為什么高值耗材收費錯誤電腦錄入與實際名稱不相符同種作用，多品種特殊耗材使用后未及時入庫庫房未及時關閉賬單設計不合理未進行專項培訓高值耗材自行取用機庫房小物品不能歸類防置醫生無休息室在辦公區逗留巡回護士賬單遺失記錄不全忘記記錄護士年齡大錄入錯誤主班護士依賴電腦套餐記賬單內容凌亂錄入不全字跡不清型號名稱器械商名稱記錄錯誤登記字跡不清數量記錄錯誤手術醫生出院未通知人情因素臨時更換型號對使用耗材作用不清信息系統維護電腦故障未保存收費路徑繁瑣電腦少多人合用病人轉床出院死亡無提示材料品種多外觀相似，易混淆材料重復使用產品信息不全人情原因耗材名稱不統一記錄錯誤核查不到位使用耗材未入庫錄入后未保存核對不到位易受干擾記賬單版面小數量人材管理環急診病人死亡出院未通知手術室解析---特性要因圖高值耗材收費差錯原因圈內人員打分情況大骨中骨小骨、小小骨殷琳肖美魯蕾陶梅朱亞娟丁玥XX總分人護士型號、名稱記錄錯誤535355531數量錯誤113133113記錄不全335353325忘記記錄555533531人情原因313111111字跡不清111115111記賬單版面偏小353133321賬單遺失111133111記賬單內容凌亂535353529依賴電腦套餐313333319記賬中斷，受干擾335355327辦公班護士年齡大11111319主班錄入錯誤355535329電腦錄入后未保存135533525解析---要因選擇記賬單內容凌亂535353529忘記記錄555533531型號、名稱記錄錯誤535355531主班錄入錯誤355535329高值耗材收費差錯原因圈內人員打分情況大骨中骨小骨殷琳肖美魯蕾陶梅朱亞娟丁玥XX總分人手術醫生臨時更換高型號111311311所用耗材作用不清515315121出院病人不通知131315115人情因素113113111器械商名稱記錄錯誤353535529數量記錄錯誤313313115使用材料未入庫335335325登記字跡不清133111111解析---要因選擇名稱記錄錯誤353535529高值耗材收費差錯原因圈內人員打分情況大骨中骨殷琳肖美魯蕾陶梅朱亞娟丁玥XX總分管理急診病人死亡出院無人通知131315115同種作用高值耗材品種多313131113賬單設計不合理533333525庫房不及時關閉533353527核查不到位

335335325特殊耗材使用不能及時入庫

133335119電腦錄入與實際名稱不符535535329同種作用，多品種313131113未進行專項培訓533333525材耗材作用相同，名稱相似313331115產品信息不全331133115部分一次性使用耗材重復使用313113113解析---要因選擇電腦錄入與實際名稱不符535535329高值耗材收費差錯原因圈內人員打分情況大骨中骨XX總分環庫房狹小，物品不能歸類放置131113111醫生無休息區，在辦公區逗留313131113機電腦少，多人合用335353527病人轉床、出院、等無提示死亡311133113無條碼識別系統11311119無人維護，易出現故障、死機等133131315系統收費路徑繁瑣535535329解析---要因選擇系統收費路徑繁瑣535535329型號名稱記錄錯誤、忘記記錄、記賬單內容凌亂、主班錄入錯誤、器械商名稱記錄錯誤、電腦錄入名稱與實際名稱不符、系統收費路徑繁瑣為什么高值耗材收費錯誤同種作用，多品種特殊耗材使用后未及時入庫庫房未及時關閉賬單設計不合理未進行專項培訓高值耗材自行取用機庫房小物品不能歸類防置醫生無休息室在辦公區逗留巡回護士賬單遺失記錄不全護士年齡大主班護士依賴電腦套餐錄入不全字跡不清器械商登記字跡不清數量記錄錯誤手術醫生出院未通知人情因素臨時更換型號對使用耗材作用不清信息系統維護電腦故障未保存電腦少多人合用病人轉床出院死亡無提示材料品種多外觀相似，易混淆材料重復使用產品信息不全人情原因耗材名稱不統一記錄錯誤核查不到位使用耗材未入庫錄入后未保存核對不到位易受干擾記賬單版面小數量人材管理環急診病人死亡出院未通知手術室型號名稱忘記記錄錄入錯誤記賬單內容凌亂名稱記錄錯誤收費路徑繁瑣電腦錄入與實際名稱不相符解析---真因分析解析---真因驗證真因驗證查檢結果匯總真因驗證柏拉圖問題真因對策方案評價總分選定提案人實施計劃負責人對策編號迫切性圈能力為什么高值耗材收費錯誤忘記記錄建立高值耗材的管理制度35312995陶梅2015.12.1-2016.2.13XX（一）建立高值耗材一覽表21292575

養成良好習慣，隨用隨記19212161設計適宜的收費記錄單35292993魯蕾2015.12.21-2016.2.13肖美（二）高值一次性耗材使用后條形碼貼于在護理安全核查單背面27272983名稱型號錯誤術后，巡回護士與器械護士核對所用耗材，無誤后交于辦公班35312995XX2015.12.1-2016.2.13陶梅（三）加強科內人員培訓各高值耗材名稱及用途27312987朱亞娟2015.12.21-2016.2.13殷琳（四）重新制作護理收費記錄單，以√的形式，減少文字記錄23292173規范寫作要求，字跡、數量清晰21252571手術結束后，手術醫生在賬單上簽名35303095丁玥2015.12.1-2016.2.13陶梅（五）與材料庫溝通，規范耗材名稱27292783對策擬定建立高值耗材的管理制度353129952015.12.1-2016.2.13XX（一）手術結束后，手術醫生在賬單上簽名353030952015.12.1-2016.2.13（五）加強科內人員培訓各高值耗材名稱及用途273129872015.12.21-2016.2.13（四）設計適宜的收費記錄單352929932015.12.21-2016.2.13（二）術后，巡回護士與器械護士核對所用耗材，無誤后交于辦公班35312995XX2015.12.1-2016.2.13（三）可行性問題真因對策方案評價總分采納提案人實施計劃負責人對策編號為什么高值耗材收費錯誤主班電腦錄入錯誤調整辦公班護士工作職責29312585

XX2016.1.1—2.13陶梅（六）重新制作手術收費套餐21251965指定電腦收費，其他人不允許隨意使用23251967接臺手術人員至麻醉辦公室休息17231151制定新手術費用收費單，減少文字書寫21213173規范高值耗材的入庫名稱29252983入庫名稱與材料名稱不符更改部分高值耗材的入庫名稱，使其與耗材包裝上名稱一致273127852015.12.1—2016.2.13王亞芬（七）器械商登記使用高值耗材名稱與電腦上耗材名稱一致21192363XX7名圈員對每個評價項目，依照可行性、迫切性、圈能力進行打分。總分為35分