疤痕子宮陰道試產此ppt下載后可自行編輯別無他求不受商業贊助和胡姓中國領導人沒有親戚關系和政治、宗教無關無國界華裔加拿大美國麻醉醫生

在中國、美國、厄瓜多爾、印度做過醫生

參與過加拿大國家輸血指南2講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產？剖宮產率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？3講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產？剖宮產率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？4什么是疤痕子宮？指既往接受過剖宮產或子宮肌瘤剔除(尤其是手術穿透了宮腔)等手術的子宮，因為手術造成子宮壁疤痕形成，從而導致婦女在懷孕和分娩過程中可能面臨疤痕妊娠、胎盤植入甚至子宮破裂等一系列危害母嬰生命安全的風險問題，其中一個最大的問題是如何選擇低位橫切口剖宮產史疤痕子宮產婦的分娩方式-剖宮產還是陰道產？5講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產？剖宮產率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？6既然陰道試產不成功也要改剖宮產，還不繼續擇期剖宮產分娩得了！為什么要疤痕子宮試產？1/3從2006年美國母胎醫學會協作網發表的1999－2002年間30,132個產婦的擇期剖宮產(Silveretal2006)的發現，四大并發癥發生率（%）毫無例外地上揚。剖宮產次數剖宮產次數與并發癥（%）為什么要疤痕子宮試產？2/3并發癥還包括腹腔手術本身導致：手術器官誤傷手術后腸粘連、腸梗阻等問題剖宮產的死亡率隨剖宮產的次數增加而增加。為什么要疤痕子宮試產？3/3講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產？剖宮產率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？11疤痕子宮試產對美國高剖宮產率起了什么作用？走在后面的人的最大優勢是能夠看到前面人走過的腳印，了解美國這方面的歷史，可以幫助大家理解疤痕子宮陰道試產可能遇到的問題，從而少走彎路。疤痕子宮試產對美國高剖宮產率起了什么作用？自從1926年美國開始采用剖宮產分娩以來，就一直奉行著：一旦剖宮產，一輩子剖宮產的教條主義。到了1980年，剖宮產率從1970年的5.5％，漲到了16.5％(十年猛漲了3倍)后，美國醫學科學院面對這種情況，召集了各學科專家討論并達成了共識：有1-2次低位橫切口剖宮產史的產婦陰道試產是安全的。通過增加疤痕子宮的陰道產率來減少剖宮產率人類歷史上第一出現一個國家剖宮產率下降講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產？剖宮產率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？15美國疤痕子宮試產在1996年和1999年出現了什么問題？為什么疤痕子宮試產急劇下降？有什么值得借鑒的？每個疤痕子宮都能陰道試產嗎？疤痕子宮試產在1996和1999新英格蘭醫學雜志(1996;335：689-95)曾經發表了一篇1986－1992年間加拿大新斯科舍省6138例疤痕子宮分娩的回顧性總結，得出了疤痕子宮陰道試產的嚴重并發癥比擇期剖宮產高1.8(95%CI:1.1–3.0)倍的結論1999年新英格蘭醫學雜志一篇文章提供了兩個驚人的數據：美國麻省地區1985－1995年間子宮破裂增加了兩倍；加州洛杉磯報告共支付了2千4百萬美元和疤痕子宮有關的法律索賠費用。1999年，美國婦產科學會增加了一條有關疤痕子宮試產時對產房專業人員(特別是產科醫生和麻醉醫生)的規定：必須24小時在醫院。由于很多私立醫院人員少、很多醫生在家值班，并不具備這一條件，疤痕子宮陰道試產率從此開始回落，2001年降到了16.5％，2008年觸底8％。告訴你不要折騰這事，看到沒有？出現問題了吧？直接再開刀不就完事了！直接再剖宮產-死亡率擇期再次剖宮產產婦死亡率為13.4/10萬活產疤痕子宮陰道試產產婦死亡率為3.8/10萬活產再剖宮產死亡率高出陰道試產的3.5倍！直接再剖宮產-并發癥率1/2細心的人發現，1996年那份新英格蘭醫學雜志回顧性報告中，有個表格被人忽略了。從表中可以看到，那些并發癥的93%來自于疤痕子宮陰道試產不成功的病例。直接再剖宮產-并發癥率2/2

這個現象被2004年來自于美國母胎醫學會協作網19個醫學中心、歷時4年的33,699例疤痕子宮分娩的前瞻性觀察性研究所證實子宮破裂22倍子宮疤痕裂開15倍子宮切除3倍產后栓塞性疾病

輸血

～3倍子宮內膜炎7倍母親死亡其他176倍上述事件

>=1～7倍講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產？剖宮產率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？26如何達到疤痕子宮的零死亡？產科預測疤痕子宮成功產婦新概念Grobman預測模型預測并發癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作美國教訓與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細則產科麻醉配合如何達到疤痕子宮的零死亡？產科預測疤痕子宮成功產婦新概念Grobman預測模型預測并發癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作美國教訓與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細則產科麻醉配合新概念TOLAC：Trialoflaboraftercesarean疤痕子宮試產VBAC：Vaginalbirthaftercesarean疤痕子宮陰道產如何達到疤痕子宮的零死亡？產科預測疤痕子宮成功產婦新概念Grobman預測模型預測并發癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作美國教訓與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細則產科麻醉配合Grobman預測模型1/52008年無痛分娩中國行在杭州Grobman教授美國母胎醫學會合作網對20所醫院近一萬例疤痕子宮產婦的研究所建立起來的Grobman模型Grobman預測模型2/5疤痕子宮陰道試產成功率={exp(w)/[1+exp(w)]}w=3.766–0.039x年齡-0.06x孕前身體質量指數-0.0671(美國黑人)–0.068(西裔)+0.888x陰道分娩史+1.003x疤痕子宮陰道分娩史+0.632x再剖宮產指征Grobman,etal:(2007).Developmentofanomogramforpredictionofvaginalbirthaftercesareandelivery.Obstetrics&Gynecology,109(4),806-812.Grobman預測模型3/5美國母胎醫學會網站：/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html分成兩種計算方法：1)第一次產檢(產婦年齡、身高、體重、體質指數、人種、陰道分娩史、既往剖宮產是否產程停滯)。2)進產房時(外加：分娩時胎齡、妊娠高血壓史、宮頸成熟度、宮頸開口、先露高低、是否引產)。Grobman預測模型-論證4/5Costantine：美國502例確認產檢第一次預測Obstetrics&Gynecology:November2009-Volume114-Issue5-pp1029-1033Costantine：美國490例確定到產房第二次預測Americanjournalofperinatology28.4(2011):293-298.Chaillet：加拿大魁北克3113例Obstetrical&GynecologicalSurvey68.1(2013):12-13.Schoorel：荷蘭763例BJOG:AnInternationalJournalofObstetrics&Gynaecology121.7(2014):840-847.Metz：美國5,445例Obstetrics&Gynecology122.3(2013):571-578.。。。。加拿大3113位產婦的單人種預測AUC=0.72(95％CI：0.70－0.74)，和Grobman報告的0.75(95%CI：0.74–0.77)非常接近也適用于中國人嗎？比中國矮小的日本人，725位產婦的模型驗證AUC＝0.81(95%CI：0.75-0.87)計算值大于70％產婦的成功率在90％以上在預測值大于50％以后，和加拿大報告類似，即實際成功率和預測成功率非常接近Grobman預測模型5/5谷歌1890引用，113專業雜志引用美國國家衛生質控署TheAgencyforHealthcareResearchandQuality2010年ACOG疤痕子宮陰道試產有所限制的臨床指南(2013年重申)第115號取代2004年第54號和2006年第342號預測值超過70％就能陰道試產了嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？產科預測疤痕子宮成功產婦新概念Grobman預測模型預測并發癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作美國教訓與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細則產科麻醉配合預測并發癥或/和死亡模型母親子宮破裂的可能性：母嬰安全的關鍵指標可惜Grobman和Macones各自通過上萬人的數據，都沒有能夠建立起來預測子宮破裂可能性的模型現在認識到的子宮破裂單因素研究得出比較確定的結論：TOLAC有0.1％左右的子宮破裂可能自然臨產的子宮破裂低直接剖宮產的也可以出現子宮破裂子宮破裂與沒有陰道分娩史產婦的引產有關引產的TOLAC子宮破裂較多(還沒有證實是因果關系，但前列腺素引產已被列為相對禁忌)確認圍產期新生兒并發癥與子宮破裂密切相關2009年，Grobman發表了用他自己模型預測的TOLAC并發癥率。在設定70%作為標準后，并發癥率和擇期再剖宮產沒有區別。預示這個可能是一個比較恰當的閾值。預測并發癥或/和死亡模型輕度、重度產科并發癥率和預測成功率禁忌癥與相對禁忌癥（ACOG）產科和/或內科的陰道分娩禁忌癥子宮因素子宮手術史標準子宮縱切口剖宮產T-切口剖宮產子宮手術創面大尤其是穿透宮腔的≥三次剖宮產子宮破裂或穿孔史子宮解剖結構異醫院或者醫生沒有能力實施緊急剖宮產手術和可能的剖宮產術中的子宮切除術禁忌癥與相對禁忌癥（ACOG）視醫院和醫生條件而定需。經過高年資醫生進行產前咨詢，在有條件的醫院，需要個體化處理。對新近剛開始這項醫療服務的單位不提倡?高齡產婦(40歲以上)?肥胖或者個子矮小?巨大兒?過期引產分娩史?預測值50-60%以下?≥兩次剖宮產史+無陰道分娩史關于疤痕處肌層厚度和子宮破裂的關系還沒有定論如何達到疤痕子宮的零死亡？產科預測疤痕子宮成功產婦新概念Grobman預測模型預測并發癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作美國教訓與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細則產科麻醉配合美國教訓由于不適當的臨床指南沒有考慮產房應急能力，導致疤痕子宮試產中包括子宮破裂在內的并發癥率增加。2008年指南走到了另一個極端，導致試產率下降、剖宮產率增加。2008年之后,愿意接收疤痕子宮產婦的醫院具有即刻/緊急剖宮產的能力，使得疤痕子宮試產的臨床實踐開始回升。2009年華盛頓會議：美國醫學科學院專家共識委員會召集了產科界、麻醉界、法律界、行政管理、產前教育、有VBAC經歷的母親等大家吃驚地了解到，很多產婦由于不能在醫院TOLAC，轉而在家由助產士/接生婆試產，反而增加了母嬰的危險性。美國產科麻醉學會根據證據重新修改產科/麻醉從業人員的要求。研究明確了最常見子宮破裂早期跡象是胎心異常，而不是腹痛。強調了持續胎心監測的作用。對即刻剖宮產能力的認識和持續胎心監測的廣泛使用之后，由子宮破裂造成的母嬰嚴重并發癥降低。TOLAC再次興起，2010年美國剖宮產率也開始趨于穩定。中國特色和特需-中國現狀/可行性現狀：高剖宮產率和新二胎政策，大量的疤痕子宮妊娠，將出現第二次剖宮產高峰優勢：人口密度大、醫院大、24小時在院值班（美國年分娩量<500的醫院，麻醉在院值班率約4%)劣勢：沒有5分鐘即刻剖宮產機制，非質控考核指標。希望：解決劣勢遠遠比美國先天問題容易的多越來越多的醫院已經開始了產科麻醉、麻醉醫生24小時進駐產房、5分鐘即刻剖宮產的演練和產后大出血細則的多學科合作，搭建現代產房。每月都有聽到消息：我們24小時產科麻醉了！已經有多家醫院通過這些舉措挽救了母嬰生命如何達到疤痕子宮的零死亡？產科預測疤痕子宮成功產婦新概念Grobman預測模型預測并發癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作中國特色和特需產科麻醉配合無痛分娩中國行臨床實施細則產科麻醉配合-超前分娩鎮痛1/4非但沒有禁止疤痕子宮分娩鎮痛反而需要盡早硬膜外置管，分娩鎮痛把腹痛癥狀掩蓋，怎么發現子宮破裂呢？-超前分娩鎮痛2/4疼痛不是子宮破裂的最常見原因。全英國統計的159例子宮破裂中疼痛不到50%，而胎心異常占到了75%，成為一個非常值得關注的臨床征象。持續監測胎心是一項必須的監護手段。這類腹痛的特點是突發性、全腹、持續性、胸4平面以下的劇痛。分娩鎮痛的平面在胸10以下，而且不是麻醉平面。后者能讓產婦忍受這種類似于手術的疼痛。正常產痛、子宮破裂后腹痛、分娩鎮痛三者的對比見表。-超前分娩鎮痛3/4-超前分娩鎮痛4/4Cahill把Macones研究小組2005年發表的25005例研究分析中發現：疤痕子宮試產病人，每追加一次硬膜外分娩鎮痛劑量的子宮破裂危險性增加1倍左右。能幫助預警子宮破裂。研究沒有發現椎管內分娩鎮痛是疤痕子宮試產失敗的原因。ACOG分娩鎮痛指南295號超前分娩鎮痛(正規產程啟動，不需要鎮痛的時段)、盡早硬膜外置管，有利于在緊急情況下轉為區域手術麻醉，從而避免全麻，提高母嬰安全性。產科麻醉配合-亡羊補牢中國行高級產科麻醉123計劃兩大應急機制：5分鐘即刻剖宮產機制產后大出血預見－預防－預警－應急機制The2016SOAP48thAnnualMeetingMay18-22,2016SeaportBostonHotelBoston,MassachusettsEtherdome!如何達到疤痕子宮的零死亡？產科預測疤痕子宮成功產婦新概念Grobman預測模型預測并發癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作中國特色和特需產科麻醉配合無痛分娩中國行臨床實施細則中國行臨床實施細則1／4根據美國醫院的實踐經驗結合中國的實際情況，無痛分娩中國行《高級產科麻醉1+2+3計劃》為此擬定了細則：一、細則要求：麻醉醫生24小時進駐產房，并且具備5分鐘即刻剖宮產條件(見相關部分)。對于孕周大于等于34周、疼痛評分大于等于4分(或要求分娩鎮痛)、疤痕子宮的產科病人必須經產科醫生評估后再予以實行。對疤痕子宮、孕周大于等于24周的病人，禁止使用米索前列醇促宮頸成熟或引產。二、適用人群：所有產科具有疤痕子宮的孕產婦。中國行臨床實施細則2／4三、具體步驟：全面評估：對孕產婦全面病史、體檢及其既往病歷資料回顧，并通過