2015年糖尿病患者麻醉患者，女性，45歲，糖尿病史30年控制血糖的方法：

早餐前中效胰島素（NPH）32U和常規胰島素（R）16U；晚餐前NPH12U和RI12U；急診擬行輸卵管卵巢膿腫手術，血糖值350mg/dL(19.4mmol/L)病例一思考題1術前是否需要控制血糖？控制血糖的標準？2如何給予胰島素治療，如何防治低血糖？3糖尿病患者圍術期易發生哪些并發癥？患者，男，46歲，身高1.78m，體重86kg，診斷右下肢靜脈曲張，擬行高位結扎剝脫術收入院；自述既往體健，入院檢查三大常規、胸透、心電圖等均在正常范圍。次日上午擇期手術：入室血壓130/80mmHg,HR89次/分，SpO294%。于L2-3間隙硬膜外穿刺，頭向置管3cm，平臥位后分別給予1%利多卡因與0.375%布比卡因合劑3ml、5ml、8ml。20分鐘后麻醉平面為T10至S3，血壓110/60mmHg,HR63次/分，手術順利進行。病例二術中輸液：0.9%氯化鈉500ml，10%GS1000ml，手術開始50分鐘時發現尿量達1500ml，血壓下降至90/50mmHg,給予多巴胺40mg持續靜滴，血壓可維持到120/80mmHg,心率增至130次/分。手術90分鐘結束時患者呼吸深、快，訴口渴、頭暈等不適，考慮升壓藥的原因而停用。送患者回病房，搬放于病房后患者意識不清，呼吸深大，血壓80/40mmhg、HR140次/分，緊急會診，考慮高血糖。急查末梢指血糖26mmol/L,并送血、尿檢查于5%GS500ml加40U胰島素緩慢靜脈滴注，隨后化驗室報告血糖33.8mmol/L,尿糖（+++），尿酮體（++）思考題1此例患者病史了解是否詳細？2麻醉方法選擇是否恰當？3術中尿量增多和血壓下降的原因？4術畢意識模糊時如何鑒別診斷？糖尿病定義及分類因胰島素絕對或相對缺乏，導致以高血糖為特征的機體代謝紊亂，病變累及大小血管及相應生命器官和神經末梢等的一種慢性疾病。I型糖尿病：由于自身免疫或遺傳缺陷致胰島細胞中B細胞損傷而引起的胰島素絕對缺乏。多見于25歲以下青少年01II型糖尿病：病因尚不明確，與基因多態性，免疫改變致外周組織對胰島素抵抗有關，最多見02繼發性糖尿病：即由其他原因致胰島B細胞功能，或胰島素作用的遺傳性缺陷03妊娠期糖尿病：妊娠期間內環境改變引起糖利用障礙，血糖升高04臨床表現010203糖化血紅蛋白≥6.5%診斷有明確的糖尿病表現，符合下列標準之一，即可診斷03空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT試驗2小時后血糖≥11.1mmol/L凡有典型的糖尿病癥狀或高血糖危象，隨機血糖水平≥11.1mmol/L糖尿病患者麻醉的風險因素糖尿病本身對圍術期的影響不大，但其靶器官的終末病變則使麻醉和手術的風險增加1糖尿病腎病是導致終末期腎病的首位因素，一旦確診，應嚴格控制血糖和血壓2心血管的改變包括不典型的冠狀動脈缺血表現、無痛性心肌缺血、高血壓、心臟自主神經病變以及糖尿病性心肌病3糖尿病腦血管病變中最常見的是卒中4長時間糖尿病還會造成肺功能減退，患者術后需要呼吸支持5圍術期禁食、手術創傷及術后分解代謝增加，導致蛋白質、脂肪迅速動員并分解利用，使患者酮癥酸中毒危險增加6警惕風險麻醉使患者對低血糖反應性降低，禁食、術前嚴格控制血糖、胰島素劑量調整不當等均可導致糖尿病患者低血糖發生率升高7糖尿病術前評估病史采集1體格檢查2實驗室檢查3基礎血糖控制水平是評估術后并發癥的預測因素。對血糖升高的患者要詳細詢問病史，包括相關器官功能狀態及飲食控制情況、是否有心、腦血管和周圍血管的病變。麻醉醫師應特別關注心肌缺血癥狀和其他心血管高危因素，以及與糖尿病相關的自主神經病變癥狀除身高、體重等基本的生命體征外，體位性低血壓、心率隨呼吸的改變提示自主神經功能紊亂。有外周血管病變的患者應比較雙側上肢所測血壓。應檢查關節僵硬癥狀，祈禱手勢是關節僵硬的典型特征，指的是當患者兩手并攏時，幾乎不能將兩手指及手掌并在一起，預示有困難氣道存在的可能一般的檢查包括ECG、血糖、血電解質、血尿常規。HbAlc對近2個月來血糖控制的情況評價極有價值，升高則不僅需要警惕并發癥，而且要調整治療藥物麻醉和手術前準備血糖監測擇期手術者空腹血糖應控制在7-10mmol/L,HbAlc水平<7.2%,表明血糖控制良好。急診手術隨機血糖應<14mmol/L.如空腹血糖>10mmol/L,隨機血糖≥14mmol/L,或HbAlc水平>9%,擇期手術宜推遲。急診手術糖尿病患者監測對于接受急診手術的糖尿病患者，應同時檢測血糖和酮體水平，如患者隨機血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量RI（0.1-0.15U/(kg.h)持續靜脈滴注，密切監測血糖（1次/小時），保持血糖以4-6mmol/（L.h)的速度平穩降至理想范圍。禁忌手術事項合并酮癥酸中毒或高滲性昏迷者禁忌手術；應先糾正代謝紊亂，至血糖<14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復正常后方可手術。術前補液糾正脫水由于術前禁食，會造成糖尿病患者不同程度脫水，在長時間等待接臺時和對老年患者格外要注意血糖的升高，引起滲透性利尿。此時生理鹽水或0.45%的鹽水是較好的靜脈輸液。麻醉方法選擇椎管內麻醉由于可用于病情控制較好的糖尿病患者下肢和下腹部手術，但仍需密切觀察病情近來神經阻滯在神經刺激器和超聲掃描引導下，成功率有了明顯提高，為糖尿病患者肢體病變的手術提供了麻醉保障全麻氣管插管可以保證氣道的安全，充分供氧，適合中、大手術和血糖控制不良、并發癥重的患者椎管內麻醉神經阻滯全身麻醉術中監測術中除了持續地監測SpO2,ECG,血壓，ETCO2和體溫外，還應該經常監測血糖和尿糖，從而進一步調整胰島素的用量術中血糖管理小型手術大、中型手術低血糖血糖大于13.9mmol/L當術中血糖大于13.9mmol/L時可單次靜脈注射小劑量RI（可達10U），再持續靜脈輸入RI治療，一條經驗是成人每注射1URI可降低血糖1.67mmol/L麻醉使患者對低血糖的反應性降低，患者出現交感神經異常興奮和皮膚出汗時，須警惕低血糖的發生，患者術中血糖不低于6.5mmol/L因外科疾病、感染、疼痛使患者基礎代謝率升高，術前的常規禁食導致GS攝入不足、能量消耗增加，故術中應常規補充葡萄糖。成年人為2-4mg/（kg.min),兒童為5mg/（kg.min),將血糖控制在7-10mmol/L一般不需要特殊處理，術中避免靜注GS，必要時2-4gGS加入1U胰島素血糖管理目標及監測避免臨床出現明顯的高血糖或低血糖防治酮癥酸中毒明確特定的靶控血糖范圍：重危患者<10mmol/L,普通患者7.78mmol/L嚴密監測血糖水平的波動情況需要時每30分鐘1次，一般術中每1小時1次，情況穩定時可每2小時1次測血糖，從而及時調整胰島素用量胰島素輸注方案一用50ml生理鹽水溶解稀釋50URI，放入50ml注射器內，泵注，速率按下表調節。建議為避免低血糖的發生，輸注同時以每小時100ml速率輸入含5mmol鉀的5%GS血糖濃度（mmol/L)胰島素輸注速率（U/h或ml/h)0-4.04.1-7.07.1-11.011.1-17.0>17.10.5(每30分鐘監測血糖）1.02.04.06.0-8.0胰島素輸注方案二用250ml生理鹽水稀釋250URI，起始輸注速度0.1U/(kg.h），隨著監測血糖的變化，RI的輸注速率可依下列公式調節：每小時RI單位數=血糖（mg/dl)/150術后常見并發癥除了一般的術后并發癥外，糖尿病患者常見的問題包括血糖控制不佳和感染，傷口愈合延遲，淋巴細胞功能降低高血糖會致呼吸循環驟停患者的腦損傷加重，心腦血管事件增多，腎衰竭及自主神經病變更有可能發生12糖尿病患者常見的術后昏迷原因的鑒別診斷尿血葡萄糖丙酮葡萄糖Hco3-丙酮低血糖DKANKHS乳酸中毒0++++++++0-+0-±++++00-±<2.8mmol/L>33.3mmo/L正常或升高正常下降正常或下降下降0++++00-±16.7-33.3mmol/L酮癥酸中毒（DKA）01I型糖尿病患者易發生，常見于感染、創傷、心肌梗死等應激情況時，機體未能得到足夠的胰島素補充治療，以高血糖、高滲、脫水及酮體過多、代謝性酸中毒和電解質失衡為特征誘因02臨床表現為全身無力、高熱、脫水、精神癥狀、庫氏呼吸，呼出氣中有“蘋果味”；消化道癥狀為惡心、嘔吐、腹痛臨床表現03處理原則主要是補液，應用胰島素，糾正酸中毒，補鉀處理原則非酮癥高滲性昏迷（NKHS)01包括感染、靜脈過度營養、利尿劑、出汗及補液不足等誘