降低術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑處理流程的缺陷主題選定：一位晚期腫瘤患者在術(shù)中出現(xiàn)大出血.主刀醫(yī)生立即開具止血藥醫(yī)囑，可是藥品一個多小時后才送達手術(shù)室。流程不佳造成了這次延遲：醫(yī)生開具術(shù)中緊急用藥醫(yī)囑后，病房護士執(zhí)行醫(yī)囑生成藥單，住院藥房電腦上顯示該醫(yī)囑來自病房，藥師調(diào)劑后，把藥品派送到病房，病房將藥品送到手術(shù)室。如此一來，環(huán)節(jié)多，耗時長，安全隱患隨之增大。醫(yī)療實踐中，患者手術(shù)前可能會接受抗菌藥預(yù)防用藥，要求在劃刀前30分鐘到2小時內(nèi)給予。術(shù)中也可能會用到止血藥、抗腫瘤藥物、促進創(chuàng)面愈合的藥物等，這些藥物大部分是計劃性的，但某些情況下，也有手術(shù)中臨時需要緊急使用的計劃外的藥物。美國學(xué)者報道過手術(shù)室成立衛(wèi)星藥房的運營經(jīng)驗，事實證明這項創(chuàng)新性的改革具有明顯的成本效益比。國內(nèi)部分醫(yī)院也曾對此有過探索，有的派藥師駐點協(xié)助麻醉科和手術(shù)室進行藥品管理，有的開設(shè)小型藥房或提供標(biāo)準(zhǔn)化配置的藥箱kit但這些探索仍局限于麻精藥品、血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物及擴容藥物等。因國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍沿用前述案例中的術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑處理流程，這樣“急煞人”的案例時有發(fā)生。現(xiàn)況調(diào)查與原因分析：在改進前，術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑的處理流程是：手術(shù)醫(yī)生以“領(lǐng)藥”形式開立擇期手術(shù)的術(shù)前術(shù)中用藥→病房護士執(zhí)行醫(yī)囑→病區(qū)藥房藥師檢索醫(yī)囑，調(diào)劑、發(fā)放藥品→病房護士核對并將藥品儲存于治療室→手術(shù)當(dāng)天將手術(shù)病人送到手術(shù)室時攜帶術(shù)前術(shù)中藥品→手術(shù)室準(zhǔn)備間護士核對、沖配、給藥→手術(shù)→手術(shù)中若必須使用手術(shù)室沒有儲備的藥時，醫(yī)生開醫(yī)囑→病房護士執(zhí)行醫(yī)囑→病區(qū)藥房藥師檢索醫(yī)囑，調(diào)劑、發(fā)放藥品到病房→病房護士核對將藥品送到手術(shù)室。醫(yī)療實踐表明，這種流程存在顯而易見的缺陷，具體見圖1。圖1：術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑處理流程的缺陷PDCA循環(huán)：P考慮到傳統(tǒng)術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑處理流程缺陷多，我院自20XX年1月起開展“術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑處理流程的改進”的質(zhì)量改進項目。成立專項小組。成員來自病區(qū)藥房、靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）、護理部、院感科、信息科、醫(yī)務(wù)部、后勤管理中心和質(zhì)量管理辦公室。改進小組依靠團隊協(xié)作，針對圖1所列的不合理流程和原因制定相應(yīng)對策，確立新的流程，首先從普外科和泌尿外科試點，再逐步推廣。預(yù)期目標(biāo)：配合手術(shù)室術(shù)前用藥timeout順利開展，術(shù)前抗菌藥能在劃刀前0.5~2小時內(nèi)使用；提升術(shù)前術(shù)中用藥管理，做到規(guī)范配送；降低各病區(qū)護理單元的工作量，保證藥物安全；確保每一條術(shù)前用藥和術(shù)中用藥的合理性。質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)包括：作業(yè)效率、病區(qū)滿意度、醫(yī)囑合理性。另外，將靜脈用藥調(diào)配中心審方藥師的表單記錄、外差記錄登記、不良事件和近似錯誤無責(zé)呈報系統(tǒng)、臨床調(diào)查反饋單作為數(shù)據(jù)分析來源。數(shù)據(jù)收集的方法是由PIVAS部門負(fù)責(zé)人落實進行統(tǒng)計分析。其樣本量大小為全院所有術(shù)前術(shù)中藥物醫(yī)囑。數(shù)據(jù)監(jiān)測期限為20XX年1月至20XX年1月，每兩月進行一次監(jiān)測。D明確各部門的職責(zé)。1.PIVAS：起草、設(shè)計和完善新的流程；審核醫(yī)囑，保證每一份術(shù)前用藥醫(yī)囑的合理性；集中配置術(shù)前用抗菌藥皮試液；保證藥品調(diào)劑正確和單劑量包裝；與護理部、1T中心（信息中心）共同完成新流程的掃樓層式培訓(xùn)。例如：深色背景的醫(yī)囑是頭抱哇胯鈉3g+0.9%氯化鈉注射液100ml術(shù)前30min靜詠滴注，藥師將鼠標(biāo)移至這份醫(yī)囑時，還可直觀地看到患者的其他信息（如當(dāng)前使用的所有藥物、過敏史、是否妊娠以及臨床檢驗值）。2.IT中心（信息化部門）：從軟件上保證醫(yī)囑的完整性、手術(shù)日安排與藥物醫(yī)囑的關(guān)聯(lián)性、手術(shù)室電腦退藥的正確性、設(shè)計術(shù)前用藥審方檢索界面，改進電子病歷醫(yī)囑錄入，制定《手術(shù)病人術(shù)前用藥開立操作說明（醫(yī)生工作站）》《手術(shù)病人術(shù)前用藥開立操作說明（護士站）》。3.護理部：病房護士負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑，檢查新流程下醫(yī)囑是否規(guī)范。在核對醫(yī)囑時做出判斷，如果該科室已啟用術(shù)前用藥，且給藥方式為“帶手術(shù)室”的用藥醫(yī)囑沒有關(guān)聯(lián)手術(shù)申請單，護士應(yīng)停止執(zhí)行醫(yī)囑。手術(shù)室護士負(fù)責(zé)簽收、輸液配置.給藥和收集反饋意見。4.醫(yī)務(wù)部：發(fā)布調(diào)整手術(shù)病人術(shù)前用藥開立醫(yī)囑的通知。醫(yī)生在開立術(shù)前用藥或填寫手術(shù)申請單時，要將手術(shù)和對應(yīng)的術(shù)前用藥相關(guān)聯(lián)。有兩種情形：一是先開術(shù)前用藥醫(yī)囑，再開手術(shù)申請單；二是先開手術(shù)申請單.再開術(shù)前用藥醫(yī)囑。以前者為例說明操作要求：在開術(shù)前用藥醫(yī)囑時，給藥方式須為“帶手術(shù)室”，在醫(yī)生囑托中填寫具體的用藥時間，如“術(shù)前30分鐘靜滴”。術(shù)前用藥醫(yī)囑應(yīng)開“成組液體”，不要漏開溶媒，然后開手術(shù)申清單。當(dāng)手術(shù)申請單填寫完畢，點擊“保存”時會彈出提示框.選擇未對應(yīng)手術(shù)的術(shù)前用藥與之關(guān)聯(lián)匹配完畢查看“醫(yī)囑詳細(xì)信息”，可看到提示“醫(yī)囑已經(jīng)關(guān)聯(lián)手術(shù)”。5.院感科：建立手術(shù)病人術(shù)前抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)流程，監(jiān)測術(shù)前抗菌藥物預(yù)防使用時機符合率。6.后勤管理中心：負(fù)責(zé)培訓(xùn)和控制物流工人運送藥品的質(zhì)量。7.質(zhì)量管理辦公室：協(xié)調(diào)各成員單位的工作。C經(jīng)過綜合干預(yù)和跨團隊協(xié)作.相比改進前（20XX年1月前），改進后（20XX年12月30日之后）的術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑處理流程已明顯優(yōu)化。具體體現(xiàn)在：1.里程碑式地實現(xiàn)了藥師對術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑的審核，確保了手術(shù)用藥的規(guī)范性。在改進前，有50%的術(shù)前用抗菌藥用法不規(guī)范，無配套溶媒，借此平臺，PIVAS藥師加強對抗菌藥品種不合理的選擇進行攔截和干預(yù).以響應(yīng)衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)計委）圍手術(shù)期抗菌藥合理使用的相關(guān)指導(dǎo)原則。比如，藥師發(fā)現(xiàn)夫西地酸鈉靜脈滴注術(shù)前給藥，該藥物說明書明確要求2~4小時緩慢靜滴，顯然不適合圍手術(shù)期預(yù)防用藥，因此予以攔截，建議醫(yī)生改用其他抗菌藥。2.極大改善配送效率。帶手術(shù)室藥品流程由原來的“藥房一各病房一手術(shù)室”變?yōu)椤芭渲弥行囊皇中g(shù)室”，減少藥品發(fā)送環(huán)節(jié)，大大縮短配送耗時。尤其是配置中心將帶手術(shù)室ST納入語音報警系統(tǒng)，更是確保了手術(shù)臺上的病人能及時用藥。同時，與改進前沒有跟蹤藥品配送狀態(tài)相比，改進后術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑的環(huán)節(jié)處理變得可控，責(zé)任明確，100%實現(xiàn)電子追蹤*3.手術(shù)室的壓力明顯緩解，核對效率顯著提高。手術(shù)室日均手術(shù)量過百，術(shù)前術(shù)中用藥品種繁多且用法各異，給術(shù)前準(zhǔn)備帶來極大挑戰(zhàn)。PIVAS對帶手術(shù)室藥品100%實施單劑量調(diào)劑、單劑量包裝，極大地提高了手術(shù)病房護士核對效率，且降低了差錯率，緩解了工作壓力。4.術(shù)前術(shù)中用藥在各病房零存放，優(yōu)化病區(qū)藥品管理。流程改進前，各病區(qū)護理單元出現(xiàn)大量術(shù)前術(shù)中用藥，其中包含需冷藏藥品和高危藥品，安全風(fēng)險高5.臨床滿意度高。改進前，手術(shù)室抱怨病區(qū)的事時常發(fā)生——因為常有病房送往手術(shù)室的抗菌藥、術(shù)中止血藥等做得不周全，影響到手術(shù)劃刀時間。而改進后，此類抱怨完全消失。6.抗菌藥物術(shù)前1小時內(nèi)預(yù)防使用時機符合率顯著提高。以髄關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，從項目改進前40%提高至改進后的80%左右，差異有顯著意義（P<0.01）。A在本項目的推進中，我院制定和完善了《手術(shù)病人術(shù)前抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)操作流程》《手術(shù)病人術(shù)前用藥開立操作說明（醫(yī)生工作站）》《手術(shù)病人術(shù)前用藥開立操作說明（護士站）》。進一步的改善空間：在手術(shù)麻醉部建立衛(wèi)星PIVAS，麻醉手術(shù)部所有的用藥經(jīng)這里調(diào)劑和發(fā)出，徹底省去藥物配送環(huán)節(jié)，進一步提高作業(yè)效率，還可保證術(shù)前使用的靜脈輸液在無菌環(huán)境下配置。PIVAS藥師在原先合理用藥干預(yù)的基礎(chǔ)上，增強對抗菌藥品種不合理選擇進行攔截和干預(yù)。