醫院感染管理制度職責目錄一、醫院感染管理制度 4二、院內感染管理小組工作制度 5三、院內感染管理制度 7四、醫院感染知識培訓制度 8五、院內感染控制在職教育制度 9六、醫院感染管理人員工作重點 10七、院內消毒隔離管理總則 11八、醫院感染病例監測及報告制度 15九、院內感染監測制度 16十、醫院感染報告制度 16十一、病房的醫院感染管理制度 17十二、門診部醫院感染控制制度 18十三、急診科醫院感染控制制度 21十四、治療室、注射室醫院感染控制制度 23十五、換藥室醫院感染控制制度 25十六、普通病房醫院感染控制制度 26十七、重癥監護病房醫院感染控制制度 29十八、高危新生兒室醫院感染控制制度 30十九、手術室醫院感染控制制度 33二十、供應室醫院感染控制制度 36二十一、口腔科醫院感染控制制度 37二十二、檢驗科醫院感染控制制度 38二十三、腸道門診醫院感染控制制度 39二十四、肝炎門診醫院感染控制制度 41二十五、針灸科醫院感染控制制度 42二十六、洗衣房醫院感染控制制度 42二十七、一次性用品及醫療廢物管理 44二十八、醫院消毒滅菌監測制度 44二十九、放射科感染管理制度 45三十、紫外線燈使用規定 46三十一、醫院污水處理感染管理制度 46三十二、合理使用抗生素制度 47三十三、合理使用抗生素管理辦法 48三十四、醫院感染流行或爆發趨勢時控制措施（應急預案） 52三十五、醫院感染暴發和突發事件的報告制度 53三十六、醫務人員職業衛生防護制度 53三十七、產房醫院感染管理制度 56三十八、消毒藥械管理制度 58三十九、突發公共衛生事件信息報告制度 60四十、一次性醫療用品的管理制度 61四十一、醫務人員針刺傷的原因及安全防護措施 63四十二、醫院感染病例監測反饋管理制度 65四十三、病區保潔員消毒隔離管理制度 66四十四、氣管鏡室醫院感染控制制度 67四十五、感染性疾病科醫院感染控制制度 68四十六、輸血科醫院感染控制制度 69四十七、醫院產房感染管理制度 70四十八、產房消毒隔離制度 72四十九、母嬰同室病房消毒隔離制度 73五十、新生兒室醫院感染管理制度 75五十一、母嬰同室病房醫院感染管理制度 76五十二、隔離產房醫院感染控制制度 78五十三、麻醉科醫院感染控制制度 78五十四、病理科的醫院感染控制制度 79五十五、食堂醫院感染控制制度 79五十六、救護車醫院感染控制制度 80五十七、洗手制度 81五十八、消毒供應室消毒隔離制度 83五十九、醫務人員手衛生制度 86六十、預防重點部位醫院感染管理制度 87六十一、紫外線燈使用管理制度 90六十二、病房醫院感染管理制度 91六十三、傳染病房消毒隔離制度 93六十四、感染性疾病科醫院感染管理 94六十五、復用手術器械包裝標準操作規程 97六十六、復診診療器械（器具）和物品手工清洗標準操作規程 98六十七、口腔科手機清洗消毒滅菌標準操作規程 100六十八、醫院感染管理委員會職責 103六十九、醫院感染管理辦公室的職責 104七十、醫院感染管理科職責 106七十一、臨床科室醫院感染管理小組職責 106七十二、醫院感染管理人員的職責 107七十三、醫院感染監控醫師職責 108七十四、臨床感染管理監控護師職責 109七十五、臨床醫務人員醫院感染管理職責 109七十六、醫務科醫院感染管理職責 110七十七、護理部醫院感染管理職責 111七十八、總務科醫院感染管理職責 111七十九、藥劑科醫院感染管理職責 111八十、檢驗科（微生物實驗室）醫院感染管理職責 112八十一、抗菌藥臨床應用管理小組職責 112八十二、消毒隔離感染管理小組職責 113附1醫務人員手衛生規范 113附2醫院感染診斷標準(試行) 121一、醫院感染管理制度一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》以及本院感染管理的有關規定，醫院成立醫院感染管理委員會，全面領導醫院感染管理工作。二、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學監測，督促各科室搞好醫院感染管理工作。四、定期或不定期進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感染病例，使漏報率≤5%。五、分析評價醫院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以內。六、經常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促執行。七、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。八、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢；加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。九、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。十、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施并積極控制。二、院內感染管理小組工作制度一、院內感染管理小組組織形式１．為了規范本院醫護人員的操作程序，嚴格執行醫療和護理系列的規章制度，建立醫院感染管理小組，在院長領導下開展工作，由護士長、科主任及部份業務骨干組成。２．除各科室日常業務工作外，醫院感染管理小組定期組織實施并開展檢查、督導工作。３．小組采取現場自查與他查、總結與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結合的工作方式。二、院內感染管理小組主要工作任務：1．草擬、制定、修改控制院內感染規范、院內感染的措施及有關規章制度。2．組織討論并決定建立感染控制的監測方法。3．研究院內感染現狀及存在的主要問題，提出獎懲辦法及控制感染改進工作的具體措施。4．負責對控制感染管理人員、醫生和護理人員的培訓和宣傳教育工作。三、預防院內感染措施：1．各科室加強對院內感染的控制，提高醫療衛生人員的認識，從思想上重視消毒工作，防止院內交叉感染。2．負責對全院的消毒技術指導和監督工作，按時對臨床科室進行消毒液及物體表面的監測，對急診室、搶救室、觀察室、手術室、供應室、門診手術市、新生兒病室、產房、換藥室、治療室、注射室、無菌間定期進行空氣消毒，按規定表格填寫并做好記錄。3．嚴格執行各項技術操作規程，各類物品均應按無菌、清潔、污染分類定位放置，無菌物品應有明顯標記，并注明物品名稱、檢測打包者姓名、滅菌器編號、批次號、消毒日期和失效日期，無菌包外有3M膠帶，包內有化學指示卡，高壓滅菌鍋每月一次生物監測，并做好記錄。4．注射必須一人一針一管，用后的醫療垃圾分類放置有供應室統一回收送暫存點集中焚燒。凡破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應當全部燒毀。5．做好終末消毒，凡出院、轉院及死亡病人的床旁及區域必須用消毒藥液擦洗或噴撒。6．嚴格執行手術室工作制度和管理制度，樹立無菌觀念，嚴格執行無菌操作規程,嚴格無菌技術，操作細致、輕巧、準確。合理使用抗生素，早期發現及時處理各種并發感染。7．各科室如出現院內感染病例，應當及時向院感科報告；如在短期內出現出現院內感染病例增加，院感科要及時向院內感染管理小組匯報，院內感染管理小組對措施的執行情況進行經常檢查，發現問題及時研究解決。三、院內感染管理制度一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染管理小組，全面領導院內感染管理工作。二、建立健全院內感染監控，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。三、醫院院內感染管理小組定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，組織進行空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜8%以內。六、經常與市疾控中心保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。四、醫院感染知識培訓制度目的：規范醫院感染培訓，通過培訓提高各級醫務人員醫院感染控制水平。內容：一．各級人員接受培訓學時要求：1、醫院感染管理專職人員必須按時參加市級衛生部門的有關醫院感染的學習班。2、醫院感染管理小組組織全院各級人員進行醫院感染控制知識的培訓并考核，對全院醫務人員進行有關醫院感染知識的培訓，每年不少于6學時。3、各科醫院感染管理小組人員參加醫院感染相關知識培訓，每年不少于3學時。4、新上崗人員進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓，每年不少于3學時。二、每年常規培訓中的必備內容1、對醫院感染管理小組成員：醫院感染診斷標準，醫院感染監控技術。2、對全院醫務人員：相關法律法規與醫院感染監控制度、醫療廢物管理制度三、培訓管理制度1、準時參加培訓，不遲到、不早退。2、每位參加培訓的學員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關科室請假。3、每年組織不少于2次院感知識考試。4、醫院感染管理小組成員每季度進行相關知識學習5、對有關法律、法規、規章、制度定期組織相關人員學習。6、參加市疾控中心有關培訓。7、科室定期學習無菌技術操作規程，醫院感染診斷標準，抗感染藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關知識。8、對新上崗人員進行醫院感染知識的崗前知識培訓。9、上課內容、簽到及考卷歸檔保存。五、院內感染控制在職教育制度一、在院內感染管理小組的具體組織下，組織全院各級人員進行院內感染的控制教育。二、加強有關院內感染基礎知識的學習。三、教育各級醫務人員，牢固樹立無菌觀念和訓練正確的無菌操作技術，定期舉辦無菌操作技術比賽。四、對有關人員每半年進行一次院內感染知識的考核。六、醫院感染管理人員工作重點醫院感染管理人員的工作重點主要有以下幾個方面：1、查閱出院病歷，對上報的感染病例進行核實，漏報感染病例進行漏報補填，對填報不正確的給予糾正，最后將資料匯總，算出各科室和全院感染率、漏報率及部位感染率，做好報表，并上報，同時下發至科室。2、查閱在院病歷，對有易感因素和進行侵入性操作病人做好前瞻性調查，督促做好上報，標本送檢和控制工作。3、督促檢查全院重點科室和部門的空氣培養監測工作落實情況，并收集報表，將結果存檔。4、聯系市疾控中心對全院各科室及重點部門進行無菌物品、物體表面、工作人員手、消毒液等的采樣培養。結果反饋科室，分析原因。5、對全院各重點科室的紫外線空氣消毒記錄及紫外線燈管保養情況進行檢查，并定期（半年）監測其強度。6、對污水處理工作進行檢查。7、對供應室的高壓滅菌工作進行檢查，做好生物監測。8、對一次性用品進貨、使用、用后處理等環節進行抽查。9、每年定期調查全院抗生素使用情況，并進行統計分析。10、對全院各科室，部門的感染管理制度落實情況進行檢查。七、院內消毒隔離管理總則一、無菌技術原則1、無菌操作環境應清潔、寬闊。操作前半小時須停止掃地，更換床單等工作，減少走動，防止塵埃飛揚。2、無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應每4-8小時更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應及時更換。3、無菌物品必須與非無菌物品分開放置，且有明顯標志。無菌物品不可暴露于空氣中，應存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，過期或受潮、污染應重新滅菌。4、進行無菌操作時，應首先明確無菌區和非無菌區。凡經過滅菌而未被污染的區域稱無菌區，如已鋪的無菌盤內面，已消毒的手術區和穿刺部位等。5、進行無菌操作時操作者身體應與無菌區保持一定距離。取放無菌物品時，應面向無菌區。取無菌物時應使用無菌持物鉗。手臂應保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區，手不可接觸無菌物。避免面對無菌區談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時應予更換并重新滅菌。6、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。二、一般原則1、嚴格執行無菌技術原則。2、醫務人員應著裝整潔、不戴戒指、手鐲、耳環，不留長指甲，不涂指甲油。3、接觸病人前后要洗手，肥皂應采用懸掛式，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病病人后應浸泡消毒雙手。4、注射時做到一人一針一帶一墊一擦手。5、凡感染病人使用過的物品必須實行雙消毒，即消毒——清潔——滅菌或消毒。6、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應采用壓力蒸汽滅菌，凡士林，油類和粉劑應采用干熱滅菌。7、清潔徹底（去污）是保證消毒或滅菌成功的關鍵。8、棉布包裝材料應洗滌去漿后再使用，反復使用的包裝材料和容器，應清洗后才可再次使用。（一）、空氣、物體表面、地面的消毒1、空氣消毒：方法：紫外線燈、熏蒸。時間：病區治療室、換藥室每日二次，病房每日一次，手術室每次手術后消毒加每晚一次，門診小科每日一次，每次>30min。2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛生間等物體表面。方法：用清潔的濕抹布，每日2次擦拭各種用品的表面。當表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外線距污染物1m進行照射30min.。3、地面：采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次，當地面受到病原菌污染時用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治療室、手術室、換藥室、注射室、化驗室的各科物表及臺面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。（二）常用醫療用品的消毒1、體溫計在清潔的基礎上，用75%的酒精浸泡，或用含氯消毒劑浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存備用。2、濕化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存備用，一人一用一日一換一消毒。3、注射器、輸液器、手套、鼻導管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一換。4、血壓計袖帶保持清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎上用乙醇或含氯消毒劑擦拭消毒。5、開口器、窺陰器等用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存備用。6、扎脈帶：用后清潔擦干，浸泡在500mg/L含氯制劑中30min，清潔干燥保存備用。7、治療盤、離心器每日清潔，有污染時用500mg/L含氯制劑擦拭，每周消毒一次。8、泡鑷桶、碘酒、酒精小瓶每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保存泡鑷桶4小時一換。三、衛生潔具的消毒抹布、拖把分別使用，不得混用，拖把明顯標記，分區使用，用后浸入500mg/L含氯消毒劑中30min，再用清潔水洗凈，涼干備用。四、常用物品消毒處理原則1、無菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。2、無菌包放入專用柜內，一次性無菌物品必須置于清潔容器中，定點定位，按時間先后順序放置和使用，避免積壓失效。3、敷料、棉球儲槽每日消毒一次。4、傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。5、濕化瓶每日更換消毒，濕化液每日更換，用無菌蒸餾水。6、負壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應用500mg/L含氯制劑浸泡消毒30min后清洗涼干備用，引流管口按插在消毒瓶內。7、靜脈輸液導管24小時必須更換一次。八、醫院感染病例監測及報告制度一、臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握醫院感染疾病的發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時聯系進行病原微生物檢測。三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”。四、感染管理科于每月到各臨床科室收集情況并簽收。五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理小組，由小組研究、分析，最后認定或否定。八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫“醫院感染病例報告卡”。九、感染管理科必須及時對監測資料進行匯總、上報上級衛生部門醫院感染監控辦公室，并寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。九、院內感染監測制度1、對高危區如手術室、口腔科、供應室無菌間、治療室、換藥室、產房、新生兒病房的空氣細菌，每月監測一次。2、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每半年監測一次。3、對治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌，每月監測一次。4、對供應室壓力蒸汽滅菌，每包均用化學指示劑監測，并有記錄，每月用生物指示劑監測一次。5對無菌物品，每半年作一次無菌檢驗。6、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。7、對無菌器械清洗消毒情況，每月調查一次。十、醫院感染報告制度臨床各科室應如實、及時、準確報告本科室發生醫院感染情況（一）人員構成各臨床科室成立醫院感染監控小組，由分管業務的科主任、護士長、一名兼職醫師和一名兼職護士組成。（二）判斷標準1、無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。2、本次感染直接與上次住院有關。3、在原有感染的基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。（三）醫院感染的報告與控制1、當出現醫院感染散發病例時，主治醫師負責填寫院感病例登記表，并負責送達院感科。2、當出現醫院感染的暴發流行時，科室院感監控小組應及時向院院感科匯報，并在院院感科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。3、當出現重大醫院感染或疑難病例時，科室院感監控小組應及時向院院感科匯報，院院感科應于24小時內深入病房，與科院感監控小組共同查找原因，采取有效控制措施。十一、病房的醫院感染管理制度一、遵守醫院感染管理的規章制度。二、在院內感染管理小組的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素應及時采取有效控制措施。三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。五、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。六、病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。八、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。九、便具應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。十、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。十一、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；醫療垃圾置于黃色塑料袋內，生活垃圾置于黑色的塑料袋內，必須進行無害化處理。十二、門診部醫院感染控制制度(一)診斷室的一般消毒制度1、工作人員要求(1)工作人員上崗衣帽整齊，給患者檢查及操作前后應洗手或用消毒液擦拭。(2)普通患者和特殊感染患者分室就診，醫護人員接觸傳染病患者后應更換診查床單，物體表面用含有效氯500～1000mg/L的消毒劑溶液消毒，醫護人員的手可用快速手消毒劑或75％酒精擦拭l～3分鐘，流動水沖洗。(3)無菌操作應戴口罩，嚴格執行無菌操作技術和規程，做到一人一針一巾一帶。2、清潔處理與空氣消毒(I)堅持每日的衛生清潔和月大掃除制度，診前l0分鐘開窗通風，保持診斷室、換藥室、治療室的清潔整齊。(2)每日擦拭診查床，更換床單、枕套。(3)治療室、換藥室每日用紫外線消毒燈消毒，每月對空氣、物體表面及醫務人員的手進行培養一次并有記錄。3、非一次性管道的消毒(1)非一次性胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后分別放在含氯消毒液內浸泡，再刷洗、晾干，送供應室滅菌后備用。(2)霧化吸入器專人使用后，必須經消毒(螺旋管、面罩、霧化罐各關節拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用)方能用于他人。4、一次性物品的處理一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、內窺器等，用后分類收集，統一回收焚燒處理。5、各種瓶類消毒(1)氧氣濕化瓶：持續吸氧者必須每日更換濕化瓶及無菌水，濕化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水沖洗、晾干、備用。吸氧管專用，24小時進行更換，一次性的用后進行焚燒，重復使用的用畢重新消毒。(2)電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內容物滿后隨時倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內消毒，再刷洗干凈、用取層包布包裹，送供應室滅菌。(4)碘伏、酒精溶液每周更換2次，容器每周滅菌2次。6、器械、敷料的消毒(1)換藥盤(碗)、鑷子用后浸泡在消毒液內消毒，再刷洗干凈、擦干，然后送供應室高壓滅菌。(2)經滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包，開封后的確效時間為24小時，并注明開封日期和時間。(3)無菌持物鉗干式保存，每4小時更換一次，并注明啟用日期和時間。(二)專科特殊消毒制度1、接診室(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。(2)體溫計用75％酒精浸泡消毒，指甲刀用75％酒精擦拭消毒。(3)患者人院前檢查衣服、頭發是否清潔，條件許可可用按比例配制的酒精進行沐浴、更衣。2、婦產科(1)患者用后的檢查床墊和漏斗等每日用消毒液擦拭一次，檢查患者均用一次性紙墊、手套，內窺器一人一用一滅菌。(2)檢查陰道出血患者醫生需戴無菌手套，外陰用碘伏棉球消毒后方可內診。(3)顯微鏡玻片用畢及時浸泡在消毒液內，定期測試消毒液的濃度。(4)內窺器用后浸泡在消毒液內消毒后清水沖凈擦干，然后送供應室高壓滅菌。3、中醫科針灸針做到一人一穴一針，一次性使用的用后統一回收進行焚燒。重復使用的先進行高壓滅菌后再進行清潔，然后再送供應室進行高壓滅菌。4、眼科有流行性結膜炎時設專病診室，醫護人員操作前后必須用消毒液消毒雙手。眼壓計用后必須消毒，方能用于他人。5、門診治療室及門診其他專科的消毒同上述有關條例。十三、急診科醫院感染控制制度1、醫護人員必須嚴格執行各項消毒隔離措施，無菌操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手。2、醫護人員如有特殊感染不得進入治療室或進行無菌操作。3、進人人體組織或無菌器官的醫療器械必須滅菌，注射器、輸液器應一人一針一管，用后按要求統一回收處理。4、凡疑為特殊感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫用垃圾應裝入黃色垃圾袋內封閉，醫院統一焚燒處理。5、治療室每日用紫外線燈進行空氣消毒，每月空氣培養一次(菌落應≤500cfu/m3)拖布專用并有標志，每日擦拭地面；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。6、治療車上層為清潔區，下層為污染區，止血帶～人一用，用后含氯消毒劑浸泡消毒，晾干備用。7、地面及床頭桌濕式擦拭，并濕式掃床，一桌一布，一床一套，用后用含氯消毒劑浸泡消毒；拖布標記明確，清洗后懸掛晾干。8、碘伏、酒精注明日期和時間，每周更換2次，容器每周滅菌2次。9、無菌物品與有菌物品應分開放置，并有明顯標志和日期，有效期為l周，開啟的無菌包有效期為24小時，已抽取的藥液有效期為2小時。10、醫護人員應了解消毒劑的性能及作用，有效濃度及作用時間，配制方法，使用中的消毒液應保持有效濃度，定期更換及監測。11、呼吸機管路應專人專用，使用中的管路定期更換，按規定進行消毒處理。12、霧化藥杯及口服藥杯做到一用一消毒，用畢應用含氯消毒劑浸泡消毒，清洗后擦干備用。13、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日消毒并更換無菌水，用畢終末消毒，干燥保存。14、體溫表做到一用一消毒，用75%酒精浸泡消毒后干燥保存。15、血壓計及聽診器用500mg/L含氯消毒劑擦拭，袖帶用含氯消毒劑噴灑消毒，如被血液及體液污染應隨時清洗消毒。16、床單位終末消毒：(1)清理床頭桌及壁柜，并用含氯消毒劑溶液擦拭床頭桌、床檔及壁柜。(2床單元消毒機消毒床墊及被褥。(3)各種儀器用75％酒精擦拭并保持其備用狀態。十四、治療室、注射室醫院感染控制制度(一)操作前醫護人員的準備1、操作前衣帽整齊，戴口罩、洗手，嚴格執行各項無菌操作規程。2、進行無菌操作前后要洗手，或洗手消毒液消毒雙手，方能進行下一項操作。3、醫護人員發生特殊感染后不得進入治療室。(二)清潔處理1、堅持每日清潔制度，定時通風，確保室內物品(包括污物桶)清潔干凈。2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺面、治療車和治療盤等。3、治療室的拖布專用并有明顯標志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。4、每日用紫外線燈空氣消毒兩次。5、每月大掃除1次，每月進行空氣培養1次，菌落計數≤500cfu/m3。6、治療室護士負責冰箱每周清潔除霜1次，藥用冰箱不得放置私人物品。7、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后消毒液浸泡消毒。(三)無菌措施1、無菌、有菌物品分開放置，無菌物品有標志及滅菌日期。2、治療室護士每日清點并檢查無菌物品(包括一次性物品有無過期)的有效期，過期物品需要重新滅菌方能使用。3、無菌敷料桶(紗布、棉球)開封后有效期為24小時。4、注射、治療時，應鋪無菌盤，盤內的治療巾每4小時更換一次。5、抽取的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明啟用時間。6、注射、采血一人一針一管，用后醫院統一回收焚燒處理。7、治療車物品擺放；上層為清潔區；下層為污染區。8、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。9、一次性物品的處理同病房消毒隔離制度(四)。十五、換藥室醫院感染控制制度1、換藥室的清潔、一般物品及室內消毒制度同治療室。2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供應室高壓滅菌。3、各種治療、護理、換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口(如氣性壞疽、破傷風等)應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性的敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。4、一切廢棄敷料放在黃色塑料袋內密封焚燒處理。5、每月大掃除，并做空氣培養一次。菌落計數≤500cfu/m3。十六、普通病房醫院感染控制制度(一)空氣消毒1、經常打掃衛生，保持清潔。每月衛生大掃除一次，包括玻璃、墻壁、吊燈及點滴架等。2、病房采用濕式清掃，如濕式拖布、濕毛巾、濕掃帚套，以保持空氣清潔。3、普通病房每天開窗通風，上、下午各1次，每次30分鐘。4、特殊感染患者出院或死亡后，封閉病房，進行終末消毒，空氣用臭氧消毒。5、病房、治療室、換藥室采用紫外線燈進行空氣消毒。(二)一般物品消毒1、病室、治療室、廁所拖布專用，并有明顯標記，清洗后分開放置，懸掛晾干。如擦拭血跡、嘔吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，懸掛晾干。2、抹布一桌一布，掃床一床一套，用消毒液浸泡，洗滌后備用。3、患者出院后，行終末消毒，床、床頭柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用臭氧消毒，特殊感染被服放黃色塑料袋內，集中處理，或盡量使用一次性用品或按有關規定進行消毒處理。4、臉盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。5、餐具用后消毒。6、病室暖瓶每周擦洗兩次，以保持清潔光亮，瓶塞煮沸消毒。床邊隔離患者暖瓶專用，終末進行消毒處理。7、體溫表用75%酒精浸泡消毒，清洗擦干后備用。床邊隔離患者體溫表專用。8、各種監護儀或血壓計的袖帶每周清洗1次，特殊污染隨時清潔消毒。(三)非一次性管道的消毒1、非一次性胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后分別放在消毒液內浸泡，再刷洗、晾干，送供應室滅菌后備用。2、霧化吸入器專人使用后，必須經消毒(螺旋管、面罩、霧化罐各關節拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用)方能用于他人。(四)一次性物品的處理一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、內窺器等，用后醫院統一回收進行無害化處理。(五)各種瓶類消毒1、碘伏、酒精瓶每周滅菌2次。2、氧氣濕化瓶每天用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，24小時進行更換，一次性的進行焚燒，重復使用的用畢重新消毒。3、藥杯用消毒液浸泡，再用清水沖洗干凈，擦干備用。4、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內容物用后隨時倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡，再清洗干凈備用。5、密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內消毒，再刷洗干凈、用雙層包布包裹送供應室滅菌。(六)器械、敷料的消毒1、換藥盤(碗)、鑷子、剪刀用后浸泡在消毒液內消毒，再刷洗干凈、擦干送供應室高壓滅菌。2、經滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包，開封后的有效時間為24小時，并注明開封時間。3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起始日期和時間。(七)床邊消毒隔離制度1、床頭要有隔離標記。2、操作完畢，用消毒液消毒雙手。3、餐具、藥杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗、晾干。4、患者接觸過的器械，用消毒液浸泡后，再送供應室處理。5、血壓表、聽診器、體溫表要單獨使用，用后消毒處理。6、手術患者需通知手術室，以采取隔離措施。7、廢棄污染物放黃色塑料袋，統一回收焚燒處理。（八）隔離病房制度(除床邊隔離制度外)1、病房門把手每日用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液擦。2、進入隔離室，穿隔離衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。3、便器專用，排泄物按規定用含氯消毒劑進行混合浸泡，放置2小時后倒入下水道。4、凡乙肝患者血液、分泌物污染的器械、拖布，用含氯消毒劑消毒后進行處理。5、患者出院后，行終末密閉消毒。嚴密隔離患者用過的被服應焚燒處理。6、廢棄污物放入黃色塑料袋，統一回收焚燒處理。(九)環境衛生學監測監護室、母嬰室、新生兒病房、治療室、換藥室等每月做空氣培養。定期監測物體表面及醫護人員手。十七、重癥監護病房醫院感染控制制度重癥監護病房(ICU)的消毒隔離除病房消毒隔離制度外還應遵守以下規定：1、布局合理，分治療室(區)和監護區。治療室(區)內應設流動水洗手設施，監護區每床使用面積不少于9.5m。2、每天進行空氣消毒。3、患者的安置應將感染患者與非感染患者分開，特殊感染患者單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。4、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。5、嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。6、注意患者各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。7、加強抗感染藥物應用的管理，防止患者發生菌群失調；加強細菌耐藥性監測。8、加強急救設備的管理與消毒，保證各急救物品的完好，防止交叉感染。9、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與患者接觸前要洗手。10、對特殊感染或高度耐藥菌感染的患者，嚴格執行消毒隔離措施。11、ICU的空氣、物表、工作人員手每月做生物監測1次，并保存化驗單貼在監測本上。十八、高危新生兒室醫院感染控制制度(一)對工作人員的要求1、工作人員入室要求衣帽整齊，更換拖鞋。非本室人員不得隨意進入。2、工作人員如患上呼吸道感染應戴口罩，如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應調離新生兒室，防止交叉感染。3、工作人員進行各項操作前后洗手，并用消毒液消毒雙手。(二)清潔處理與空氣消毒1、堅持每日清潔制度，定時開窗通風，保持桌面、窗臺、墻面等處的清潔整齊，每周大掃除、定期進行空氣消毒。2、嬰兒出院后更換墊子套、床圍、被套、枕套，用消毒液擦拭小床。3、空氣培養每月1次，并監測物體表面和醫護人員雙手。(三)物品消毒與隔離1、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入母嬰同室與高危新生兒室。2、產婦為澳抗陽性，新生兒進入高危室應進行床旁隔離，洗澡護理使用單獨操作臺。3、早產兒暖箱每周更換后用75％酒精擦拭、通風，水槽每日更換水。4、嬰兒粉、眼藥水等單獨使用，一嬰一份。5、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌或煮沸消毒。6、其他消毒隔離制度同病房和治療室。八、產房醫院感染控制制度(一)清潔處理與消毒制度1、工作人員人進產房衣帽整齊，換拖鞋。2、工作人員進分娩室，必須穿手術衣褲，戴一次性口罩、帽子。嚴格遵守各項無菌操作規程。3、產房分區明確，無菌物與有菌物分開放置，并有明顯標志。4、產婦宮口開全，入產房分娩，需穿醫院衣褲，并換入室拖鞋。5、堅持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無血跡。并定期進行空氣消毒。6、每周大掃除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墻面、產床及其他物品，空調保持無塵，紫外線燈消毒空氣。7、每月對空氣、物表、醫務人員手監測1次，并有記錄。8、患者用過的便器清洗后，用含氯消毒劑溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有效濃度。9、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖洗、晾干、備用。(二)醫療用品的消毒及無菌技術1、手刷用后清洗干凈并晾干，送供應室滅菌。2、無菌產包打開30～60分鐘未用，需重新更換。無菌敷料桶一經開封，24小時內有效。3、無菌持物鉗干式保存，4小時更換一次。夾取無菌物必須用無菌持物鉗，禁止跨越無菌區。4、嬰兒臍帶結扎線需壓力蒸汽滅菌。5、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，用畢重新消毒。6、一次性醫療用品用后，醫院統一回收焚燒處理。(三)隔離分娩室1、肝功能異常或患各種性病的產婦在隔離分娩室分娩，各種污染器械用含有效氯2000m∥L的消毒劑溶液浸泡后再刷洗、滅菌。2、各種注射用品、敷料及其他廢棄物放黃色塑料袋內，密封、標記、統一焚燒。3、分娩后用含氯消毒劑溶液擦拭地面、產床等污染物品，關閉門窗臭氧消毒2小時。十九、手術室醫院感染控制制度(一)工作人員1、嚴格控制手術室人員數量，私人物品一概不得進入無菌區。面部、頸部、手部有感染者不得進人手術室。上呼吸道感染者，如必須進入手術室時，應戴雙層口罩。2、凡進入手術室人員，必須更換手術衣褲、鞋、帽、戴口罩，頭發、內衣領及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣鞋。手術完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。3、手術室一切物品概不外借，防止發生院內交叉感染。4、手術室人員必須嚴格執行無菌操作技術。(二)清潔與消毒1、手術室嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，拖布及一切衛生用品要分開使用，并有明顯標志。2、每周徹底清掃手術間一次。室內物品全部用含氯消毒劑溶液擦拭；空氣消毒機進行空氣消毒。3、每日用含氯消毒劑擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術間各種物品清潔，無塵，無血跡。4、手術完畢及時打掃手術間，桌面、地面，物品表面用含氯消毒劑溶液擦拭，并行空氣消毒。5、每月對滅菌器進行生物監測一次，空氣、手、物體表面進行細菌培養一次，發現問題及時采取措施，再次復查。6、無菌與有菌物品分開放置。無菌物品由專室或專柜保存，并有明顯滅菌標記及滅菌日期。無菌物品一經開封不得超過24小時。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封日期及時間。7、手術間使用原則為先做無菌手術，后做污染手術，特殊感。污染手術應在專用手術間進行。手術開始后，各手術臺的一切物品不得交叉使用。8、手術臺上的各種物品必須一用一滅菌(壓力蒸汽或環氧乙烷)，使用前必須經兩人核查滅菌日期或滅菌標志。9、手術室平車內外不得交叉使用。10、凡污染敷料、廢棄組織等應放在黃色防滲漏塑料袋內，集中焚燒處理。(三)特殊感染手術終末消毒措施特殊感染患者手術，各科室應提前與手術室聯系，并在手術通知單上注明感染名稱，以便于合理安排手術。處理原則：嚴密隔離，選用敏感的消毒液；先行預消毒，后清洗、滅菌，必要時行雙滅菌。1、澳抗陽性手術處理(1)手術間掛隔離標志，專用消毒物品及浸泡桶，門口備隔離鞋套。(2)嚴禁參觀手術。(3)手術人員要穿手術鞋套(必要時穿一次性手術衣，戴雙層手套)，不得隨意出入手術間，室內外設兩名巡回護士，所需物品均由室外護士傳遞。(4)術后處理：①被服和布類敷料：放入黃色塑料袋中，扎緊袋口、標記，送洗衣房處理。②器械、吸引器瓶：用含氯消毒劑溶液浸泡后清洗。③一次性物品及廢棄物品：放雙層黃色塑料袋內，標記，焚燒處理。④手術間地面、桌椅、器械臺、手術床等用消毒液擦拭，空氣消毒機消毒2小時。2、特殊感染(綠膿桿菌、破傷風桿菌、炭疽桿菌)和氣性壞疽等患者手術的處理(1)同澳抗陽性手術處理。(2)手術應在其他手術完畢后開始，手術前將非手術用物移至室外，術畢房間消毒密閉l2小時后方可開放，進一步處理。其他術后處理同4。二十、供應室醫院感染控制制度(一)一般消毒隔離制度1、工作人員上崗衣帽整齊，進入無菌室要更換鞋，嚴格遵守各項操作規程和消毒隔離制度，周圍環境無污染源。2、供應室分為生活區和工作區，工作區又分為無菌、清潔、污染區。區域間應有實際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除1次，保持各室的清潔整齊。4、凡回收的彎盤、鑷子、引流瓶、導尿管等均再用消毒液浸泡后刷洗、擦干、消毒。5、供應室對各科帶有標記的特殊感染(如綠膿桿菌、破傷風桿菌)和氣性壞疽患者用過的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。6、供應室無菌送貨車與回收車分開，并有明顯標記，用后消毒液擦拭。7、各種包布一用一洗一一更換，保證無缺損。(二)滅菌器消毒效果的監測1、每日晨對所用滅菌鍋作B-D試驗，監測滅菌鍋的壓力、溫度，B-D包內指示卡和包外指示膠帶均勻變色視滅菌鍋運轉正常。2、所有滅菌鍋每月進行生物監測1次，無菌生長證明滅菌鍋合格。3、消毒員隨時檢查滅菌鍋運轉情況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。4、高壓滅菌與環氧乙烷滅菌物分開放置，以免錯放滅菌鍋。(三)一次性注射用品擺放專室、專柜放置。(四)無菌室檢測1、無菌室地面、桌面、柜內每日用消毒液擦拭。2、無菌室每日進行空氣消毒，每月空氣培養1次，記錄完整。3、無菌室護士嚴格復查滅菌效果、有效時間，證明無誤方可下發。二十一、口腔科醫院感染控制制度1、工作人員上崗衣帽整齊，操作前后必須洗手。2、醫生操作時嚴格執行無菌操作技術規程。3、口腔器械盤(鑷子、口鏡、探針)、注射器、口杯、手套、吸托器均為一次性使用，用后統一回收無害化處理。4、手機頭、超聲波治療頭一人一用一消毒。5、鉆針、拔罐針、洗髓針、根管銼等，一人一機一消毒。6、口內器械(充填器、針柄、成形夾)、口外器械(剪子、拔牙鉗、鑿子、挺子)、修復用托盤等均采用含氯消毒劑消毒——清洗——滅菌。7、方紗布、棉球、縫合針等采用高壓蒸汽滅菌。8、無菌持物鉗采用干式保存，每4小時更換一次，若有污染隨時更換。9、漱口盂保持清潔，每日用含氯消毒劑溶液刷洗。10、診室工作臺面、地面等每日用含氯消毒劑擦拭。11、診室空氣每日紫外線燈消毒，每月監測并記錄。12、高壓蒸汽滅菌鍋每月進行生物監測。13、廢棄敷料一律焚燒處理。二十二、檢驗科醫院感染控制制度1、工作人員要著裝整齊上崗，操作前后要洗手。2、嚴格區分工作區與生活區，每日用含氯消毒劑溶液擦拭工作臺面、地面。3、嚴格執行無菌操作技術和有關操作規程。4、廢棄的標本，如尿、胸水、腹水、腦脊液、關節腔液等每100ml加漂白粉5克攪勻后作用2-4小時倒入廁所或糞池內，痰、膿、血、糞及其他固形標本，放入雙層黃色塑料袋內，每日專人回收焚燒處理。銳器放人防滲漏容器內進行焚燒。5、用后的玻璃器皿用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒4小時，再清洗干凈、烘干。6、細菌室用過的一切有菌物品均高壓滅菌后再洗刷。一次性使用的放入雙層黃色垃圾袋中雙扎口送焚燒。7、無菌生理鹽水應24小時更換。8、工作間每天通風，空氣用紫外線燈行消毒。碘伏、酒精應每周更換2次，容器每周滅菌2次，應保持密閉。9、化驗報告單消毒后再發出。10、菌種、毒種按《中華人民共和國傳染病防治法》進行管理。11、特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級匯報。12、使用合格的一次性檢驗用品、嚴防過期。二十三、腸道門診醫院感染控制制度(一)工作人員與設施要求1、醫護人員上崗必須穿隔離衣褲、戴工作帽，穿工作鞋。2、醫護人員要嚴格遵守各項操作程序和消毒制度，以防院內交叉感染。3、醫護人員為患者檢查或操作完畢，須用消毒液消毒雙手后再清洗。4、腸道門診嚴格劃分清潔區、半污染區和污染區，做到“四固定”(人員、診室、器械、時間固定)，“六分開”(掛號、收費、取藥、化驗、候診、廁所與他人分開)。5、診室門前放腳墊，門把手和水龍頭開關裹有紗布(每日用消毒液浸濕)。(二)物品與空氣消毒1、無菌持物鉗(干式保存)4小時更換1次。2、體溫表用75％酒精浸泡30分鐘清毒。3、一次性注射用品用后按醫院要求，統一回收處理。4、醫護人員用過的工作服，患者用過的被服、病歷、化驗單均先進行消毒后再處理。5、每l天用消毒液擦拭桌面、床頭柜、椅子及床頭，并噴灑地面，消滅四害。6、廢棄物，如棉簽、標本盒及污紙等焚燒。7、各室每日用紫外線燈進行消毒，留觀患者走后消毒2小時。(三)特殊感染患者的消毒隔離1、經檢查可疑“霍亂(O2)”消化道感染患者后更換隔離衣、診查床套，用消毒液擦拭污染物并噴灑地面，患者的嘔吐物、排泄物按規定用含氯消毒劑消毒后方可倒入下水道。2、經醫生、化驗員、防疫站確診為“O2”的患者進行嚴密隔離，患者轉傳染病院(科)后，診室必須進行密閉消毒處理后方能使用。3、每日填寫傳染病卡片，做到不漏報。二十四、肝炎門診醫院感染控制制度(一)工作人員與設施要求1、醫護人員上崗必須穿隔離衣褲、戴工作帽，穿工作鞋。2、醫護人員要嚴格遵守各項操作程序和消毒隔離制度，以防院內交叉感染。3、醫護人員為患者檢查或操作完畢，需用消毒溺消毒雙手，再用清水清洗。4、肝炎門診嚴格劃分清潔區、半污染區和污染區，做到“四固定，(人員、診室、器械、時間固定)，“六分開”(掛號、收費、取藥、化驗、候診、廁所與他人分開)。(二)清潔處理與空氣消毒1、堅持每日的清潔制度，用含氯消毒劑擦拭桌面、床頭柜、椅子及床頭并噴灑地面。2、每月進行大掃除一次。3、每日用紫外線燈消毒診室、治療室。（三)物品消毒1、無菌持物鉗(干式保存)、無菌盤4小時更換1次。2、體溫表用75％酒精浸泡30分鐘消毒。3、注射、抽血做到一人一針一巾一帶，一次性注射用品用后醫院統一回收處理。4、病歷、化驗單、掛號費、傳染病卡片、血壓計、聽診器均按有關規定進行消毒。5、廢棄物，如棉簽、標本盒及污紙等焚燒。6、澳抗陽性與陰性患者分開就診，凡黃疸患者使用的床單均要放入雙層黃色塑料袋中，雙扎口并有“污染”標志送洗衣房處理。二十五、針灸科醫院感染控制制度1、一次性針灸針在有效期內使用。2、一次性針灸針用后，醫院統一回收焚燒處理。3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。4、醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75％酒精消毒雙手。5、消毒液每天現配現用，保持有效濃度。二十六、洗衣房醫院感染控制制度1、洗衣房按其工作流程應設污物接收間、消毒問、洗滌間、烘干間、熨干間、疊衣間、修補間、清潔衣被貯存間、發放間等。2、應嚴格劃分污染區與清潔區。污染衣物未經洗滌消毒不得進入清潔通道及清潔區。3、不得在病房走廊清點污臟被服，應直接放置污衣袋內運送洗衣房的污物間清點。清點完畢及時清掃，定期消毒。4、傳染性衣物或被血液、體液污染的衣物應單獨標記，用黃色污衣袋運送，分機洗滌。5、收被服的路線由污到潔順行通過，不得逆行。運送車輛應潔、污分開，定期消毒。污衣袋每日洗滌。6、工作人員在回收污被服時，要戴口罩、手套，注意消毒隔離。7、各工作間要經常保持清潔整齊，每周大掃除1次。8、一般衣物，洗滌溫度要達到90℃以上，洗滌30～40分鐘。9、傳染性衣物應用100℃含有效氯250~500mg/L洗滌液洗滌30~60分鐘。10、烈性傳染病衣物，應先壓力蒸汽滅菌再洗滌。11、有明顯膿、血、糞便污染衣物，應按傳染性衣物洗滌消毒。12、產房、手術室、嬰兒室、兒科被服及工作服均應分機洗滌。二十七、一次性用品及醫療廢物管理1、一次性用品由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。2、使用后的一次性物品由供應室統一回收送暫存點，實行登記簽名。3、醫療廢物的收集：院感科負責監督檢查，各科室科主任和護士長為科室醫療廢物的管理責任人，負責本科室醫療廢物的管理。4、各科室對污物的收集要按分類收集和無害化處理的原則進行收集運送。生活垃圾和醫療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類收集。5、醫療廢物：感染性、病理性廢物應放在標有警示標識的黃色塑料袋（桶）內，損傷性廢物應放在防刺的有警示標識的黃色容器內，由專人收集到醫院醫療廢物暫存點，統一焚燒，暫存點的存放不能超過兩天。二十八、醫院消毒滅菌監測制度一、壓力蒸汽滅菌1、工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。2、化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。3、B-D試驗：每日一次。4、生物監測：每月一次。二、紫外線1、日常監測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。2、強度監測：每半年一次。三、消毒劑1、生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化學監測：氯等每日監測，戊二醛每周一次。四、消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監測一次。二十九、放射科感染管理制度1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。3、室內每日通風，紫外線消毒一次。4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。6、公用鞋每周清潔消毒二次。7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。三十、紫外線燈使用規定1、室內空氣消毒：要求每m3不少于1.5W，照射時間不少于30min，燈管距離地面小于2m。2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應使用照射表面受到直接照射，且應達到足夠的照射劑量（殺細菌芽孢時應達到100000UW.s/cm2）。3、使用過程中，應保持燈管表面清潔，一般每周用酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。4、使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內。5、用作空氣消毒時，房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定輻射強度一次，并有記錄。7、消毒結果監測：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩定后即讀數記錄。新燈≥90UW/cm2為合格，使用中≥70UW/cm2為合格。8、院感科定期檢查使用登記情況。三十一、醫院污水處理感染管理制度1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。2、保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。4、監測污水總余氯，并做好登記。5、每季度做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌、糞大腸桿菌）檢測，有報告并備查。。6、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L.7、保持室內空氣流量，環境清潔。8、污水處理原料妥善保管，合理配比。三十二、合理使用抗生素制度（一）使用原則：1、有效控制感染，爭取最佳療效。2、預防和減少抗生素的毒副作用。3、注意劑量，療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。4、密切注意病人體內正常菌群失調。5、根據藥代動力學特性，嚴格選藥和給藥途徑，防止浪費。（二）抗生素的管理：1、醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥狀，藥代動力學，藥敏實驗，合理選用。2、護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應。3、藥房應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息，以供臨床選藥參考。（三）合理使用抗生素的規則：1、病毒性感染一般不使用抗生素。2、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性的選用抗生素。3、聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。4、嚴格掌握抗生素的局部用藥。5、嚴格掌握抗生素的預防用藥。三十三、合理使用抗生素管理辦法1、合理使用抗生素的基本原則（1）有效控制感染，爭取最佳療效。（2）預防和減少抗生素的毒副作用。（3）注意劑量、療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。（4）密切注意病人體內正常菌群失調。2、合理使用抗生素的建議（1）抗生素治療的適應癥主要為細菌性感染及部分衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲感染。病毒性感染一般不使用抗生素。（2）對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情嚴重或細菌性感染不能排除者，有針對性地選用抗生素。（3）力爭在使用抗生素前留取臨床標本，及早確立感染性疾病的病原學診斷并進行藥敏試驗。（4）聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。應能達到協同作用或相加作用，減少藥量和毒性，防止或延緩耐藥細菌的產生等目的。不可無根據地隨意聯合用藥，尤其是無關作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及導致耐藥菌株生長的抗生素聯用。主要適應指征為：(a)病因未明的嚴重感染。(b)單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染。(c)單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。(d)較長期用藥細菌有產生耐藥可能者。(e)聯合用藥使用毒性較大藥物的劑量得以減少。（5）嚴格掌握抗生素的局部用藥。盡量避免皮膚、粘膜等局部使用抗生素，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類不得使用，必要時可使用新霉素、桿菌肽和磺胺醋酰鈉等。（6）嚴格掌握抗生素的預防用藥。（7）強調綜合治療，提高機體免疫能力，不要過分依賴抗菌藥物。3、抗生素的不合理使用下列情況一般視為不合理使用抗生素：（1）選用對病原體或感染無效或療效不強的藥物。（2）劑量不足或過大。（3）給藥途徑或給藥間隔時間不正確。（4）用于無細菌并發癥的病毒感染。（5）病原體產生耐藥后繼續用藥。（6）過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥。（7）發生嚴重毒性或過敏反應時繼續用藥。（8）應用不適當的抗菌藥物組合。（9）存在藥物間的配伍禁忌。4、抗生素的管理（1）醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥、藥代動力學、藥敏試驗，合理選用。（2）護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應。（3）臨床各科室應制定本科室合理使用抗生素管理制度。（4）藥劑科應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實，定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息。（5）確定某種抗生素限制使用的依據有：(a)細菌藥敏監測資料表明，醫院內分離的菌株已對該抗生素普遍具有耐藥性。(b)有證據表明，使用該抗生素可導致多重耐藥性細菌的產生，并且對這種抗生素有耐藥性的細菌數持續上升或其最小抑菌濃度有持續上升的趨勢。(c)醫院感染暴發時，分離的菌株對該抗生素都具有耐藥性。（7）確定解除某種抗生素限制使用的依據是：凡曾限制使用的抗生素經一定時間后，其敏感菌株頻率已恢復到日常水平。（8）醫院感染管理委員會、醫院藥事管理委員會應根據抗生素對不同細菌療效、副作用大小、價格等情況，將抗生素分為一線、二線、三線藥物，實行分線管理，分線管理應遵循以下原則：(a)將療效好、副作用小、價格低廉藥物為第一線藥物，有處方權的醫生均可根據需要使用。(b)毒副作用較大或價格昂貴或抗菌譜廣對人體微生態影響大的藥物為二線藥物，需經主治醫師及主治醫師以上同意簽字方可使用。(c)毒副反應很大或需要保留的藥物為三線藥物，需經科主任及副主任醫師以上同意或專科會診方可使用。(d)下列情況可直接用二線或三線藥物，但若藥敏結果證實第一線藥物有效時應改為第一線藥物。①病情嚴重者，如敗血癥或感染性休克、中樞神經系統感染、心肺復蘇后感染或器官移植后感染、臟器穿孔、急性或亞急性細菌性心內膜炎、多發性創傷引起的全身炎性反應綜合征。②免疫狀態不良，包括：長時間免疫抑制治療、接受放療或化療、中性粒細胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的發熱。三十四、醫院感染流行或爆發趨勢時控制措施（應急預案）1、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收病人。2、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。3、查找感染源：對感染病人，接觸者，可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。4、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。5、分析調查資料，對病例的科室分布，人群分布和時間分布進行描述；分析流行或爆發的原因，推測可能的感染源，感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。7、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。8、醫院應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。9、按《醫院感染報告制度》執行。10、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。三十五、醫院感染暴發和突發事件的報告制度1、當出現醫院感染流行或暴發趨勢時，所在科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理管理等部門，醫院感染管理科應立即到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發；2、經調查證實為醫院感染流行、暴發時，發生以下情形時醫院應當于24小時內上報至衛生廳醫政處：（1）5例以上醫院感染暴發；（2）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；（3）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。3、醫院發生以下情形時，應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求進行報告：（1）10例以上的醫院感染暴發事件；（2）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。4、確診為傳染病醫院感染時，按《傳染病防治法》的相關規定進行報告。三十六、醫務人員職業衛生防護制度醫務人員防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。醫務人員接觸病源物質時，應當采取以下防護措施：1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。6、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。7、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。8、當出現職業暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，立即對傷口進行沖洗后，對創面進行嚴格消毒處理，并按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。9、手術室、ICU、新生兒病房、檢驗科等高危部門的醫護人員以及從事醫療廢物處置人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病相關指標，并進行乙肝疫苗接種。附：發生職業暴露后的處理措施醫務人員發生血源性病原體職業暴露后，應當立即實施以下局部處理措施及全身處理措施。一）、局部處理措施：1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。3、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口：被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。二）、全身處理措施：醫務人員發生血源性病原體職業暴露后（1）HIV根據暴露級別和暴露源病毒載量水平，選擇實施預防性用藥方案（2）乙肝病毒暴露后，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白。同時進行血液，乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。三十七、產房醫院感染管理制度一、環境衛生要求：1、凡進入分娩室的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好帽子、口罩。2、接觸病人前后，醫護人員須用消毒液洗手。3、工作人員離開產房因事外出須更換衣褲及鞋。4、產婦進入分娩室除更換全部衣物外，還須換鞋，個人物品不得帶入室內。5、產房周圍清潔、無污染物，與母嬰室相鄰近。6、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區。7、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待產室、分娩室的門窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。8、分娩室每日通風，每日紫外線照射60分鐘，每月空氣培養1次，分娩室和待產室每周進行一次大掃除，并對室內空氣和家具物體表面徹底消毒一次。二、消毒隔離要求：1、接生前按洗手常規刷手、刷手用物一用一消毒。2、接生時按規定操作，處理新生兒按無菌操作規程進行。3、接生后，所有物品送洗、更換產床被服及產墊。4、產床每次使用后，應用消毒液擦拭后再使用。5、須在更換待產床上的全部被服后，才能接受新的待產者。6、單獨設置隔離產房，凡隔離者按隔離技術規程和助產所用過的布類和物品均應在待產室和分娩室內進行嚴格終末消毒處理。7、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;無菌物品必須一人一用一滅菌。8、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。9、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時。10、每天監測使用中的消毒液濃度并作記錄。11、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區。12、一次性輸血器（袋）直接置于黃色醫用垃圾袋扎緊送焚燒。采血后的一次性注射器使用后，必須先用含有效氯2000mg/L（1：25）的消毒液浸泡60min以上（針筒要打開），方可毀形處理和回收。13、一次性輸液器使用后先剪下針頭部分，用含有效氯1000mg/L（1：50）的消毒液浸泡60min以上，放入黃色醫用垃圾袋內。14、使用后的一次性注射器用毀形器進行毀形，然后用含有效氯1000mg/L（1：50）的消毒液浸泡60min以上，即可回收；沒有接觸人體的一次性注射器毀形后即可回收。15、明確沒有污染的一次性醫療用品，如輸液袋（瓶）、配制藥物的針筒等，使用后不需要浸泡消毒，毀形后即可回收。16、科室與供應室對一次性無菌輸液器、注射器實行一對一調換制度，科室使用后應加強管理，嚴防人為流失。17、保持工作拖鞋清潔，每天清洗一次。18、待產室和分娩室等的衛生用具分室專用，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。19、醫用垃圾和生活垃圾分開裝袋，封閉運送。一次性使用醫療用品用后進行消毒毀形送固定地點無害化處理。三十八、消毒藥械管理制度(一)醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。(二)醫院感染管理辦公室(科)按照國家有關規定,對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核,并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。(三)醫院感染管理辦公室(科)負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查,對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。(四)采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對審核意見進行采購,按國家規定查驗所需證件,監督進貨質量。(五)醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。(六)醫院自配消毒藥時,應建立消毒劑使用登記冊,登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容,并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。(七)醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊,登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。(八)使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項:掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等,發現問題及時報告醫院感染管理辦公室(科)。(九)禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。三十九、突發公共衛生事件信息報告制度1、任何人不得隱瞞、謊報、遲報或授意他人隱瞞、謊報、遲報突發公共衛生事件及相關信息。2、承擔突發公共衛生事件及相關信息報告工作的網路直報、業務管理、技術培訓和指導任務。3、醫院指定專人負責突發公共衛生事件及相關信息的報告管理工作。4、設置專門的疫情值班電話，接受公眾對突發公共衛生事件的舉報、咨詢和監督。對公眾舉報的突發公共衛生事件，經調查核實確認，按規定程序上報和網絡直報。5、報告范圍：傳染病暴發流行、群體性不明原因性疾病、食物中毒、職業中毒、群體性預防接種反應和群體性藥物反應、醫源性感染事件、重大環境污染事故、核事故和放射事故、有害生物與化學毒品播散，以及因自然災害、事故災難或社會安全等事件引起的嚴重影響公眾健康的突發公共衛生事件及其相關信息。6、報告程序：值班員獲得突發公共衛生事件信息后，應立即向專管人員上報，專管人員立即向單位主管領導和應急辦報告，單位應在2小時以內以電話或傳真、網絡等方式向上級衛生行政部門和業務部門報告，同時進行網絡直報。根據事件進展情況及時做出事件進程和結案網絡報告。7、報告內容：首次報告應盡可能說明事件的發生時間、地點、波及范圍、受累人數、主要癥狀和體征、可能的原因、事件性質的初步判定；根據事件的