圍術期目標導向液體治療

Perioperativegoal-directedfluidtherapy

1整理ppt液體治療的目標

臨床工作中我們希望到達的最終結果是什么？

提供每日根底液體需要量維持正常的血容量和血液動力學穩定補償細胞間質和細胞內的液體流失改善微循環維持適當的血漿膠體滲透壓-COP防止/減緩凝血系統的激活和創傷引起的血液高凝狀態防止自由基導致的細胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進利尿Haljam?eH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.補液方案的恰中選擇有利于臨床療效的改善2整理ppt女，49歲，60kg,ASAI級，在全麻下行直腸癌根治術，手術時間4h，術中出血400ml術中應輸液多少？根據什么指標決定輸液量？3整理ppt術前禁食量和術中生理需要量：100×〔10+4〕=1400ml術中蒸發量和轉移到第三間隙的量：60×5×4=1200ml術中出血量：400ml×3=1200ml胃腸準備的喪失量？合計約4000ml個體差異重癥患者〔心臟病、臟器功能不全〕4整理ppt輸液的不同觀點固定容量輸液方案基于圍術期體液重新分布(如分布于“第三間歇〞等)可引起細胞外液體容量的顯著降低限制性輸液方案手術應激代謝反響可引起水鈉潴留目標導向性液體治療〔goal-directedfluidtherapy,GDFT)5整理ppt圍術期目標導向液體治療〔GDFT)定義：以血液動力學指標(如SV)為目標，通過液體負荷，維持圍術期SV最大化的方案特點：輸液個體化目的：使機體組織器官獲得最好的灌注和氧供6整理pptGDFT的臨床實施方案液體沖擊法以測定的SV對液體沖擊的反響決定輸液量10min內給予200ml液體沖擊5min后測定SVSV迅速↑＞10%前負荷過低，重復液體沖擊＜10%前負荷/SV到達Starling曲線的平臺，停止液體反響法機械通氣時胸內壓變化引起動脈壓的變化〔△PP)△PP變化大，病人的容量狀態處于Staring曲線的上升段；如△PP的變化小，容量狀態接近或到達Staring曲線的平臺。維持術中PP最小化也可到達每博量的最大化，實現圍術期的GDFT液體負荷時使△PP減少10%以下7整理pptΔPP=100×(PPmax-PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]AmJRespirCritCareMed.1999Mar;159(3):935-9.ClinicaluseofrespiratorychangesinarterialpulsepressuretomonitorthehemodynamiceffectsofPEEP.8整理ppt指導GDFT的監測方法PACTEEPiCCOModelflow其他9整理ppt理想的指導GDFT監測方法平安簡便精確無創或微創可用于早期監護并適用于整個圍術期10整理ppt圍術期GDFT對術后轉歸的影響Bundgaard通過對1966-2006年Medline的文獻搜索，有9篇有關圍術期GDFT的文獻:7篇顯示住院日減少2篇顯示急診病床或ICU的時間減少3篇證明胃腸功能恢復加快4篇顯示術后并發癥減少〔Bundgaard-NielsenM,WilsonTE.Flow-relatedtechniquesforpreoperativegoal-directedfluidoptimization.BrJAnaesth.2007;98(1):38-44〕11整理pptGDFT的困惑和問題如何選擇晶體和膠體，孰優孰劣影響GDFT實施的因素是否應復合其他監測指標指導GDFT小手術是否有必要采用GDFT小兒是否適合GDFTAmindislikeaparachute,itbestworkswhenitisopen.12整理ppt液體治療焦點問題

晶體液和膠體液之間的爭論13整理ppt晶體

優點： 可以平衡電解質成分具有緩沖效能,乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反響的風險不干擾凝血系統促進利尿價格低廉

Haljam?eH&McCunnM

In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺點：維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風險降低血漿膠體滲透壓產生水腫的風險低體溫的風險 14整理ppt晶體液對血漿容量的作用

-容積分布

-對膠體滲透壓的作用細胞間質血漿

1L晶體液0.75-0.80.2-0.25水腫??15整理ppt輸注晶體液平安嗎??

Langetal.膠體液和晶體液對行腹部大手術PtiO2的影響

AnesthAnalg2001;93:405-9.前瞻性隨機研究,持續24小時液體治療以確保

中心靜脈壓力8-12mmHg:?6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)?乳酸林格液(RL,n=21;11,740+/-2,630mL).HES組病人的ptiO(2)升高(+59%)RL組病人的ptiO(2)降低

(-23%)HES組ptiO(2)較高的機制可能與HES改善了微循環有關16整理ppt缺點容量超負荷的風險對凝血系統的副作用組織內堆積對腎臟功能的副作用過敏反響的風險比晶體液昂貴膠體的作用

Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001膠體優點血管內停留時間長縮短復蘇時間需要補液量不大改善微循環血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風險減輕全身炎癥反響綜合征

所有膠體液并不是完全相同的!!!!17整理ppt薈萃分析

Choietal.

CritCareMed1999;27:200回憶了105篇論文–17項研究包括相關的、需要補液治療的成年病人共814例膠體vs晶體:肺水腫–沒有差異死亡率–沒有差異住院時間–沒有差異亞組分析:創傷病人–使用晶體液復蘇時相對風險明顯偏低18整理ppt一些臨床補液指導方案:防止全身麻醉過深對于接受硬膜外麻醉的病人減少心臟前負荷-采用晶－膠兼顧的補液方案以維持血液動力學穩定和維持尿量在0.5mL/kg/h-晶體液僅僅作為維持液使用-遵循相同容積替代的原那么使用膠體液補償失血第三間隙和通過利尿造成的液體喪失沒有必要補充。只要不對第三間隙和前負荷失液量進行補充，就可以明顯減少晶體液用量，同時又不會造成術中血液動力學不穩定和尿量減少JoshiGP.Review.Intraoperativef