外科乳房疾病診療規范一、乳腺癌 二、乳房原發肉瘤三、乳房分葉狀腫瘤四、乳腺惡性肌上皮瘤五、轉移性乳腺腫瘤六、乳房原發淋巴瘤七、乳腺白血病八、乳腺纖維腺瘤九、導管內乳頭狀瘤十、急性乳腺炎十一、乳腺結核十二、乳腺囊性增生癥十三、男性乳腺增生癥十四、漿細胞性乳腺炎十五、乳汁淤滯癥十六、乳房泌乳十七、副乳腺十八、巨乳癥

一、乳腺癌乳腺癌(carcinomaofbreast)是女性常見的惡性腫瘤，近年來在我國一些大城市，乳腺癌已經超過宮頸癌,躍居女性惡性腫瘤首位，且發病率呈逐年上升趨勢，發病年齡趨于年輕化，已成為威脅女性健康的主要腫瘤。【病因】乳腺癌的病因目前尚未完全闡明，但該病的許多危險因素已被確認,包括女性性別、年齡增大、家族中有年輕時患乳腺癌的情況、月經初潮早、絕經晚、生育第一胎的年齡過大、長期的激素替代治療、既往接受過胸壁放療、良性增生性乳腺疾病和諸如BRCA1/2等基因的突變。【病理】按腫瘤細胞的發生部位、組織結構特征將乳腺癌分為小葉癌和導管癌;按其發展過程、形態結構和預后關系分為原位癌和浸潤癌，也可根據乳腺癌分子分型分為luminalA型、luminalB型、basal-like型、Her-2(+)型、normal型。1.小葉原位癌(lobularcarcinomainsitu):起源于小葉終末導管或腺泡,癌細胞局限于管泡內，未穿破其基底膜，小葉結構存在。2.導管內原位癌(ductalcarcinomainsitu)：起源于中小導管，癌細胞充滿管腔，基底膜完整，無浸潤現象，但癌細胞累及導管的范圍較廣或呈多中心性散在分布。3.浸潤性小葉癌(infiltratinglobularcarcinoma):通常由小葉原位癌發展而來，癌細胞突破基底膜向間質浸潤性生長，約占浸潤性癌的5%~10%。?95??96?普通外科疾病診療指南4.浸潤性導管癌(infiltratingductalcarcinoma):較常見，癌細胞浸潤于管壁外的間質中，約占浸潤性癌的75%。除此之外，還包括許多特殊乳腺癌，如Paget病、炎性乳腺癌等。乳腺癌主要經淋巴途徑轉移，也可經由血行轉移及直接浸潤胸壁肌肉、皮膚、肋骨等。研究表明，某些分子亞型的乳腺癌較早可出現血行轉移，因此，乳腺癌早期即是全身性疾病。【乳腺癌分期】國際抗癌協會的TNM分類法：原發腫瘤(T)T,To 原發腫瘤無法評估沒有原發腫瘤證據TisTis(DCIS)Tis(LCIS)Tis(Paget) 原位癌導管原位癌小葉原位癌乳頭Paget病，與乳腺實質內的浸潤性癌和(或)原位癌［DCIS和(或)LCI位無關。與Paget病有關的乳腺實質內的癌應根據實質內腫瘤的大小和特征進行分類，盡管仍需注明存在Paget病。T1 腫瘤最大直徑W20mm腫瘤最大直徑W1mm TlraiTlaTn,TIr 腫瘤最大直徑1mm,但W5mm腫瘤最大直徑＞5mm,但W10mm腫瘤最大直徑10mm,但這20mm腫瘤最大直徑〉20mm，但這50mm T2T3 腫瘤最大直徑＞50mm T4 不論腫瘤大小,直接侵犯胸壁和(或)皮膚(潰瘍或有皮膚結節)侵犯胸壁，僅僅胸肌粘連/侵犯不包括在內乳房皮膚潰瘍和(或)同側乳房皮膚的衛 T4a T4b 第七章乳房疾病?97?星結節和（或）皮膚水腫（包括橘皮樣變），但不符合炎性乳腺癌的標準。T4<-T4d T4a和T4b并存炎性乳腺癌區域淋巴結（N）。N m 區域淋巴結無法評估無區域淋巴結轉移同側I、n級腋窩淋巴結轉移,可活動同側i、n級腋窩淋巴結轉移，臨床表現為固定或相互融合;或缺乏同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據，但臨床上發現有同側內乳淋巴結轉移同側I、n級腋窩淋巴結轉移，互相融合或與其他組織固定僅臨床上發現同側內乳淋巴結轉移，而無I、口級腋窩淋巴結轉移的臨床證據同側鎖骨下淋巴結（in級腋窩淋巴結）轉移伴或不伴I、H級腋窩淋巴結轉移;或同側鎖骨上淋巴結轉移伴或不伴腋窩或內乳淋巴結轉移同側鎖骨下淋巴結轉移同側內乳淋巴結及腋窩淋巴結轉移n,n2 N2a N2b n3 N3aMb Me遠處轉移（M）MoM. 同側鎖骨上淋巴結轉移無遠處轉移的臨床或影像學證據通過傳統臨床和影像學方法發現的遠處轉移和（或）組織學證實超過0.2mm的 轉移灶TNM分期0期IA期IB期 TisN（）M0T|N°M。To/MM。?98?普通外科疾病診療指南UA期IIB期DIA期hib期me期IV期【預后】 K—NMoENoM。T2MMoMNoM。To.2N2Mo,T3N1.2Mot4n0.2m0任何TN3Mo任何T任何NMl對乳腺癌預后的估計，目前主要與原發灶大小、年齡、淋巴結轉移、乳腺癌的組織病理學類型和分級、脈管浸潤以及雌激素、孕激素受體情況和癌基因等相關。【診斷】(-)臨床表現1.乳房腫塊:最為常見，腫塊質硬、表面不光滑、與周圍組織界限不清、活動度不大，常為無意中或體檢發現，多發生于外上象限。2.乳房皮膚改變(1)酒窩征:Cooper韌帶受累收縮，致腫瘤表面皮膚凹陷,為乳腺癌早期征象。(2)橘皮征:皮下淋巴網受累，淋巴管為癌細胞阻塞而回流障礙致皮膚水腫、毛囊處深陷，皮膚呈點狀凹陷，為晚期乳腺癌征象。(3)皮膚潰瘍，胸壁、乳房靜脈充盈，乳頭乳暈區糜爛、濕疹等。3.乳頭內陷、偏移或抬高:腫瘤侵犯大導管或發生于乳暈區，大導管收縮向內牽拉乳頭致乳頭內陷；外上象限腫瘤可使乳頭偏移、抬高。4.乳頭溢液：血性溢液尤應注意。5.局部淋巴結:腋下及鎖骨上、下淋巴結腫大。6.遠處轉移:易轉移至脊柱、肺及胸膜、肝臟和腦。(二)特殊檢查L乳腺鋁靶片:表現為乳腺結構改變,腫塊形態不規則,邊第七章乳房疾病-99-界不清、密度不均,邊緣呈毛刺狀，內可有簇狀或線樣分支狀鈣化。對40歲以上女性準確率較高，因其對年輕致密乳腺組織穿透能力差，因此一般不建議40歲以下、無明顯乳腺癌高危因素或臨床體檢未發現異常的女性進行此項檢查。2.乳腺超聲檢查:乳腺彩超可作為乳腺癌篩查的聯合檢查措施，其無創、無放射性，可重復檢查，可作為大部分乳腺病變的首選輔助檢查。乳腺癌B超，表現為形狀不規則，邊界不清，邊緣不光整、呈蟹足狀或毛刺狀，內部可見細小鈣化灶呈成簇或散在的顆粒狀、短段狀，后方見衰減聲影;腫塊內部及周邊的血流明顯增多，走向雜亂，阻力指數（RI）＞0.7高度懷疑為惡性病變。周圍組織的變化包括皮膚及皮下組織水腫增厚、結構扭曲、Cooper韌帶改變、導管異常擴張或走行扭曲。3.乳腺MRI檢查:可作為乳腺臨床體檢、超聲或鋁靶檢查發現的疑似病例的補充檢查、保乳手術的術前檢查或新輔助化療評價指標等。配合灌注成像繪制時間-信號強度增強曲線可有效提高小病灶的檢出率并輔助診斷病灶性質。具體表現為形態不規則、邊緣呈蟹足狀、內部強化不均勻，時間一信號強度增強曲線表現為廓清型曲線。4.細針穿刺細胞學檢查（FNAC）：此法可靠性強，經濟、迅速、簡便,對較大腫塊正確率高，假陽性率低，但腫塊直徑1cm易漏診。大量資料表明，細針穿刺導致癌細胞擴散的可能性極低，不會影響患者生存率及存活時間，也未發現增加局部擴散的情況。對臨床高度懷疑乳腺惡性疾病、明確術前診斷、選擇手術方式、區分乳腺良惡性病變、增生不能排除惡變時可提供輔助診斷。目前臨床上不作為主要的確診手段，對于需要手術或者新輔助化療的患者，不推薦以細針穿刺的結果作為診斷依據。5.細胞學涂片檢查:乳頭溢液是乳腺癌的重要體征之一,大多見于導管內乳頭狀瘤。此檢查患者無明顯痛苦，但假陰性率較高，需反復多次檢查。對臨床高度懷疑惡性但無陽性發現時,應進一步檢查，以免貽誤治療。6.乳管鏡檢查:主要運用于導管內乳頭狀瘤的輔助診斷。?100?普通外科疾病診療指南可明確導管內病變的準確位置和形狀。7.乳腺組織學活檢(包括粗針活檢和MAMMATOME活檢)：和細針穿刺不同,組織學活檢獲得的是組織塊，可以作為乳腺癌和新輔助化療前的診斷依據。對于臨床不可觸及的腫塊可以結合影像學，例如在乳腺鋁靶、超聲及MRI影像引導下進行的乳腺組織病理學檢查。本法檢出率高，除可準確得出組織學結果外，還可進行免疫組化檢查。8.術前應常規化驗血常規和凝血功能，簽署知情同意書，核對和確認影像資料，檢查影像引導設備和活檢設備,確保精度和準度。9.腫塊切除活檢:手術切除應包括腫塊及周圍約1cm左右正常腺體組織。切口應設計在再次手術切除范圍內。【特殊類型乳腺癌的診斷】根據病史、臨床表現及鋁靶攝片、超聲、細針穿刺細胞學等輔助檢查，乳腺癌的診斷多無困難，但對特殊類型乳腺癌的診斷需要注意：1.炎性乳腺癌(inflammatorycarcinoma)：患者多為中青年，可合并妊娠、哺乳,患乳表面皮膚有紅、腫、熱、痛等急性炎癥性病變的表現，伴暗紅色、彌漫性水腫及橘皮樣改變，乳房質硬，早期出現腋窩淋巴結腫大，白細胞數正常，無明顯發熱等全身炎性表現，經短期抗生素治療無效，則考慮炎性乳癌可能。乳腺病變腺體及皮膚活檢可明確診斷。2.隱匿性乳腺癌(occultcarcinomaofthebreast)：多以腋窩淋巴結腫大為首發癥狀，經病理或細針穿刺細胞學檢查可確定腋窩腫大淋巴結為轉移性癌。乳腺原發病灶隱匿，同側乳房皮膚無異常改變，乳腺腫塊亦不可觸及。如乳腺超聲及鋁靶仍不能發現同側乳腺病灶，需行乳腺磁共振灌注成像。約90%腋窩淋巴結轉移癌來源于乳腺，當原發灶不能確定時，腋窩淋巴結活檢如為轉移性腺癌，且免疫組化支持乳腺來源的診斷時，可行乳腺癌改良根治術,將切除標本行連續病理切片，多能找到原發病灶。3.乳頭濕疹樣癌(Paget'sdisease)：又稱為Paget病，表現第七章乳房疾病?101?為乳頭、乳暈糜爛、濕疹樣變，可伴有瘙癢，乳暈區皮膚增厚、粗糙、表面有灰黃色痂皮，痂下可見肉芽創面伴少量滲液,早期乳內無腫塊，皮膚科治療無效時，應高度懷疑本病。對臨床以乳頭、乳暈濕疹就醫的患者，應多次涂片做細胞學檢查以免漏診,必要時行乳頭、乳暈區皮膚活檢。4.男性乳腺癌（carcinomaofmalebreast）：約占全部乳腺癌的1%左右，發病年齡高于女性，病程長。因易被忽視或診斷為男性乳腺增生而延誤治療，預后較差。臨床表現為乳暈區腫塊，可通過病理學檢查確診。【治療】乳腺癌是一種全身性疾病，在疾病發生的早期已經出現遠處轉移。現階段絕大多數學者接受這樣的觀點:乳腺癌發生轉移的早晚與其分子分型有關。乳腺癌的治療是以根治性手術為基礎的綜合性治療。近年來，在乳腺癌的局部及全身治療上都有較大的突破，因此乳腺癌的無病生存率及總生存率也有很大的提高。（-）手術治療1.手術目的:切除全部腫瘤組織、所屬淋巴結及可能發生轉移的周圍組織，最大限度減少腫瘤抗原，降低非手術治療的腫瘤負荷，利于機體自身免疫功能有效地發揮作用，以求最大限度地發揮術后綜合治療的作用,并通過病理檢查獲得必要的資料，指導術后綜合治療方案的制訂并評估預后。2.手術適應證:臨床I、n期首選手術治療，ni期或n期患者可先行新輔助化療，降級后考慮手術治療。3.手術方式（1）乳腺癌改良根治術：手術范圍包括乳房、乳房周圍脂肪組織（內側至胸骨旁，外側至背闊肌前緣，上至鎖骨下，下至腹直肌前鞘上段）及同側腋窩淋巴結清掃術（n-m腋水平）。根據保留胸小肌與否分為Patey術式（保留胸大肌，不保留胸小肌）和Anchincloss（保留胸大、小肌）。（2）保乳手術:包括乳腺區段切除術及腋窩淋巴結清掃術（U-川腋水平）。此類手術需完整切除包括皮膚、腫瘤、腫瘤周-102.普通外科疾病診療指南圍1~2cm正常乳腺組織及其下的胸大肌筋膜。術后需行根治性放療，療效與改良根治術相似，但局部復發風險稍高。(3)單純乳房切除術:切除患側乳房及胸大肌筋膜。(4)皮下腺體單純切除術:保留乳頭的乳腺腺體切除術。(5)早期的乳腺癌標準根治術(Halsted術式)、乳腺癌擴大根治術因創傷大、預后較乳腺癌改良根治術無明顯優勢現已少用。對于局部晚期乳腺癌可先行新輔助化療達到降期的效果，再行乳腺癌改良根治術或保乳手術。(6)前哨淋巴結活檢術(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)：前哨淋巴結指患側腋窩中接受乳腺癌淋巴引流的首個淋巴結，可采用示蹤劑顯示后切除活檢。根據前哨淋巴結的病理結果預測腋淋巴結是否有腫瘤轉移，對淋巴結陰性的乳腺癌病人可不作腋淋巴結清掃,可使患者并發癥顯著降低。4.手術方式的選擇:對已有有效定型手術治療的腫瘤選擇新手術方式時，應考慮新手術方式的療效，以及本單位的醫療條件，應在保證療效的前提下，考慮乳房外形的保留，不可盲目追求縮小手術范圍，本末倒置,喪失治愈機會。(1)保乳治療的適宜人群：臨床I期、Ha期的早期乳腺癌，尤其適合腫瘤最大直徑不超過2cm,且乳房有適當體積，術后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者；m期患者(炎性乳腺癌除外)經術前化療降期后也可以慎重考慮。(2)前哨淋巴結活檢術的指征:SLNB是早期浸潤性乳腺癌的標準治療手段,2009年St.Gallen專家共識會支持除炎性乳腺癌以外的所有臨床腋窩淋巴結陰性乳腺癌作為SLNB的適應證。(3)Paget病患者如無乳房腫塊，可行單純乳房切除術或改良根治術。(二)化療輔助化療的目的是降低腫瘤復發率，提高總生存率。輔助化療方案的制訂應綜合考慮腫瘤的臨床病理學特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化療可能的獲益和由之帶來的毒性等。行免疫組化檢測時,應該常規包括ER、PR、Her.2和Ki67o第七章乳房疾病-103-70歲以上的患者接受化療可能會獲益，但應慎重權衡化療帶來的利弊。首次化療前應充分評估患者的臟器功能,檢測方法包括血常規、肝腎功能、心電圖等。以后每次化療前應常規檢測血常規和肝腎功能，使用心臟毒性藥物前應常規做心電圖和(或)左室射血分數測定。育齡婦女應妊娠試驗陰性并囑避孕。1.適應證和禁忌證(1)術后輔助化療適應證:原則上淋巴結陽性的患者需要接受化療，對于淋巴結陰性的高復發風險患者，如激素受體陰性、Her-2陽性、組織學分級為3級等也應接受化療。(2)新輔助化療的適應證:不可手術的局部晚期乳腺癌(田期，不含T3MM0),用于提高切除率;可手術的乳腺癌(人、小及T3MM0)患者有強烈的保乳意愿，除了腫瘤大小外，其他條件均符合保乳標準，進行新輔助治療后可提高保乳的成功率。(3)禁忌證:妊娠早期女性;妊娠中期女性患者應慎重選擇化療;年老體弱且伴有嚴重內臟器質性病變患者;未經組織病理學確診的乳腺癌，不推薦將細胞學作為病理診斷標準。2.化療方案:選擇聯合化療方案，常用方案如下：(1)以慈環類為主的方案，如CAF、A(E)C、FE100c方案。(2)藕:環類與紫杉類聯合方案，如TAC。(3)蔥環類與紫杉類序貫方案，如ACtT/P或FECTT。(4)不含蔥環類的聯合化療方案，適用于老年、低風險、意環類禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案。3?化療常見的不良反應(1)骨髓抑制。(2)肝、腎功能損害。(3)部分或完全停經。(4)消化道反應。(5)心臟毒性。(三)內分泌治療輔助內分泌治療的目的是降低腫瘤復發率，提高總生存率，適用于激素受體ER和(或)PR陽性的乳腺癌患者。內分泌治療與化療同時使用可能會降低療效，一般在化療后使用，?104.普通外科疾病診療指南但可以和放射治療以及曲妥珠單抗治療同時應用。1.絕經前患者:首選他莫昔芬20mg/d,口服五年。治療期間注意避孕，并每半年至一年行一次婦科檢查，通過B超了解子宮內膜厚度。對他莫昔芬有禁忌者可行卵巢去勢。有高度復發風險且化療后未導致閉經的患者，不愿意接受輔助化療的中度風險患者，也可加行卵巢去勢。卵巢去勢有手術切除卵巢、卵巢放射及藥物去勢（GnRHa）,若采用藥物性卵巢去勢，文獻報道的治療時間是2~3年。2.絕經后患者：對于已確定絕經的患者首選第三代芳香化酶抑制劑（來曲哇、阿那曲嘎）治療5年。對于圍絕經期或化療致閉經的患者，可在他莫昔芬治療2~3年后再轉用依西美坦或阿那曲嘎2~3年。對于高復發風險者可在他莫昔芬治療滿5年之后再繼續應用5年來曲嘎。如患者經濟條件不允許，也可選用他莫昔芬治療5年，治療期間同樣要檢測子宮內膜厚度。芳香化酶抑制劑和LHRH類似物（GnRHa）可導致骨密度下降或骨質疏松，因此在使用過程中應每6個月檢測一次骨密度,并給予維生素D和鈣片治療,骨量減少可開始考慮給予雙磷酸鹽治療。（四）輔助曲妥珠單抗治療對于Her-2/neu基因過表達的浸潤性乳腺癌患者采用1年曲妥珠單抗輔助治療可以降低乳腺癌的復發率，如原發腫瘤直徑>1.0cm時，推薦使用曲妥珠單抗。治療前左室射血分數（50%或正在進行多柔比星化療,是使用曲妥珠單抗的相對禁忌證。（五）乳腺癌全乳切除術后放射治療全乳切除術后放療可以在腋窩淋巴結陽性的患者中將5年局部復發率從22.8%降低到5.5%。全乳切除術后，具有下列預后因素之一,則符合高危復發，具有術后放療指征，該放療指征與全乳切除的具體手術方式無關：（1）原發腫瘤最大直徑N5cm,或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。（2）腋窩淋巴結轉移24個。第七章乳房疾病?105?(3)淋巴結轉移1~3個的Tt/T2o目前的資料也支持術后放療的價值，其中包含至少下列一項因素的患者可能復發風險更高、術后放療更有意義：年齡W40歲、腋窩淋巴結清掃數目＜10枚時轉移比例＞20%、激素受體陰性sHer-2/neu過表達等。二、乳房原發肉瘤乳房原發肉瘤(Primarybreastsarcoma)是來源于乳房結締組織的惡性腫瘤，發病率不足乳房惡性腫瘤的1%，其腫瘤繁多,可發生于血管、肌肉、脂肪、淋巴等間質組織中。肉瘤發病年齡與乳腺癌相似，多為不斷生長的單發腫塊,其生長速度快于上皮組織來源的乳腺癌。肉瘤的主要擴散途徑為血行轉移，最常見累及臟器為肺、骨髓和肝臟;較少經淋巴途徑轉移。【病理】腫瘤大體觀一定程度上受組織學類型影響，但總體上呈結節或圓形，質硬，與周圍組織有明顯界限，切面呈黃褐、灰白色不等，有囊性變、出血及壞死等。【診斷】本病多發生于30~50歲中年婦女，表現為迅速生長的無痛性腫塊，多為單發、圓形、光滑、活動;大者可占據整個乳房，因生長迅速可使乳房皮膚變薄、破潰;多經血行轉移，少有淋巴結轉移。診斷乳房原發肉瘤需首先排除良、惡性梭形細胞病變。【治療】治療方法是廣泛切除，以達切緣無腫瘤細胞殘留。不建議行腋窩淋巴結清掃,除非有腫大淋巴結或影像學提示可以切除淋巴結。術后病檢若為血管來源，可考慮行放療和化療。三、乳房分葉狀腫瘤分葉狀腫瘤(phyllodestumours)是纖維上皮性腫瘤c臨床?106?普通外科疾病診療指南上少見，約占全部女性乳腺腫塊的0.3%~0.5%。根據其組織學特點分為良性、交界性及惡性。發病年齡分布較廣，見于10~70歲女性，平均年齡為40歲。良性分葉狀腫瘤患者的平均年齡比惡性分葉狀腫瘤患者的平均年齡較小。【病理】分葉狀腫瘤為圓形或卵圓形結節腫塊，無真包膜。腫瘤大小不一，可從直徑不到1cm到直徑40cm。切面為灰白色分葉狀外觀，可見腫瘤內壞死和出血。良性腫瘤呈膨脹性生長，但不突破包膜。惡性腫瘤有包膜浸潤（表7-1）。表7-1分葉狀腫瘤的組織學特點組織學特點間質細胞的異型性 良性 交界性顯著 惡性 輕度 顯著有絲分裂活性（10個細胞中） <4個細胞/高4~9個細胞/ N10個細胞/高倍鏡視野 倍鏡視野 高倍鏡視野 間質的過度生長 無 無 有 腫瘤的邊界 局限性邊界 局限或浸潤性邊界 浸潤性邊界 【臨床表現】分葉狀腫瘤表現為可觸及的無痛性腫塊，偶爾可伴疼痛。一般為持續性生長，也有長期穩定的結節突然迅速生長。腫塊增大擠壓皮膚時，皮膚可變薄、靜脈曲張，少數患者可出現皮膚潰瘍，這在良性、交界性及惡性分葉狀腫瘤中均可發生。偶有發現異位、雙側乳腺組織的分葉狀腫瘤。【診斷】作出分葉狀腫瘤診斷應該慎重。盡管對臨床癥狀充分了解，并根據輔助檢查結果進行診斷評估,許多分葉狀腫瘤仍不能在術前明確診斷。乳腺鋁靶片和超聲檢查中，分葉狀腫瘤的表現與大的纖維腺瘤相似,細針穿刺和空芯針穿刺活檢也難以區分分葉狀腫瘤與纖維腺瘤。病理組織學檢查可獲得準確的診斷。第七章乳房疾病?107?【治療】手術治療。無論良性或惡性,均需擴大切除以保證切緣陰性，一般切緣距腫瘤1cm以上。腋窩清掃在臨床可疑的腋窩淋巴結轉移的患者是可行的。放射治療及全身治療的使用未被證實。四、乳腺惡性肌上皮瘤乳腺惡性肌上皮瘤又稱肌上皮癌，是一種來源于肌上皮的惡性腫瘤。本病罕見且診斷困難，主要依賴組織病理學及免疫組化檢查。【診斷】早期癥狀不明顯，缺乏特征性臨床表現。通常為無痛性腫塊。腫塊短期內明顯增大、質硬、邊界不清，與皮膚粘連，與深部組織無粘連,血行轉移率較高。【治療】手術治療。對放療不敏感。五、轉移性乳腺腫瘤轉移性乳腺腫瘤較少見，臨床上發病率為1.2%~2%。最常見為對側乳腺病灶通過淋巴管轉移到另一側,特別是絕經前女性患者。非霍奇金淋巴瘤、白血病、黑色素瘤、肺癌、胃癌和卵巢癌等均可通過血行轉移至乳腺。乳腺鋁靶及超聲檢查對乳腺腫瘤原發灶及繼發灶的鑒別能力有限。細針穿刺和空芯針活檢有助于診斷,臨床上對鑒別雙側原發還是從對側乳腺轉移很重要。所有可疑病灶均應活檢，以明確診斷，為治療提供參考。六、乳房原發淋巴瘤乳房原發淋巴瘤（PBL）占乳腺腫瘤的0.04%~1.1%,見?108?普通外科疾病診療指南于18~52歲女性。主要病理類型為彌散性大B細胞性淋巴瘤(DLBCL),也可見其他類型。【臨床表現與診斷】典型臨床表現為無痛性腫塊，不與皮膚或胸壁粘連。皮膚潰瘍、紅斑或糜爛則表示病變侵及皮膚。皮膚受累時考慮是否為T淋巴細胞瘤。大部分B細胞淋巴瘤可觸及乳腺腫塊，伴或不伴腋窩腫大淋巴結。對腫塊組織細胞學檢查是原發性乳腺淋巴瘤的確診手段。【治療】對乳房原發淋巴瘤的外科手術應局限于對乳房腫塊或淋巴結的活檢診斷。美羅華加慈環類為基礎的化療及放射治療是主要方法。七、乳腺白血病乳腺白血病(leukemiaof由ebreasl)罕見，雙孚L彌漫性變硬，明顯水腫,皮膚紅、腫、熱、痛等，常被診斷為乳腺炎或炎性乳腺癌。實驗室檢查可發現白血病性血象。手術可因術后大出血和感染而致患者很快死亡，應行內科治療。八、乳腺纖維腺瘤乳腺纖維腺瘤(fibroadenomaofthebreast)為乳腺最常見的良性腫瘤,約占所有乳腺腫瘤的10%,占良性腫瘤的3/4。好發于青年女性，多無明顯癥狀,常無意中自檢發現。【病因】本病病因是小葉內纖維細胞對雌激素的敏感性異常增高，可能與纖維細胞所含雌激素受體的量或質的異常有關。雌激素是本病的刺激因子，因此纖維腺瘤好發于性功能旺盛期。【病理】腫瘤大體觀一般呈圓形或橢圓形，直徑多在3cm內，表面光滑、結節狀，質韌、有彈性、邊界清楚，可有完整包膜。鏡下觀第七章乳房疾病-109-可分為管內型纖維腺瘤、管周型纖維腺瘤、混合型纖維腺瘤、囊性增生型纖維腺瘤和分葉型纖維腺瘤(巨纖維腺瘤)。【臨床表現】無痛性乳腺腫塊，生長緩慢,好發于乳房外上象限，多為單發,少數屬多發。質似硬橡皮球的彈性感，表面光滑，易于推動。月經周期對腫塊大小無影響。除腫塊外，患者多無明顯自覺癥狀。【診斷】乳腺內單發或多發腫塊，多位于外上象限,呈球形或葫蘆狀。與周圍組織界限清楚，質韌、光滑，活動度大，觸診指下有“滾珠感”，無壓痛。【治療與預后】手術切除包括腫瘤在內的部分腺體組織，常規送病理檢查。預后良好。九、導管內乳頭狀瘤導管內乳頭狀瘤(intraductalpapilloma)是發生于乳頭及乳暈區導管的良性乳頭狀瘤，分為單發性導管內乳頭狀瘤、多發性乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病。本病多見于經產婦女，以40~45歲居多，發病原因可能與雌激素水平增高或相對增高相關。【病理】多發生在乳管開口部至壺腹部以下1.5cm左右的導管內。管腔內有乳頭狀物突向管腔，多為舌狀，有蒂、富血管、易出血。鏡下見導管上皮和間質增生形成有纖維脈管束的乳頭狀結構，境界清楚、無包膜。發生于乳腺中小導管的多發性乳頭狀瘤稱為乳頭狀瘤病。該病常伴有乳腺囊性增生。乳頭狀瘤病在W-IV級乳管中呈白色半透明小顆粒狀附于管壁，無蒂，屬于癌前病變。【臨床表現及診斷】1.無痛性、間斷性乳頭溢液：多為淡黃色漿液性或血性溢液。-110-普通外科疾病診療指南2.部分患者乳頭下方或乳暈區可觸及直徑0.5~1cm小腫塊。3.乳腺溢液涂片細胞學檢查，鏡下可見呈乳頭狀排列的細胞。4.纖維乳管鏡檢查:可直接發現腫瘤并定位。5.乳腺導管造影：導管內可見單發或多發的圓形或類圓形充盈缺損,近端導管擴張，管壁光滑。【治療】乳腺區段手術切除。切除包括病變乳管在內的乳腺區段組織。年齡較大者可行保留乳頭乳暈的乳腺單純切除術。十、急性乳腺炎急性乳腺炎(acutemastitis)是乳腺的急性化膿性感染，是乳腺管內和周圍結締組織炎癥，多發生于產后哺乳期的婦女，尤其以初產婦多見。可發生于乳房的各個象限，多為金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染。先天性乳頭內陷或各種原因致后天性乳頭內陷可致乳暈周圍反復出現急性炎癥病變，發病痛苦，難以治愈。【病因】1.給嬰兒哺乳時乳頭破損或破裂，細菌侵入乳房致感染性炎癥。2.乳管內乳汁淤積、殘留，成為進入乳管致病菌生長繁殖的培養基。3.乳頭內陷，致乳管內分泌物排出不暢、淤積致感染。【臨床表現與診斷】1.患側乳房紅、腫、熱、痛，局部可觸及硬塊，壓痛明顯，不經治療可發展為乳腺膿腫,膿腫傳入乳管甚至可見乳頭溢膿。2.病情嚴重者伴寒戰、高熱及白細胞升高等全身感染癥狀。【治療】1.抗生素治療，多使用青霉素。第七章乳房疾病?111?2.局部熱敷或理療，促進炎癥吸收。3.未形成膿腫者，可繼續哺乳，哺乳后應吸盡剩余乳汁。如有乳頭破損或破裂，應停止嬰兒直接吸乳，可用吸乳器吸出乳汁喂養嬰兒。4.已形成膿腫者，應及時切開排膿,如膿腫與大乳管相通，切排術后切口不愈形成乳瘦則應停止哺乳并藥物退奶。5.對乳頭內陷者，應指導其經常清洗乳頭,對乳頭嚴重內陷、難以外翻者，可考慮行矯形手術。新生兒及青春期少年可能有少量乳頭溢液,如強行擠壓，可能誘發急性乳腺炎,甚至膿腫形成，應注意避免擠壓。十一、乳腺結核乳腺結核(tuberculosisofthebreast)為少見乳腺疾病，多繼發于肺結核、腸結核或腸系膜淋巴結核經血行傳播至乳房。好發于20~40歲女性，病程緩慢。【病理】乳腺組織中有典型的結核結節散布，并有干酪樣壞死。【臨床表現】1.乳房內單發或多發腫塊，邊界不清，無明顯疼痛，常與皮膚粘連，但少有橘皮樣改變，病程進展緩慢。約1/3患者有反復炎癥發作史。2.膿腫形成:膿腫切開或破潰后形成經久不愈的潰瘍或竇道,部分有干酪樣壞死物流出。常伴患側腋淋巴結腫大。3.部分患者可以出現患側乳腺部分硬化、變形、乳頭內陷，需要與乳腺癌鑒別。【診斷】1.膿液涂片:壞死組織中可見成團類上皮細胞，散在的朗漢斯巨細胞和淋巴細胞,抗酸染色可找到結核桿菌。2.膿液培養:結核桿菌陽性可確診。3.細胞學檢查可協助診斷。4.乳腺鑰靶檢查:片狀不均勻模糊影，外形不整，部分可見?112-普通外科疾病診療指南彌漫性小鈣化點。膿腫形成時常出現大片密度不均的浸潤，內有不規則的低密度影。【治療】1-全身抗結核藥物治療。2.單發腫塊,行病灶切除;反復病變,尤其已破潰形成潰瘍或屢管者，行單純乳房切除。3.膿腫形成者，可在穿刺排膿同時注入抗結核藥，每周一次。十二、乳腺囊性增生癥乳腺囊性增生癥是一組臨床常見的異質性疾病，臨床所用的“乳腺腺病、乳腺結構不良、乳房囊腫病、纖維囊性乳腺病”等均屬于乳腺增生性疾病，因側重點不同名稱有所差異。本組疾病是臨床最為常見的乳房良性疾病，既非炎癥，亦非腫瘤，好發于25~45歲中青年婦女，少數絕經后婦女也有發病。在臨床上50%女性有乳腺增生的表現，在組織學上則有90%女性可見乳腺結構不良的表現。乳腺囊性增生癥的發病年齡一般始于30歲,40~50歲為發病高峰，青年女性少見，絕經后發現率迅速下降，在成年婦女中的發病率約為5%。對于經過病理確診的乳腺非典型增生，需要加強隨訪。【病因】本病的發生、發展與卵巢內分泌狀態密切相關，臨床上多數患者癥狀與月經周期有關。大量資料表明，當雌激素分泌過多、孕酮相對減少時，不僅乳腺實質增生，導管上皮也可不規則增生,引起導管擴張和囊腫形成。【病理】病理表現多樣，共同特點是乳腺實質的腺體成分非腫瘤性增多、增大、變形伴間質纖維化。乳腺囊性增生癥在病理學上包括多種形態不同、名稱有異的病變。增生的不同類型、不同程度可不同比例地存在于同一患者的腺體中。下面主要介紹臨床常見的幾種病變類型：第七章乳房疾病?113?1.囊腫:是充滿液體的圓形或橢圓形結構，由末梢導管高度擴張而成。如僅有囊性擴大無上皮增生者，稱為單純性囊腫；如囊腫上皮呈乳頭狀生長時稱為乳頭狀囊腫。2.普通型導管增生：導管內上皮增生厚度超過四層上皮細胞，增生的細胞常形成搭橋并常使導管擴張，這種增生可形成實性、篩狀或乳頭狀結構。3.硬化性腺病：由來源于終末導管小葉單元的變形的上皮細胞、肌上皮細胞及硬化性間質成分構成。4.非典型導管增生（ADH）：具有低級別導管原位癌（DCIS）的某些細胞核組織結構特點（如細胞核形態單一，細胞排列規則,細胞間有圓形規則的管腔），并與普通型導管增生同時存在。5.非典型小葉增生（ALH）：其細胞構成與小葉原位癌相似，不僅累及小葉單位也可累及導管。小葉內具有細胞學的非典型性且變形、擴張的腺泡只累及小葉一半以下。【臨床表現】1-乳痛:為最常見的臨床癥狀,25~45歲女性多見，周期疼痛為主要特征，亦有與月經周期無關的無規律性疼痛者，多為脹痛、隱痛，可向上臂、腋窩、肩背部放射，嚴重者可有劇烈的疼痛，衣服摩擦、行走都可使疼痛加劇，影響工作、生活。2.乳房腫塊:常見,腫塊隨月經周期縮小、變軟或增大、變硬。部分患者可在乳內出現較大的球形、囊性腫塊，表面光滑，活動度好。3.乳頭溢液:乳頭間歇性或持續性溢液，為清亮或淡黃色液，一般量少。【診斷】1.乳腺體檢可觸及條索狀或散在、成片的小結節，質韌，與周鬧組織界限不清，與皮膚、胸肌無粘連，活動度大，可伴有壓痛。結節可在經前期變硬、增大，月經來潮后變軟、縮小。囊腫者可在乳內觸及較大球形腫塊，表面光滑、活動且易與乳腺纖維腺瘤相混淆。2.乳腺超聲檢查見腺體層次結構紊亂，可見粗大的線條?114-普通外科疾病診療指南或帶狀強回聲，回聲不均，有囊腫時可見大小不等、邊界光滑的無回聲區。一般建議乳腺超聲檢查于月經后1周內進行。3.有乳頭溢液者取溢液細胞涂片有助于診斷。4.觸及乳腺腫塊者可行細針穿刺細胞學檢查，應多處、多點穿刺。5.乳腺鑰靶攝片有助于了解腺體結構、腫塊形態、有無鈣化點,可作為與乳腺癌相鑒別的重要手段。因致密型腺體成像效果不佳，建議作為45歲以上患者檢查手段。6.對臨床或細胞學檢查可疑癌變者，建議行腫塊活檢手術，以明確病理診斷。【鑒別診斷】乳腺囊性增生癥的診斷中最重要的就是與乳腺癌相鑒別。對臨床上可疑惡性的乳腺腫塊，必須切除并行組織病理檢查。乳腺增生的大體標本質地較乳腺癌軟、質韌，腫塊無浸潤性生長，瘤體中心無出血、壞死。小葉原位癌與非典型小葉增生、導管原位癌與非典型導管增生、硬化性腺病與硬癌在冰凍切片中不易鑒別，需經常規石蠟切片檢查確診。【治療】1.臨床癥狀輕微者可不用藥物治療，以健康宣教為主，囑患者3?6個月定期復查，并指導患者月經后自檢。2.藥物治療可緩解疼痛，部分病人腫塊縮小消散。(1)軟堅散結的中成藥,如乳疾靈顆粒、乳核散結片、乳癖消膠囊、消炎丸、小金丹等。(2)他莫昔芬:雌激素受體拮抗劑，每次10mg,每日一次口服,3個月為一個療程。適用于病檢確定為非典型增生的病人。因有使子宮內膜增厚的副作用，在乳腺增生性疾病的病人中不建議長期使用。(3)澳隱亭(bromocrip-tine)：多巴胺受體長效激活劑，間接調節激素水平。每次2.5mg,每日兩次口服,3個月為一個療程。療效不確切,不常規使用。對于無明顯乳房腫塊而僅有乳頭溢液的病人可試用。第七章乳房疾病?115?(4)維生素E：調節黃體酮與雌二醇的比值，每次lOOmg,每日三次口服，無明顯不良反應,可與軟堅散結的中成藥同時使用。(5)丹那嘎(danazol)：雄激素衍生物，調節激素水平。每次lOOmg,每日兩次口服,2~6個月為一個療程。療效顯著，但不良反應大(月經紊亂等)，用于其他藥物無效時的治療。3.手術治療(1)手術方式:①腫塊切除術;塊擴大切除術(腫塊周圍1cm正常腺體)； 區段切除術; 腺體單純切除術; 腺囊腫穿刺抽液術。 (2)手術適應證:①重度增生伴單個或多個腺瘤樣結節 者; 乳孔溢液或溢血者; 個乳腺囊腫直徑大于2cm變廣泛、癥狀嚴重或患者者;乳腺腫塊不能排除乳腺癌; 焦慮不安，影響工作、生活，久治無效，病人要求手術切除者。十三、男性乳腺增生癥男性乳腺增生癥(hyperplasiaofmammaryglandofmalebreast)又稱男性乳房肥大,是指男性在不同年齡階段因不同病因出現單側或雙側乳房肥大，可有乳房脹痛，乳暈下可觸及盤形結節，個別可見乳頭回縮、乳頭溢液，甚至外形與青春期少女的乳腺相似。【病因】1.生理性:無明顯誘因，常見于青春期及老年期，多認為與雌雄激素比例失調有關。2.病理性:先天性或獲得性性腺發育不全(無睪、隱睪、睪丸發育不全、去勢)、甲狀腺功能亢進、肝臟疾病所致肝功能不良者雌激素滅活功能下降、腫瘤(腎上腺、垂體、肺癌)等。3.藥物性:外源性雌激素、西咪替丁、螺內酯、異煙朋、氯丙嗪、甲基多巴等長期服用可引起男性乳房發育,停藥可自愈。【診斷】1.男性出現單側或雙側乳房增大。?116?普通外科疾病診療指南2.乳頭、乳暈處可觸及盤狀硬結或增生肥厚的腺體，可有隱痛或壓痛。3.可有睪丸疾病、肝臟疾病、甲狀腺病史，或有用藥物史。4.如果病變是單側、偏心性或質硬的，應行組織細胞學檢查排除乳腺癌。【治療】1.對于有原發病者，應行病因治療。2.睪酮或雌激素受體阻滯劑他莫昔芬等可緩解病情。3.困影響美觀,對有整形意愿者可行外科手術治療，首選保留乳頭的皮下腺體切除術。十四、漿細胞性乳腺炎漿細胞性乳腺炎(plasmacellmastitis,PCM)是一種好發于非哺乳期、以導管擴張和漿細胞浸潤病變為基礎的慢性、非細菌性乳腺炎癥，可以表現為乳房腫塊，亦可出現皮膚粘連、乳頭回縮、局部水腫以及腋窩淋巴結腫大等表現。【病因】病因不明，大多數患者發病無明顯誘因。推測乳腺導管阻塞和激素的異常刺激是該病發生的病理基礎，而存留于導管內的細菌滋生是繼發感染、加重病情的重要因素。有學者認為，吸煙也可能是本病的重要致病因子。【病理】漿細胞性乳腺炎的病變早期病理表現為導管上皮不規則增生、導管擴張、管腔擴大，管腔內有大量含脂質的分泌物聚集，導管周圍組織纖維化,并有淋巴細胞浸潤。后期病變可見導管壁增厚、纖維化，導管周圍出現小灶性脂肪壞死，周圍可見大量組織細胞、中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，尤以漿細胞顯著