貴州省民政廳貴州省市場監督管理局制定2023年I）：統一社會信用代碼：地址：聯系方式：）：證件號碼：聯系方式：丙方（老年人家屬/監護人，擔保人/委托代理的個人或組織）：保人□委托代理人（緊急聯系人）□其他（請填寫）聯系方式：證件號碼：聯系方式：住所（址）：工作單位：通信地址：（若乙方屬于限制民事行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監護人簽字確認）根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權益保障法》《貴州省養老服務條例》和《養老機構管理辦法》等有關法律、法規的規定，甲方、乙方、丙方本著平等、自平、誠實守信的原則，經友好協商，就甲方為乙方提供養老服務事宜達成一致，簽訂本合同。第一條服務內容文化娛樂等服務。甲方提供的服務應當符合法律、法規、規章和國家強制性標準《養老機構服務安全基本規范》要求，并積極適用行業和地方標準。2.甲方應該采用《貴州省老年人能力評估工具（試行）》并結合本院入院評估制度，對乙方進行照護需求等級評估，根據評估結果和乙方提供的《體檢報告》，經與乙方或丙方商定后，確定乙方照護等級，并由甲方按照約定的《護理等級與服務項目》（附件）為乙方提供相應服務。3.在本合同履行過程中，乙方或丙方如果選擇《護理等級與服務項目》以外的其他服務項目，經當事人協商一致后另行簽署書面補充協議確定。第二條服務地點及設施（寫明養老機構的具體門牌號、房間號）。2.乙方或丙方為乙方選擇入住的房間類型為（在以下幾種情況中選擇一種）：□單間□雙人間□三人間□多人間（四人以上六人以下，含四人、六人）□其他（套房等）。3.乙方或丙方為乙方選擇的具體房間為：。4.乙方或丙方基于正當理由要求調整房間的，甲方在條件許可的范圍內應盡量滿足。若因房間變化，需要相應調整費用的，應由各方協商一致書面確認后調整，如各方不能達成一致意見書面確認，則仍依本合同約定房間履行。5.甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內生活起居必要的基礎設施及其他公共設施。第三條收費標準及費用支付方式1.甲方的收費標準和調整應遵守養老機構服務收費管理的相關規定，若甲方有預收資金行為，應遵循《貴州省養老機構預不得以許諾還本付息或者給予其他投資回報、虛假夸大宣傳、承諾明顯低于市場價入住或折扣返利優惠等形式，誘導乙方或丙方預交資金。不得打著銷售養生養老基地、老年公寓等旗號或者以投資、加盟、入股養生養老基地、老年公寓等名義非法吸收公眾2.甲方提供的各種服務項目的收費標準和收費依據應在養老機構內公共區域顯著位置進行公示，并以方式（養老機構網站、政府部門有關網站等）進行線上公示，服務項目及其收費標準應作為本合同附件。3.根據本合同第一條、第二條乙方選擇的房間、照護等級及服務項目，各方共同確認，乙方入住甲方需支付的費用標準具體（1）經常性費用：養老服務費用元/月。其中：床位費：元/月，護理費：元/月，伙食費：元/月，其他費用（如有請填寫元/月。出現合同中止或終止情形的，扣除實際入住天數產生的費用后予以無息退款[實際入住天數從乙方入住機構當天（含當天）起算，到乙方離院截算]。）；元/床（一次性費用）；就醫陪診費:元/天；其他生活用品等費用由甲方和乙方（或丙方）協商解決。出現合同中止或終止情形的，扣除實際入住產生的費用后予以無息退款[注：多人住一間的房間空調費和取暖費由甲方與乙方（或者丙方）協商一致確收資金管理暫行辦法》規定的“實行會員制”的必要條件時，經向乙方（或者丙方）出具書面風險提示并征得乙方（或者丙方）后入住機構養老服務費/此會員資格在日后入住機構時可享受本條款（1）約定的養老服務費用的折優惠。出現合同中止或終止情形的，按照雙方約定的“”執行。致，由乙方（或丙方）在乙方入院時繳納的具有質押或擔保性質的押金、保證金、備用金等資金。本合同約定，乙方（或丙方）繳納的質押金僅限用于用途（如：物品損毀、醫療應急等）。出現合同中止或終止情形的，清償相關費用后質押金余額一次性無息退還。4.根據本合同第三條第3款規定的收費標準，繳費情況及繳費方式如下：（1）乙方（或者丙方）于月日向甲方一次性繳納 _他）等費用元；一次性會員費元；一次性質押金 元。其中預收費用元（預收服務費元；會員費__元；質押金元），當月服務費及相關費用元。（2）后續，定期支付的費用按第種方式支付：①按月支付（每月日前支付下一個月費用②按季度支付（每季度第個月的日前支付當季/下一季度費用）；5.收付款賬戶。甲方針對不同類型的賬款，設定不同的收費賬戶名：開戶銀行：（2）甲方指定的收取“預收服務費及相關費用”賬戶：賬戶名：開戶銀行：賬戶名：開戶銀行：賬戶名：開戶銀行：6.若涉及退款事宜，由甲方退還至乙方（或丙方）指定的賬賬戶名：開戶銀行：7.甲方收取的預收資金，要專款專用。預收的服務費應當專款專用，僅限用于按月沖抵服務對象應付的服務費。收取的會員費僅限用于彌補本機構設施建設資金不足及主營業務，不得用于不動產、股權、證券、債券、期貨等投資及其他借貸用途。實行連鎖化、集團化運營的養老機構，不得將本機構收取的會員費用的用途使用，非必要不動用。8.乙方接受甲方除本合同約定外的其他服務項目的，應根據甲方公示的收費標準和補充合同的約定交納費用。9.甲方每月向乙方或丙方提供《個人費用明細表》，乙方或丙方應簽字確認。乙方或丙方如有異議，可在收到《個人費用明對于乙方或丙方未在約定期限內提出異議、雙方無爭議的費用應按照本合同約定的時間支付，乙方或丙方不得以該費用屬異議費用為由拒絕支付有關費用。10.乙方、丙方共同承擔向甲方支付本合同約定價款的義務。11.甲方在收到款項后應向付款人開具等第四條甲方權利及義務1.1有權按照本合同約定收取相關費用。知乙方或丙方同意的同時，采取必要的處置措施，包括但不限于轉送醫療機構，由此產生的費用由乙方或丙方承擔。按照建筑、消防、食品安全、醫療衛生、特種設備等法律、法規和強制性標準及服務安全相關規范要求開展服務活動，確保按約并應定期對應急預案進行演練。2.2應當提供符合乙方住宿條件的居住用房，并安全保護要求的設施、設備及用具，定期對乙方的活動場所和物品進行消毒和清洗；甲方提供的飲食應當符合食品安全要求、適宜乙方食用、有利于乙方營養平衡和身體健康。管理水平、服務質量、照料護理等級等因素合理確定服務項目收費標準，調整收費標準時應遵守國家、省和市（州）價格管理的有關規定。2.4應保證從事醫療、康復、消防等服務人員符合資質要求，保證養老護理人員接受專業技能培訓，并定期組織工作人員進行職業道德教育和業務培訓，能夠滿足崗位職責要求。合理地保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全，并接受乙方、丙方的合理建議和監督。2.6應當根據需要為乙方提供情緒疏導、心理咨等精神慰藉服務；應當開展適合老年人的文化、教育、體育、娛樂活動，豐富老年人的精神文化生活。甲方開展文化、教育、體育、娛樂活動時，應當為乙方提供必要的安全防護措施。2.7定期組織所在地的醫療機構為乙方開展體檢并建立個人健康檔案。妥善保存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人信息。應當建立各類信息資料檔案的保管、歸檔和保密制度，除向乙方、丙方和其他有權部門（公安局、檢察院、法院、紀委監察、養老服務行業主管部門因辦案、監督、檢查需要）提供查閱、允許復制外，不得對外透露。傳染病防治、精神衛生等相關法律法規的規定處理，及時向附近的疾病預防控制機構或者醫療機構報告，配合實施衛生處理、隔離等預防控制措施，并及時通知丙方。乙方需要外出就醫的，甲方應及時告知丙方并由有相關義務的丙方親自攜帶乙方就診，丙方確實未能親自攜帶乙方就診的，應通過委托辦理等方式作出妥2.9應當為乙方家庭成員看望或者問候老年人提方聯系家庭成員提供幫助；但不得影響甲方對于乙方正常服務運營或執行政府部門規定的防控政策等管理要求，否則甲方有權拒2.10在發生公共衛生事件等特殊情況下，甲方應貫徹執行政府部門的防控政策規定，積極落實防控措施，并向乙方或丙方做好解釋工作。書面通知乙方或丙方，并向社會公告；將入住老年人的安置方案書面告知甲方所在地的縣（市、區、特區）民政部門。在解散清算前，甲方應當依法妥善安置乙方。如乙方或丙方有意與其他養老機構簽訂服務協議的，甲方應當積極為乙方聯系與甲方具有同等資質和服務水平的養老服務機構，為乙方或丙方選擇、確認其他養老機構并與其簽訂服務合同等提供必要協助；如乙方或丙方需解除或終止服務協議的，甲方應當退還乙方或丙方剩余未消費或合同約定的有關費用。2.12當乙方出現緊急情況時，應及時聯系和通知丙方。2.13在甲方服務期間，經鑒定乙方正常死亡的，甲方應及時與乙方監護人或丙方取得聯系。無法與乙方監護人或丙方取得聯系的且機構內不具備遺體保存條件，可按照當地相關規定，對接殯儀館，妥善保存遺體。2.14乙方符合長期護理保險申報條件和政府購買基本養老服甲方應及時在貴州省智慧養老云平臺或政府相關信息平臺更新有第五條乙方權利及義務1.2有權按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務，對甲方的服務有批評建議的權利。權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案。應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。2.1應當按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關2.2應當按照約定提供相關的體檢報告，如健康狀況、藥品使用情況及過往病史等信息，并如實填寫《入住登記表》（詳見附件2）。2.3應當配合甲方做好持續評估及確認照護等級期參加體檢。2.4應當與其他入住老年人和諧相處。在治療期間遵守醫囑，配合治療。2.6應當服從甲方管理，遵守甲方的規章制度，正常服務秩序，愛護甲方提供的各項服務設施，入住期間損壞甲方設施設備的，乙方或丙方應當予以賠償。損壞有關服務設施的賠償價格可與甲方協商約定。乙方應予配合甲方的服務工作。第六條丙方權利及義務和執行政府規定的防控政策等要求。等有知情權，有權查閱、復印甲方為乙方建立的個人檔案。應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員；有權對甲方的服務提出批評建議。緊急情況時，有權及時從甲方得到相關信息。秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協助乙方如實填寫《入住登記表》（詳見附件2）。愛護甲方提供的各項服務設施，乙方違反本合同約定或甲方制定的規章制度，造成甲方損失或第三人人身、財產損害的，乙方需承擔賠償責任，負有付款義務或連帶責任的丙方應當承擔有關賠2.3應勸導乙方與其他入住老年人和諧相處，并通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。2.4應勸導乙方在接收甲方提供的養老服務期間負有相關義務的丙方應當及時攜乙方到醫院就診，并向甲方如實告知乙方的就醫情況。同約定處理時，負有付款義務或連帶責任的丙方應當及時足額支付由此產生的費用。2.8乙方在養老機構去世的,丙方應及時進行善后處理并解決第七條合同的期限及期滿的處理 各方未就合同續簽達成一致，乙方應于合同到期后日內搬離甲方，辦理離院手續并結清所有費用。第八條合同的變更和解除1.合同的變更并以書面形式通知乙方及丙方。任何一方要求變更服務方案的，需經甲方、乙方、丙方三方協商一致，簽署補充協議。若甲方提出變更服務方案，乙方或丙方收到甲方變更服務方甲方提供的相應服務的，視為甲、乙、丙三方就合同約定的服務項目的變更達成一致，乙方或丙方有義務按照新的服務項目支付相應的服務費用。若乙方或者丙方提出變更方案，甲方應在收到其變更服務方合有關規定和實際情況的，甲方應予以采納。經溝通未能達成一致意見的，甲方有義務向乙方或丙方解釋不采納其變更方案的理由和依據，乙方或丙方仍不能接受的，乙方或丙方有權解除本合如果根據乙方健康狀況的變化以及護理等級的評估結果，不調整服務項目將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更乙方或丙方均有權解除本合同。劇上升（單項價格變動幅度超過10%）時，甲方可適當調整伙食方及丙方，并簽訂補充合同。書面形式提出解除合同；乙方或丙方要求繼續按照原收費標準履絕根據調整后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同并按照原收費標準收取已提供服務的費用。2.合同的解除合同，并無需承擔違約責任： 財產損害的；出解除本合同而要求保留床位或房間的除外；（4）履行合同過程中，乙方或丙方提前30日書面通知甲方并結清服務費用的。并無需承擔違約責任：（1）乙方或丙方無故拖欠各項費用超過日，經甲方書面搬出養老機構。方的養老服務，或造成其他入住老人傷害或存在可能造成他人傷害危險的。需對有關事實進行甄別的，可提請屬地民政部門或委托第三方協助認定。療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生（4）發生不可抗力致甲方不能履行合同的。甲方應當于暫停或者終止服務60日前向實施許可或備案的屬地民政部門提交老年人安置方案，經批準后方可解除養老機構服務請假期間，因病情嚴重需要醫治或按照政府部門的防控政策規定等要求，乙方無法返院或甲方不具備返院條件的情形除外。第九條違約責任2.甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供人身或財產損失的，甲方應當承擔賠償責任。3.甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方對甲方提供的養老服務的知情權的，乙方和丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應承擔賠償責任。4．乙方或丙方逾期支付入住費用或其他相關費用的1日應按逾期未付金額的萬分之五向甲方支付違約金。告知甲方，造成甲方在提供服務過程中護理失當的，由乙方或丙方承擔相應的后果。醫或丙方拒絕及時攜乙方到醫院就診而造成的后果，由乙、丙方丙方自行承擔全部后果和責任。8.因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、丙方應承擔賠償責任。9.簽訂養老服務合同后，乙方未按照合同約定時間入住的，按照以下約定辦理：。第十條通知與送達1.在本合同首頁中所標明的甲方、乙方和丙方的地址和聯系方式為各方各自有效的通訊地址和聯系方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方。2.以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原因未實際接收到通知的除外：以特快專遞形式發送，已經簽收的，以簽收日為送達日；未為送達；電子郵件自發出后進入收件方郵箱服務器視為送達；傳真發送自對方傳真機接收視為送達。3.乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應提前告乙方或丙方，乙方或丙方應及時確認簽收；乙方或丙方逾期未簽收或拒簽的，甲方書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達，數據電文進入收件人接收系統的視為已通知或已送達。因乙方或丙方逾期未簽收或拒簽產生的相關責任由乙方或丙方自行承擔。第十一條其他約定2.委托發放外配藥品約定：。3.緊急聯系人約定：。4.其他約定：。第十二條爭議解決方式本合同在履行過程中發生爭議，當事人盡量協商解決。協商不成的，當事人可以選擇下列第種方式解決：第十三條附則1.本合同一式份，甲方、乙方、丙方各執份，自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，可以另行協商簽訂補充協議。本合同補充協議中約定的內容與本合同中約定的內容不一致的，以補充協議中約定的內容為準。2.下列文件為本合同附件：（2）入住登記表；）；（4）經簽署的護理等級與服務項目；（5）設施設備清單；（6）服務項目及收費標準；（7）經乙方、丙方簽署的《養老機構入住須知》。3.經甲方與乙方、丙方協商一致，還包括以下附件：4.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法律效力。（本文以下無正文，為合同簽署頁））：）：）：）：甲方合法注冊登記文件復印件（加蓋公章）乙方有效身份證件復印件（正反面復印）及戶口本復印件（戶主頁和本人頁）丙方有效身份證件復印件（正反面復印）及戶口本復印件（戶主頁和本人頁）入住登記表老年人性別年齡籍貫戶籍地政治面貌婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離異□未說明婚姻情況證件類型證件號碼文化程度□文盲半文盲□小學□初中□高中/技校/中專□大學專科及以上□不詳原單位原職業居住地址擔保人/監護人/聯系人姓名/名稱手機號碼證件類型證件號碼通信地址醫保定點醫院社保卡號醫療費用支付方式□城鎮職工基本醫療保險□城鎮居民基本醫療保險□全公費□其他：經濟來源□退休金/養老金□子女補貼□親友資助□其他補貼：入住前住□家(□獨居□配偶□子女□保姆□其他□醫院入住機構原因健康狀況□無□有：疾病名稱確診時間：疾病名稱確診時間：：，手術名稱：，手術時間：外傷部位發生時間：現患疾病疾病名稱確診時間目前狀況：疾病名稱確診時間目前狀況：就醫情況：，：，：，就診時間：，原因：，醫院名稱：用藥情況藥品名稱劑量用法一個月內情過敏史食物過敏：□無環境過敏：□無□有：□有：□有：老年綜合征（近三月內跌倒：□無□有：次數、地點記憶下降：□無□有：具體表現體重下降：□無□有：下降重量（kg）小便失禁：□無□有：次數睡眠障礙：□無□有：□睡眠增多□睡眠減少□異常行為疼痛：□無□有：疼痛部位視力異常：□無□有：□老視□近視□遠視，度數（左、右眼）聽力下降：□無□有：具體表現三月內情況）□無□有：□游走□日夜顛倒□語言攻擊行為□肢體攻擊行為□對物品的攻擊行為□妄想□幻覺□焦慮/恐懼□自傷/自殺□重復行為□其他狀況：語言表達□流利□含糊□體語□失語□其他：其他特別說明事項：本人聲明上述各項內容均屬實。如有變化，及時通知貴院。入住人（簽名）：監護人/擔保人/委托代理人/緊急聯系人（簽名或蓋章）：注：1．本表應當如實填寫。2．在選中的“□”打“√”表示確認，不選的在“□”打“×”體檢報告項目說明根據合同要求，乙方、代理人應當向甲方提供乙方在本合同告》，《體檢報告》作為本合同附件留存。《體檢報告》應包含1.科室檢查（3）外科檢查；2.實驗室檢查小板計數等；γ-谷氨酰胺轉移酶等；乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。（3）胸部正位X線。護理等級與服務項目姓名入住房間照護等級評估日期分級標準護理內容等級選擇身體健康，精神狀態良好，思維日常生活自理1.引導老人熟悉居所設施及周圍生活環境2.督促漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗浴3.提醒如廁4.幫助整理床位、物品、洗滌5.督促老人保暖、進食、適當運動及休息6.組織老人參加適當文體文娛等活動□半護理身體狀態尚差，衣食起居有困難，視覺障礙，體弱多病，需要部分督促提醒才能完成日常生活自理1.引導老人熟悉居所設施及周圍生活環境2.協助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗浴3.協助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚4.幫助整理床位、物品、洗滌5.協助老人站立、行走、上下樓6.發放藥品7.督促老人保暖、進食、適當運動及休息8.組織老人參加適當文體文娛等活動□全護理身體狀況較差，行動不便，坐輪椅，功能障礙、心理行為缺陷較多1.引導老人熟悉居所設施及周圍生活環境2.幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗浴3.協助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚4.幫助整理床位、物品、洗滌5.協助老人站立、行走、上下樓6.協助翻身、換藥7.發放藥品、喂藥5.協助老人保暖、進食、適當運動及休息6.組織老人參加適當文體文娛等活動□特別護理身體狀況差、長不能自行翻身、進食或精神心理嚴重缺陷較多1.幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗浴2.協助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚3.幫助整理床位、物品、洗滌4.定時翻身、換藥5.發放藥品、喂藥6.協助老人保暖、進食□專人護理因各種原因需要24小時專人照料1.幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗浴2.協助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚3.幫助整理床位、物品、洗滌4.定時翻身、換藥5.發放藥