2023/12/23七年制結核結核性腦膜炎

tuberculousmeningitis

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something背景由于結核桿菌耐藥菌株的出現、流動人口的增加、免疫抑制劑的廣泛應用和獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS，亦稱艾滋病)的傳播流行，結核病之發病率有所回升，中樞神經系統結核桿菌感染發病率亦隨之上升。我國結核病發病率僅低于印度，位居世界第二，年發病人數約130萬例，每年因結核病死亡的人數達13萬例，超過其他傳染性疾病死亡人數的總和，其中，5％～15％的肺結核患者繼發結核性腦膜炎。2023/12/23七年制結核2023/12/23七年制結核概述結核性腦膜炎,簡稱結腦若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺癥的發生率高早期診斷和合理治療是改善預后的關鍵。

2023/12/23七年制結核發病機制全身性粟粒性結核病的一部分。通過血行播散，結核菌進入蛛網膜下腔及腦脊液中所致。偶見脊椎、中耳或乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜。2023/12/23七年制結核病理腦膜病變腦實質損傷腦血管病變顱神經損傷腦積水和腦室管膜炎脊髓病變臨床表現結核中毒癥狀和神經系統癥狀。中毒癥狀：不規則低熱、盜汗，伴納差、全身乏力、精神萎靡，亦可伴電解質紊亂，尤以低鈉血癥多見。2023/12/23七年制結核神經系統癥膜刺激征顱內高壓癥狀與體征腦實質損害癥狀腦神經損害癥狀脊髓損害癥狀2023/12/23七年制結核2023/12/23七年制結核臨床表現中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驅期)典型結腦起病緩慢,人為分為三期

2023/12/23七年制結核早期(前驅期)

1．約l～2周；2．主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等；3．可有發熱、頭痛、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘等；2023/12/23七年制結核中期（腦膜刺激期）1．約1～2周；2．高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激征

3．此期可有顱神經癱瘓，如面神經癱瘓、

動眼神經和外展神經癱瘓；4．部分患者出現腦實質損害的體征，如定向障礙、運動障礙或語言障礙。2023/12/23七年制結核晚期（昏迷期）1．約l～3周；2．以上癥狀加重，出現昏迷。3．可有水、鹽代謝紊亂，驚厥頻繁→腦疝→死亡。2023/12/23七年制結核不典型結腦①早期出現腦實質損害者，表現為舞蹈癥或精神障礙；②早期出現腦血管損害者，表現為肢體癱瘓；③合并腦結核瘤者可似顱內腫瘤表現；④顱外結核病變極端嚴重，掩蓋腦膜炎表現。2023/12/23七年制結核診斷病史臨床表現腦脊液檢查其他檢查影像學檢查2023/12/23七年制結核病史結核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要卡介苗接種史：絕大多數未接種既往結核病史：1年內發現結核病未經治療近期急性傳染病史：常為結核病惡化的誘因2023/12/23七年制結核臨床表現

結核中毒癥狀結核早、中、晚期臨床表現：性格改變、頑固性便秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神經損害、抽搐、昏迷等。眼底檢查發現有脈絡膜粟粒結節對診斷有幫助。2023/12/23七年制結核腦脊液檢查

外觀：無色或微黃，呈毛玻璃樣。

蜘蛛網狀膜：腦脊液靜置12～24小時后可形成蜘蛛網狀膜；壓力：增高；白細胞：多為50×106/L～500×106/L，腦膜新病灶或結核瘤破潰時，白細胞數可>1000×106；分類：單核＞多核，早期可多核＞單核，以淋巴細胞比例增高為主；

糖和氯化物：均降低，腦脊液葡萄糖，血糖比值<0．50具有重要診斷意義；蛋白：中度增高(1-2g/L)；病原學檢查腦脊液細胞涂片和細菌培養發現結核感覺生長是診斷金標準，但檢出率極低。蜘蛛網狀膜時結核桿菌檢出率高，培養周期4-6周。聚合酶鏈反應，快速、簡單的方法，目前項技術尚不十分完善，檢測方法也未完全規范，不同實驗室的結果差異較大，且對實驗條件要求極高，假陽性率和假陰性率較高。PCR技術對TB的診斷價值應慎重。2023/12/23七年制結核細胞因子測定腺苷脫氨酶腫瘤壞死因子（TNF-α）干擾素（γ-干擾素）特異性T細胞測定2023/12/23七年制結核

主要內容TB-IGRA酶免法和T-SPOT的比較TB-SPOTT-SPOT法原理基于IGRA技術基于IGRA技術定性/定量定性定性抗原刺激培養18-24h16-20h樣本抗凝全血單個核細胞樣本處理不需要需要提取細胞單個樣本檢測孔數3孔（N、T、P）4孔（N、A、B、P）檢測結果T細胞分泌的IFN-γ的含量（pg/mL）分泌IFN-γ的T細胞的數量（斑點數量）檢測儀器酶標儀肉眼判讀或放大鏡、斑點儀TB-SPOT靈敏性高于T-SPOT,對結核性腦膜炎診斷價值更高2023/12/23七年制結核其他檢查

結核菌抗原檢測：敏感、快速抗結核抗體測定：PPD-IgM和PPD-IgG抗體升高腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：早期診斷方法結核菌素試驗：陽性對診斷有幫助腦脊液結核菌培養：可靠依據聚合酶鏈反應(PCR)：靈敏度和特異性高2023/12/23七年制結核影像學檢查X線檢查：85%有肺結核表現，其中90%為活動性病變，粟粒型肺結核占48%。

CT掃描：腦積水、結核瘤、鈣化灶等，增強掃面基地池呈不規則強化，呈均勻鑄型強化，增厚的腦膜呈明顯線樣強化；頭顱MRI較CT更為敏感，可清晰顯示各種解剖結構，尤其是視交叉、腦干、小腦。T1WI顯示基底池、側裂池、腦溝信號升高，T2WI呈更高信號；增強掃描基底池強化，腦膜線形增厚，有些病灶呈結節樣或“串珠”樣。2023/12/23七年制結核2023/12/23七年制結核（一）化膿性腦膜炎

病史：起病急，進展快，伴寒戰、高熱臨床表現：腦膜刺激征和高顱壓病變部位：腦膜改變為主，病變主要在腦表面結核菌素試驗多為陰性腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，細胞數多在1000×106/L以上。以中性粒細胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，涂片或培養可查到細菌。鑒別診斷2023/12/23七年制結核（二）病毒性腦膜炎夏秋季多發，病前多有腹瀉或上感病史；急驟起病，高熱伴肌肉酸痛，多自限性；伴有病毒感染癥狀；腦脊液壓力正常或略增高，外觀無色透明，細胞數50～200×106/L，淋巴細胞為主，蛋白質一般不超過1.0g／L，糖、氯化物正常。

2023/12/23七年制結核起病更緩，病程更長，臨床及CSF酷似結核；多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史、鴿糞接觸史；發熱不明顯，顱內壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現不平衡；可有視力障礙；腦脊液：壓力增高，白細胞數十至數百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發亮的菌體；結核菌素試驗陰性，抗結核治療無效。

（三）隱球菌腦膜炎2023/12/23七年制結核（四）腦腫瘤無發熱及感染癥狀；少見抽搐及昏迷；顱內高壓癥狀明顯,與腦膜刺激征不相平行PPD陰性；腦脊液改變輕微，多為正常；腦部CT掃描或磁共振(MRI)有助于診斷。2023/12/23七年制結核神經系統感染性疾病腦脊液改變2023/12/23七年制結核并發癥及后遺癥最常見的并發癥：腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙；嚴重后遺癥：腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等；晚期結腦發生后遺癥者約占2/3，而早期結腦后遺癥甚少。2023/12/23七年制結核一般及對癥治療

臥床休息,細心護理

保證足夠熱量

經常變換體位

糾正水、電解質紊亂抗驚厥治療

治療2023/12/23七年制結核糾正水、電解質紊亂稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素↑，造成稀釋性低鈉。治療：控制入量，3%氯化鈉靜滴。腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導致醛固酮分泌↓，或促尿鈉排泄激素↑

，尿鈉排出↑。治療：補液用2：1等張含鈉液，酌情用3%氯化鈉。低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補鉀。由于結核性腦膜炎早期診斷困難且病殘率和病死率極高；專家共識和臨床指南均一致建議：高度懷疑結核性腦膜炎患者應盡早開始抗結核藥物治療，以提高治愈率、降低病死率、減少后遺癥；結核性腦膜炎同樣適用早期、足量、聯合、規則、全程治療原則，選擇具有殺菌、滅菌作用且血-腦屏障通透性良好的藥物。2023/12/23七年制結核血腦屏障通透性2023/12/23七年制結核異煙肼(INH)對細胞內外代謝活躍、連續繁殖或近乎靜止的結核桿菌均具有殺菌作用，尤其發病早期殺菌作用最強，易透過血-腦屏障。主要不良反應有肝功能損害和周圍神經病變。利福平(RFP，簡稱R)為廣譜抗生素，對細胞內外代謝旺盛和偶爾繁殖的結核桿菌均有殺菌作用，但不易透過血-腦屏障；主要不良反應為肝腎功能損害、胃腸道反應、流感樣綜合征，白細胞計數和血小板計數減少。2023/12/23七年制結核吡嗪酰胺(PZA，簡稱Z)是目前針對酸性環境中緩慢生長的吞噬細胞內結核桿菌的最佳殺菌藥物，血-腦屏障通透性極高，因此在結核性腦膜炎的治療中具有極為重要的地位；肝功能損害和血清尿酸水平升高致關節痛是主要不良反應。乙胺丁醇(ETH，簡稱E)為抑菌藥，血一腦屏障通透性欠佳，但結核性腦膜炎患者的通透性有所提高；不良反應以視神經損害常見。2023/12/23七年制結核氨基糖苷類抗生素[鏈霉素(SM，簡稱S)、阿米卡星(AMK，簡稱A)、卡那霉素(KM，簡稱K)]通過阻止結核桿菌蛋白質合成而發揮抑菌作用，具有較強治療作用；不良反應為腎毒性和神經毒性作用。喹諾酮類抗生素[左氧氟沙星(LFX，簡稱V)、莫西沙星(MOX)]具有抑制結核桿菌活性作用，且與現有的抗結核藥物之間無交叉耐藥性，可在耐多藥患者中長期應用。2023/12/23七年制合理聯合用藥英國抗感染學會(BritishInfectionSociety)公布的結核性腦膜炎治療指南將異煙肼、利福平和吡嗪酰胺列入核心抗結核藥物；第4種藥物可以選擇乙胺丁醇、鏈霉素或氟喹諾酮類中的任意一種；提出異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇／異煙肼+利福平(2HRZE／10HR)治療方案，必要時可延長療程。2023/12/23七年制結核2023/12/23七年制結核抗結核治療原則：聯合應用易透過血腦屏障的抗結核殺菌藥物,分階段治療。強化治療階段：聯合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。鞏固治療階段：用INH，RFP或EMB，療程9～12個月。警惕抗結核藥物耐藥出現下列情況之一應警惕耐藥的可能；培養可見結核桿菌生長且證實為耐藥菌株者；不規則治療超過3個月或中途自行停藥者；規范化抗結構藥物治療效果不佳者；傳染源是久治不愈的結核病或不規則治療者；復發性結核性腦膜炎患者；肺結核或肺外結核治療中合并結核性腦膜炎者；合并肺結核且痰培養證實為耐藥菌株者。耐藥性結核性腦膜炎應及時更換抗結核藥物。2023/12/23七年制結核2023/12/23七年制結核高顱壓治療

1．脫水劑20%甘露醇

2．利尿劑乙酰唑胺

3．側腦室穿刺引流

4．腰穿及鞘內注藥

5．分流手術

2023/12/23七年制結核腰穿