危化品事故的應急救護應急救護包括事故現場的醫療急救及脫離現場后的醫療運送救護,醫療運送救護是現場急救的延續.運送救護的目的在于更好地支持傷員的生理機能、控制傷情發展,安全迅速地將傷員送達醫院.運送救護是在各種交通載體內進行的,空間有限,并受行駛條件及氣象環境等因素的影響,使得運送救護技術操作相對困難.突出特點是“運動中的急救”.受傷機體在運動過程中呈現的變化可能是迅速而復雜的,以往的事實表明,有相當一部分傷員不是死在事故現場或醫院,而是死在運送過程中.運送過程中的救護問題越來越引起人們的關注.危險化學品事故應急救援是一項系統工程.作為危險化學品事故中毒應急救援院前急救的一部分——運送救護較一般醫學救護更具特殊意義,同時也對危險化學品事故醫療運送救護提出了更高的要求.

(一)醫療救護系統

醫療運送救護即是使用某種交通工具實施運送為前提的醫學救護.因此,安全、迅速地為傷員創造獲得院內醫學救護的機會即是其唯一目的,也是其基本原則.安全是指在運送過程之中給予傷員有效的醫療支持,同時不能由于運送造成危及生命的損傷.這里包括運送適應癥的認定、運送救護人員的的急救素質、運送工具內急救醫療設施的配備和交通運送工具的選擇等.迅速是指在正確信息的有效指導下,使用最合適的交通運送工具,在最短的時間內將傷員送到醫院.不難看出,醫療運送救護是有組織、有計劃、完整的危險化學品事故應急救援系統的一部分,因而,它不同于一般的、單一的僅以運輸傷員為目的的轉送活動.

國外一些發達國家如美國、日本、澳大利亞等,除政府組織力量實施運送救護外,更多是由“救護志愿者”承擔著現場急救和運送急救任務.在日本、美國、澳大利亞等經濟發達國家的市或州立急救中心,一般由政府配備救護直升機,由急救中心隨時調用.

1．運送適應癥的選擇

現場應急救援首先面對的是群體病傷患者,由于傷員接觸危害因素的時間、方式、防護措施和個人體質的不同,造成現場傷員病情相對不同.而急救的目的之一即是給予傷員及時有效的搶救治療,因此,面對傷員數量大、傷情復雜的事故現場,應根據傷情結合救治力量和條件對傷員進行分類,確定救治和運送的先后次序,以保證危重傷員優先得到救治,其他傷員也不失時機地獲得治療,使急救工作能有條不紊地取得最佳效果.傷員分類是克服混亂、減少忙亂、最大限度地發揮急救現場有限人力物力作用的有效措施.

2．傷員分類及運送

傷員分類鑒別是較復雜過程,原則上應由訓練有素和經驗豐富的醫生承擔,并以醫療診斷標準為基礎.

(1)有生命危險的傷員,如已窒息者,有心跳、呼吸停止危險,休克等,則宜立即搶救,待病情改善后再轉運.

(2)暫無生命危險,但若不及時處理會出現病情轉化或嚴重并發癥者,則應盡快在現場處理后轉運.

(3)推遲幾小時救治無重大危險的傷員或經對癥處理后很快能得到恢復的傷員,可暫緩處理或等后轉運.

(4)無明顯損傷或能自行離開現場的傷員可不作現場處理.

(5)暫無明顯損傷,但預期有遲發癥狀的傷員,需要就地觀察或轉運.

(6)有歇斯底里等精神反應狀態者,應立即給予照料,并與他人分開.

3．運送前醫療處置

保證運送救護過程安全的前提之一,即是使傷員在現場已獲得最基本的生命支持.應禁忌無視病情而一律匆忙轉運,不能僅為了盡快獲得院內治療而使患者失去最關鍵的搶救機會或增加運送途中的危險,否則,即失去了現場應急救援的意義.

病情嚴重者必須在運送前給予有效的醫療處置方可轉送,如下情況：

(1)心跳、呼吸停止者,實施心肺復蘇術后.

(2)深度昏迷者,清除口腔內異物,確保呼吸道通暢且予供氧后.

(3)肺水腫患者,采取消皰、高濃度吸氧、抗水利尿措施后.

(4)窒息者,去除窒息病因,給予吸氧,必要時行氣管切開術或氣管插管術后.

(5)休克者,給予吸氧,建立靜脈通道,實施擴容升壓后.

(6)化學灼傷者,清除化學污染物,大量流動水沖洗后.

(7)創傷者,實施止血、包扎、固定術后.

4．運送救護人員的要求

有組織的醫療救護行動是由專業人員實施的,從事故現場到院內救治均由專業人員提供連續性的、系統性的救治服務.作為中間環節——運送途中的救護無疑起到了“承前啟后”的作用.由于運送救護過程中病情危急多變、多環境因素干擾,而使搶救工作呈現出復雜性,進而也對運送救護人員的素質與配備提出了相應的要求.

救護人員必須頭腦清醒,判斷準確,抓住重點,隨時應變,同時必須具備運送救護的基本技術和身體素質.要做到：

(1)熟悉所發生的危險化學品事故的性質、存在的主要傷害或致病因素及其所致傷病的特征.

(2)掌握外傷止血、包扎、固定、搬運等技術.

(3)掌握體位選擇及有關保證呼吸道通暢的方法和技術.

(4)掌握輔助呼吸與循環支持技術.

(5)掌握心電監護與除顫技術.

(6)救護人員自身適應交通運送工具的運動,應無眩暈或其他不適反應.

5．運送救護人員的配備

危險化學品事故尤其是大型社會災害性危險化學品事故的運送救護工作,應在統一指揮下分組進行.每一運送救護小組至少應由一名資深醫生、一名護士和一名司機組成.指定醫生全面指揮該小組的救護及運送工作,并負責與指揮中心及目的醫院的通信聯系.同時應結合危險化學品事故所致傷情、中毒與外傷并存的特點,安排專科醫師護送.目前在我國對運送救護人員的配備還無明確規定,大多仍處于“隨機自然配備”狀態.但應明確在有組織、有計劃地實施危險化學品事故醫學應急救護活動中,絕對禁止在無醫療力量支持下的單一運送.

6．搶救設備與裝置

無論以何種交通工具實施運送救護,都需要配備功能齊全的醫療檢查、處置器材和藥品,并且要針對救援事故的特點作相應的配備.

7．醫院的選擇

在實施運送之前,必須首先明確運送的地點(醫院),應根據病情和運送條件合理選擇.

(1)就近入院原則

危險化學品事故多以突發性、群體性為特點,因而,較多的傷員首先考慮送往最近的醫院搶救,以爭取時間,使最多的人獲得最早、最大限度的生命支持.如果在選擇醫院中,舍近求遠,一味追求高層次醫院,將會使更多的傷員失去最佳獲救機會,而人為導致搶救遲誤或失敗.

(2)選擇專科醫阮

事故現場一般病因較明確,不但外傷顯而易見,且即使中毒的原因也是比較明確的.在傷員獲得一般搶救后,應根據病情和附近醫院的醫療技術特點,將傷員快速送到專科醫院.如一氧化碳中毒危險者宜送往具備高壓氧艙的醫院.即使一般化學中毒也最好送往職業病防治院(所)為宜.總之,專科醫院的選擇旨在使傷員獲得最為有效的醫療服務.

如果傷員已有明顯的心血管系統障礙,包括合并冠心病、心絞痛、心梗,或呼吸衰竭、昏迷時,如附近醫院醫療水平受限,應在現場搶救的資深醫師護送下,直接送往綜合醫院,并配合搶救,針對直接病因積極采取有效措施.

(二)運送保障系統

現場應急救援活動中,時間就是生命.在現場初步處理和合理分檢傷員后,要即刻組織實施運送計劃.

保證運送迅速的三個重要條件是：交通工具、路線、通信.

有組織的應急救援系統,應選擇最佳運送工具和路線,配備良好的通信聯絡設備,保障及時運送救護.

1．交通運送工具

(1)救護車

救護車在我國是運送急救傷員最常見、最多采用的交通工具.國家標準對救護車作了明確的定義,救護車是用來進行搶救和運送傷病員的專門車輛.并根據救護車的不同用途,把它分為四種類型：急救型救護車(簡稱急救車)、運送型救護車、專業型救護車和救護指揮車.

在我國,作為區域危險化學品事故應急救援中心,應配備急救型救護車和救護指揮車,而省、市救援中心至少應配備急救型救護車.無論何種形式的救護車,在運送救援時均應配備通信聯絡裝置(移動電話、尋呼機).

實施運送救護時要根據條件合理調用車輛.對重傷員應在醫務人員的救護下盡可能用急救型救護車運送.中度傷員可幾個人合用一輛車,對輕傷員可征用公交車或卡車護送.(2)救援飛機

在危險化學品事故尤其是大型或社會災難性危險化學品事故發生時,應用救護飛機進行空運救護將起到極其重要的作用.其優點在于速度快、機動靈活、減少并發癥.目前,空運救護在我國尚未普及,一般只有少數部隊醫院采用.當發生惡性、社會災難性危險化學品事故時,應由政府緊急組織調用空運救護力量.

(3)救護艇

在海面、江河水域地區救護艇是急救運送的主要工具之一.在化工企業較密集的島嶼、水鄉、漁鎮地區應急救援中心應注意結合實際情況配備救護艇.

(4)其他工具

在危險化學品事故救援現場除以專業性運送救護工具運送傷員外,往往根據情況運用其他交通工具,包括各種汽車、人力車等.此時應注意由醫務人員交待清楚運送過程中的注意事項.

2．運送路線

選擇原則是走捷徑平坦道路,盡量避免從繁華鬧市區穿行.應急救援中心的搶救車輛在司機較為陌生的地區救援行駛,宜有當地搶救人員作為行車向導,以避免越急越亂,多走彎路.對于平坦道路的選擇較捷徑的選擇更為重要,此點尤其在山間、鄉鎮地區必須特別注意.車輛的顛簸對傷員,尤其對躺臥位傷員是極為有害的,應注意在不平坦的路面行駛要適當減速.

3．通信聯絡

運送救護過程中的通信聯絡是整個危險化學品事故應急救援通訊聯絡系統的重要組成部分,主要用于與目的地醫院的聯絡和與現場搶救指揮中心的聯系.運送途中向目的地醫院報告需入院的傷員人數、病情狀況,以便醫院做好組織搶救小組、準備器械及藥品等相應的院內搶救的準備工作.及時向指揮中心匯報途中傷員病情及與目的地醫院的聯系情況,請求指揮中心協調解決某些特殊問題.在美國、日本等國家,這種移動通信還承擔起搶救中心指揮護送人員在車內搶救處置病員的橋梁作用.裝備精良的急救型救護工具內應配備高頻無線電臺,一般運送救護車也應至少配備移動電話或對講機一部.務必保證通信設備暢通.

(三)運送醫學急救要點

運送急救是危險化學品事故應急救援醫學搶救的重要組成部分,由于交通工具的使用是動態進程,使得這一搶救呈現出不同于現場和院內急救的特點：①環境條件對病情影響大；②病情變化判斷難度大；③醫療設備資源有限.因此,運送途中,尤其遠距離運送時護送人員必須了解基本搶救要點,重在呼吸、脈搏、血壓、心電、生命體癥的監護,而不是單純的對癥治療.

1．運送工具的使用

(1)陸運救治的注意事項

①救護車轉送時車速不宜過快,務求平穩,減少顛簸,以免加重病情.

②擔架應固定可靠,以減少左右前后搖擺的影響,預防機械性損傷.車箱內和擔架下可再放些鋪墊物,以緩沖顛簸作用.

(2)空運救護的注意事項

①空運對傷員的影響較正常人明顯,尤其機體創傷對強烈振動、噪聲、環境的負荷和適應能力嚴重下降,可致血液黏滯度增高,循環障礙,細胞內外離子平衡失調.

②低氣壓對五官創傷,尤其是中耳傷、氣胸、腹部外傷影響大,由于飛行高度的增加使空氣的壓力減少,使空腔臟器膨脹體積增加.運送傷員一般高度不應超過3000m.

③盡管3000m以上飛行對缺氧是不明顯的,但對失血性休克、呼吸困難、昏迷中毒等傷員的影響必須高度重視.

④傷員對暈機的敏感性較正常人員為高.暈機癥引起嘔吐時,口腔不能及時張開,易造成嘔吐物吸入氣管引起窒息,危及生命.

(3)船舶、氣艇運送救護的注意事項

①暈船嘔吐對傷員,尤其中毒患者影響較大,盡量不使用船只遠距離運送.

②氣艇運送顛簸振動大,務必要求平穩行駛.

2．運送技術處置與注意事項

(1)搬運技術

搬運患者時必須根據病情和各種具體環境情況而走.擔架是搬運傷員最常用的工具.它使用方便安全,傷員在上面比較舒適.把傷員移上擔架,頭部向后,足部向前.在擔架行走時,兩人快慢要相同,平穩前進.向高處抬運時(如上臺階),抬前面的人手要放低,腿要彎曲著走；抬后面的人要搭在肩上.勿使擔架兩頭高低相差太大.向低處抬時(如下臺階)和上臺階相反.擔架兩旁應有人看護,防止傷員翻落.

(2)注意體位

①外傷體位

顱腦傷病員應采取半臥位或側臥位,以防止嘔吐物或舌根下墜阻塞氣道.胸部傷病員應取坐位,這樣有利于傷員呼吸.嚴重的腹部外傷用擔架或木板抬運時應取臥位,屈曲下肢.脊柱脊髓傷者原則上要由2～4人一組進行搬運,首先將傷員的身體放成平直位置,用均衡的力量將傷員平臥或抬起,注意動作要一致.并在胸或腰部墊一高約1Ocm的墊子,以保持胸或腰部的過伸位.嚴禁一人抱胸,一人搬腿的雙人搬運法.

②中毒體位

中毒者一般采取坐位或半臥位比躺臥位更好,以便于患者呼吸及咳嗽.昏迷患者應平臥且頭偏向一側,并在頭部及四肢大血管處放置冰袋,可將體溫降至32℃左右,以延緩腦細胞死亡.在使用飛機運送起飛和降落時,要求患者頭部保持低平位,以保證腦血液供應.休克患者要將其雙腿墊高,使之高于頭部以保證回心血量.中毒性肺水腫、中毒性急性肺心病、心力衰竭傷員務必采取半臥位,并限制活動,減少耗氧量.

(3)途中處置

運送途中既要鞏固現場急救的效果,又要密切觀察病情變化,隨時針對病情給予適當處置.除常規應用各種急救措施外下列問題要特別注意.

①危險化學品事故中的傷員,尤其中毒或灼傷患者在轉送中注意保暖十分重要.

②燒傷在清創之后,可以采用包扎或暴露療法,但凡屬考慮轉院者均應包扎.轉送途中暴露創面將增加護理難度,增多感染機會.

③如酸堿灼傷患者在現場水沖洗時間少于30min,那么在轉送途中應繼續沖洗,尤其對堿灼傷患者更為重要.

④某些化學物質灼傷易合并中毒,必須給予高度注意.如小面積的鉻酸鹽(Cr+6)及苯酸溶液灼傷可引起急性腎功能衰竭,氯乙酸溶液(晶體)灼傷后易引起吸收中毒而致多臟器功能衰竭、心臟傳導系統改變而心臟驟停.氫氟酸灼傷面積達1％時要警惕大量氟吸收所致全身性氟中毒,防止低血鈣發生.

⑤在運送因苯酚、黃磷(白磷)等脂溶性化學物灼傷的傷員時,應爭分奪秒,繼續用特殊清洗劑沖洗或外涂(50％～70％酒精、1％～2％硫酸銅等),再用水清洗,以爭取盡