;東南大學附屬中大醫院江北院區護理部，江蘇南京210044;東南大學附屬中大醫院江北院區護理部，江蘇南京210044;東南大學附屬中大醫院江北院區護理部，江蘇南京210044【正文語種】中文【中圖分類】R47;C931.3東南大學附屬中大醫院是一所集醫療、教學、科研為一體的大型綜合性教學醫院，也是江蘇省首批通過衛生部評審綜合性三級甲等醫院（以下簡稱本部）。一院多址的多院區模式已成為醫院可持續發展的一條途徑［1］。本部于2015年2月托管了一所區屬二級公立醫院南京市大廠醫院，采取〃資源嫁接、管辦分離”的方式進行長期、全面、緊密型合作，共同創建東南大學附屬中大醫院江北院區（以下簡稱院區）。于同年8月試運行。院區運行近3年半時間，依托本部護理管理理念，堅持達到本部護理同質化管理要求，保障患者安全及護理服務質量水平，取得一定成績，現將我院區在護理管理方面的經驗分享如下。1院區基本情況介紹院區坐落于南京市六合區健民路211號，新建占地約2.68萬平方米、總面積約5.3萬平方米醫用建筑及配套設施的使用權等，本部無償提供品牌、管理、醫療技術、護理技術等，院區是綜合性醫療服務體，由本部統一管理，按三級甲等醫院標準和要求對外服務，以一流的醫療技術服務江北，輻射蘇北、皖北。其科室設置由本部統一安排，重點發展腫瘤、重癥醫學、心腦血管、兒科及婦產科等學科。2015年8月融合后，院區開放床位499張，護理單元19個，目前有護理人員319名，男3名，女316名，職稱：副主任護師6名，主管護師41名，護師142名，護士130名；學歷：本科171名，大專147名，中專1名。2方法2.1護理質量與安全管理2.1.1質量管理體系由本部派出護理部主任助理1人和護士長1人分別擔任院區護理部主任和副主任，和原大廠醫院護理部主任1人（擔任副主任）共同組建新院區護理部。在本部護理部及護理質量與安全管理委員會的幫助下成立院區護理質量與安全管理組，形成〃本部護理部-院區護理部-病區護士長”三級質量控制體系，并制定其架構圖、工作職責。同步要求各科室成立護理質量與安全管理小組，建立“護士長-護理質量與安全管理小組組長-責任護士”的科室質量控制體系。要求質量評價標準使用本部統一的護理質量評價標準13項，統一的護理質量管理目標，共性指標25項。2.1.2質量督查反饋一院兩區全面啟用個案追蹤法實施質控，護理質量與安全管理委員會每季度來院區進行全方位督查，護理質量與安全管理組每月開展質控檢查，科室護理質量與安全管理小組每月對科室采用個案追蹤法和專項質控相結合的方法進行質控。每個月5號前院區召開上個月護理質量控制會議，將檢查出的問題通過人、機、料、法、環、測六方面進行匯總，就上個月高頻或低頻且重要關鍵問題提取出來進行討論，找出其主要存在問題、原因分析、改進措施，下月10號前進行效果評價追蹤；每季度梳理全院區質控共性問題和各病區個性問題上交本部護理質量與安全管理委員會，并參與本部質量與安全委員會質控會議，最后本部統一對一院二區進行多形式反饋，如遠程視頻、微信平臺、企業微信、院內網、護理通訊等。2.1.3質量持續改進為促進一院兩區護理質量的持續改進，每年圍繞〃主題明確、結合臨床實際、運用管理工具分析、步驟完整、支持材料的完整性、真實性”等方面積極開展多形式活動，如PDCA循環案例、品管圈活動等，院區積極準備選擇優秀的案例選送本部參賽，已達到取長補短，相互學習的目的。同時選派護士長參加本部、市、省護士長管理培訓班，學成回院1周后以PPT形式在護士長會議上匯報，以分享新理念、新做法、新行動。2.1.4不良事件管理院區護理部相對本部護理部來說是一個片區，院區護理部做好科護士長審核工作后，再按規定時間內上報本部護理部。每季度院區整理護理不良事件數匯總上報本部，由本部統一進行反饋，同時院區將每季度不良事件高頻事件和I級事件進行分析討論，提出改進措施，在院區再次反饋，以達到安全警示作用。2.1.5專科小組對接兩院區專科小組如營養組、導管組、疼痛組等實習〃一對一”幫扶形式，對專科業務及管理的難題，由兩院區護士長直接聯系，實現無縫隙指導。在本部各專科小組的工作計劃基礎上結合院區現狀，再制定院區各小組工作計劃，各科室設立各專科網絡成員護士，建立微信群，要求把每次專科護理會議精神傳達到科室落實，本部各小組活動前，院區各小組先篩選再上報本部，院區專科小組護士長是本部專科小組成員，每季度參與各小組質控工作，每季度院區各小組將網報數據提供給本部，每季度在本部專科小組上匯報，院區遠程視頻收聽，院區各專科小組也將院區開展的工作以PPT形式在院區做5min匯報。2.2護理教育科研信息管理2.2.1培訓計劃兩院區護理部共同制定并落實〃兩院”區護理人員輪轉和輪崗交流方案，要求院區所有臨床護理人員均需要到本部對應科室進行輪轉，原則上臨床一線護理人員輪轉時間22個月，護理管理崗位人員輪轉時間＞1個月，輪轉時在護士數量、職稱和能級上盡量保持平衡。積極做好兩院區人力資源調配方案。科室每季度召開1次讀書報告會，以PPT形式向科內人員分享專科前沿的知識，年末院區護理教育科研信息管理組會將全院區內優秀的讀書報告會選送到本部護理教育科研信息委員會，列為次年全院分層次培訓理論內容。同時開展院內3年內新護士的規范化輪轉，組織參加南京市規范化培訓，給予針對性的考前輔導，不斷提高年輕護士的業務能力。操作培訓計劃由本部制定，兩院區同步啟用，院區參與示教老師先練習操作，帶著疑問和困惑參與本部操作備課，統一規范后回院區進行帶教老師操作示教，示教結束對帶教老師進行考核，最后帶教老師才能在科室內進行操作示教，保障了護理操作的同質化，做到了護理的精益管理［2］。2.2.2培訓實施兩院區充分利用信息化設備系統的優勢開展培訓工作，本部每2周組織1次分層次培訓、每月1次全院護理查房、每季度1次護理疑難病例討論、每年1次死亡病例討論，因兩院區路途較遠，院區護理人員無法集中到本部培訓會場參加現場授課，培訓時采用遠程視頻將培訓內容直接轉播到院區分會場同步學習，每月將學習資料通過院內網、公共郵箱、微信平臺、QQ等渠道，及時傳輸給院區護理人員，已增加同質化培訓效果，由于護理疑難病例和死亡病例討論，院區護理人員無法參與現場互動環節，在院區按每年2次護理疑難病例討論、每年1次死亡病例討論的頻率在院區再次組織，以提高院區護理人員參與率，為加快護理同質化管理提供有效的保障。2.2.3培訓考核所有護士三基考核工作由本部統一組織安排，院區設分考場，在本部輪訓的護士及在院區輪訓的本部護士無須回原上班地點，可自由選擇考試地點，統一采用手機移動端“E答考試系統”每年2次，利用系統后的海量三基題庫，隨機生成試卷并經本部護理部審核，以定時定點、同卷亂序的方式，公平公正的完成三基考試，考試結束后成績可立即顯示，既經濟環保又高效便捷，開啟了三基考試微時代。操作考核要求3年工作內的，南京市規范化培訓未通過的人員每季度抽考，護理情景考核每年每人臨床實境考核，急救操作全院護理人員人人過關。2.2.4培訓反饋每季度參加本部護理教育科研信息委員會會議，同時召開院區護理教育科研信息管理組會議，將本季度操作考核存在的問題、分數、科室排名進行反饋，同時將操作考核中高頻問題進行小組頭腦風暴，將存在問題進行原因分析，提出整改措施，下季度追蹤。護理部還組織護理教育科研信息管理組每季度對科內的培訓工作情況建立督查表，督查表主要含實習生管理和分層級護士管理兩大模塊，實習生管理督查內容含科室是否制定帶教計劃、是否設有專職帶教老師、是否有帶教資質、有無對實習生做入科宣教、理論授課、教學查房，有無操作示教、理論和操作考核等培訓記錄。分層級護士管理督查內容包括導師手冊、能級手冊、規培手冊、分層次培訓記錄等，以不斷提高培訓的效果。2.2.5科研創新院區每年積極組織，各科室充分準備開展護理創新、科研開題、護理論文，每科室至少申請一項，要求制作成PPT匯報5min，然后篩選出優秀作品送本部。本部護理部聘請醫學博士作為科研指導老師，并發聘任證書，相繼對選送的作品分別開展科研輔導和護理創新專利會，現場進行點評輔導追蹤。2.2.6信息化管理目前我院區護理人員常用的信息系統有：HIS系統、LIS系統、OA系統等［3］。兩院區同步共享信息化平臺，包括護理質量控制與數據分析模塊、護理不良事件上報與分析整改模塊、護理會診模塊、護士期望值排班模塊、護士個人檔案模塊等，全面提高了護士長的工作效率，一院兩區全面推廣使用PDA，護士在進行輸液、發藥、抽血、接手術患者等關鍵環節時，需要掃描患者腕帶上的二維碼，三查七對，確保患者身份及信息的正確性，減少不良事件的發生。護理教育培訓信息系統開始實行手機微信選課方式，真正將分層次培訓落實到了實處。共享辦公自動化系統平臺，對本部護理部下發的護理規范制度流程操作、通知、各類表格等及時查用，對辦公自動化上發布的最新信息還通過企業微信推送手機上雙保險查收，特別對院周會、護士長會議精神能做好及時正確傳達。大大提高了護理同質化信息管理效率。另夕卜我們對全院各種儀器進行醫信云服二維碼管理，臨床護士使用手機微信掃描即可出現該儀器的基本信息和報修界面等問題。2.3護理行政綜合管理2.3.1院區文化建設兩院區要求統一在示教室建立“科室書吧”，除了放置專科用書外，還有心理、科學、管理、文學名著等書籍，豐富護士業余學習。為緩解臨床護士工作壓力，舉行護士交流系列沙龍，保障護士身心健康。兩院區每年組織N0-N1、N2-N4同時間分場地召開護士沙龍，分享工作感悟和職業規劃，了解在工作、學習、生活上困難，針對性答疑解惑，引領方向。組織〃奔跑吧，男護”撕名牌、〃真心話大冒險”、“男”丁護士等娛樂活動，由于院區共3名男護，積極參與本部活動院區不重復舉辦，以勉勵男護充分發揮個人優勢，為醫院的護理發展添磚加瓦。每年召開巴林特小組活動，運用典型案例，讓護士從多方面分享了與患者換位移情思考，尋找患者產生負性情緒的原因，進行身心調整體驗，通過傾聽與換位思考，重新審視日常與患者交流中的問題，增進護患順暢鏈接和愛患者的能力，解除自己的障礙，解除患者心理和社會問題相關負擔，更好的理解護士和患者之間的交往。2.3.2應急預案演練為了加強護士應急急救能力，提升一院兩區護士應對突發公共衛生事件的應急救護能力，建立快速反應的護理應急隊伍。本部護理行政綜合管理委員會每年在門診、急診室舉行了門診患者突發呼吸心跳驟停應急處置和全院護理人力資源調配預案的應急演練活動，院區護理行政綜合管理組成員積極參與，對于本部演練過程中存在的問題予記錄，在院區舉行應急演練中必須持續改進，院區演練時請本部護理行政綜合管理委員會成員參與現場質控。針對預案中患者出現病情變化后護士的搶救流程和不良事件的上報等進行現場模擬。確保護理規程中各類突發事件發生后，應急處理工作能準確、迅速、高效、有序進行，提高各科室應對各類突發醫療、護理事件的應急反應能力和應急處理水平，最大程度地降低不良事件對患者造成的危害，熟練使用各種急救技術和設備，及時化解危機加強了護士的應變能力，提高了護士的綜合素質和團隊合作的意識，為處理突發事件打下良好的基礎。保障患者身體健康和生命安全。2.3.3擴大護理品牌一院二區積極開展各項活動：（1）專科特色護理，每科至少新建1項，如普外科發放管道護理包、神經內科為吞咽困難患者制作飲食圖譜、呼吸科制作呼吸操視頻等。（2）創建專科護理服務品牌，根據各專科特色自行設計品牌名稱、徽標、理念等，如血液凈化中心的“針析”等。（3）開展護理拓展和延伸服務，如呼吸內科開展對COPD居家護理，產科開展新生兒沐浴全程等，積極開展急救知識進社區和校園活動，為社區居民提供測血壓、血糖，進行心肺復蘇培訓、發放健康教育手冊及相關護理咨詢，彰顯專科護理特色，提升護理服務內涵。（4）開設PICC門診、護理延續門診，更好地為患者提供延伸護理服務，也為護理人員的職業發展開拓了新發向。（5）積極選送優秀護士參加江蘇省或南京市專科護士培訓，以鞏固護理專業內涵。2.3.4護理節能降耗建立護理節能降耗制度和質量標準，在用水、用電、用氣、衛材耗材管理方面進行管理，每季度本部護理行政綜合管理委員會和院區護理行政綜合管理組成員同時開展此質控，將存在的問題現場進行反饋，特別是對一次性耗材專人管理，責任護士要實用實領，入出平衡，貴重耗材加鎖管理，床旁護理車中護理衛材、耗材有基數，責任護士按實用實領，衛材、耗材存放及護理人員取用符合有效期由近及遠原則。科室庫存物品適量，無呆、滯及過期衛材、耗材。各病區設有收費督查管理員，做好出院前費用審核，避免多收漏收現象。2.4評價指標2.4.1護理操作考核評價依據本部“60項護理技術操作流程”[4]里各操作評分標準，護理操作290分為合格。由醫院護理教育科研信息委員會人員每季度對兩院區所有在崗護士進行考核，全年考完所有人。2.4.2患者滿意度考核評價患者滿意度調查內容包括入院介紹、護理服務、健康教育、隱私保護等26條進行評價，分為滿意、一般、不滿意3個等級，滿意率計算選擇“滿意”的比例。由滿意度調查小組每月對兩院區共83個護理單元進行調查。2.4.3護理質量考核評價依據本部“護理質量考核評價標準”，具體內容有：病區管理、護理安全、護理服務、基礎護理、急救物品、危重患者護理、一級護理、護理文件書寫、輸血護理、消毒隔離、臨床用藥、夜班護理質量、專科護理。每項質量考核標準總分為100分。其中危重護理、一級護理、夜班護理質量均285分為合格，基礎護理、專科護理、護理服務、病房管理、護理文件書寫、消毒隔離、護理安全、臨床用藥均290分為合格；急救物品、輸血護理均295分為合格。由醫院護理質量與安全管理委員會每季度對兩院區共83個護理單元進行質控。比較2017年全年兩院區護理質控檢查共581次的結果。2.4.4三基理論考核評價以霍孝蓉主編的《實用臨床護理》三基“應知應會”[5]為主要教材，再加上各專科題庫。成績采用百分制，三基理論>80分為合格。考核對象為兩院區45歲以下臨床護士。2.5統計學方法采用SPSS22.0進行數據處理。兩院區數據收集時間為2017年，護理質量檢查的結果是通過醫院HIS系統自動提取，護理操作、三基理論、患者滿意度數據來源于辦公網護理部公布結果，用Excel進行編輯處理。一院兩區間各類指標的比較采用兩個獨立樣本t檢驗。檢驗水準a=0.05。3結果本部和院區護士的護理操作、護理質量、患者滿意度比較差異均無統計學意義（P>0.05）,三基理論考試得分比較差異有統計學意義（PV0.05），見表1。表1—院兩區護士的相關護理項目比較（士S）護理護理操作病人滿意度護理質量三基理論單元數（分）（%）（分）（分）本部6493.65±0.9798.97±0.3398.70±0.6578.36±3.95院區1993.53±0.8298.63±0.4098.99±0.4271.50±4.09t0.4901.3201.8306.590P0.6260.1890.071<0.001項目4討論4.1同質化管理提升了院區護理質量，提高了患者滿意度同質化管理是為了更好的同質化服務內涵，是體現醫療公平，讓患者享有同等質量的護理服務［6］。通過表1結果顯示本部和院區護理操作、護理質量、患者滿意度比較差異均無統計學意義（P>0.05），在本部一體化管理模式下，通過優化院區護理管理架構，借助信息化護理管理系統，可有效促進一院二區護理同質化管理的效率。三基理論比較差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因院區年輕護士較多，基本功不扎實，主動學習意識較差，大多數停留在基層護士的角色；特別是多學科組建的科室，專科知識掌握不專。同時考慮院區年輕護士不僅要參加南京市規范化培訓，還需參加本部培訓、院內培訓、科內培訓等，培訓量大，任務重，培訓效果不明顯。針對這一現狀，做了持續改進：各病區積極與科教科溝通，每病區增加遠程視頻設備的投入使用，保證院區科室與本部對應科室業務學習的無縫隙對接，積極創建學習型組織、利用信息網絡平臺、完善培訓體系，實習分層次培訓，針對重點人群進行〃導師制”培訓，同時將培訓方式進行多樣化，如情景教學查房、護理模具的創新運用、模擬標準化患者、角色扮演等形式以提高護士學習熱情、積極性和自主性，保證兩院區專科同質化培訓效果，不斷提升三基理論知識。4.2同質化管理提升兩院區護理文化高速融合醫院文化是全體員工在長期創業和發展過程中，培養形成并共同遵守的價值標準、基本信念和行為規范，醫院文化具有整合、導向、凝聚、規范、輻射和激勵等功能［7］。本部和院區所處地理位置不同，歷史沿革不同，不同的院區可能存在不同的物質文化、行為文化、制度文化和精神文化［8］。實施同質化管理，有助于院區護理理念和模式的根本性改變，當發生護理矛盾時，護理管理相關制度規范等公平地打開和諧通道，推進了基層醫院護理管理者的進步，提升了整體護理水平。保證護士長會議精神傳達的正確性，兩院區啟用電腦遠程視頻同步召開，同時由本部護理部干事及時將會議精神進行編輯處理，通過微信群、企業辦公網再推送，確保同質化傳達到科室各位護士。制定各科室護士長〃任期目標責任書”，內容包括護士長的主要職責，并附上各科室承諾指標和參考指標數據，責任書一式兩份，各區護理部主任和護士長均簽名，各留存一份，護士長需按照指標項目按期完成，提高了護士長執行力，以促進同質化管理的步伐和效率，較好地融合了兩院區護理文化。4.3院區護理管理者整體有依賴綜合征現象舉例本部護理部每年解讀的工作計劃，如護理亞專科護理的建設和各專科護理常規的修改，往往本部各病區護士長會積極通過搜索新指南、新共識各自制作亞專科護理，及時進行護理常規的修訂，而院區護士長過度依賴本部護士長，等本部做好在院內網共享，長期以來院區護士長會失去評判性思維，對文獻主動學習、搜索文獻能力等方面無法提升。特修訂院區護士長考核績效標準，在質量與安全模塊增加護理規范與核心制度落實不到位，不主動與本部護士長對接承擔相對核心制度的修訂/定與制訂工作，一項扣2.5~10分。在優秀護士長考核標準里增加個人科研開題1分/項，開題并結題2分/項，個人科研立項(主持)：市局級4分/項，省級8分/項，專利2分/項，個人發表論文