積聚（肝硬化）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中1．積聚中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第七版（田德祿主編，人民衛(wèi)生出版社，2002年）。臌脹中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T33-2008）積聚（肝硬化代償期）是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結(jié)腹內(nèi)而致，以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。臌脹（肝硬化失代償期）主要因肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、氺飲互結(jié)于腹中，以腹水為突出表現(xiàn)著相當(dāng)于中醫(yī)“臌脹”病。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年）及中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中關(guān)于肝硬化代償期的部分（2005年）。（1）臨床診斷肝硬化代償期：指早期肝硬化，一般屬Child-PughA級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素（TB）≤35umol/L，凝血酶原活動度（PTA）多大于60％。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，g-GT可輕度升高。可有門脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。①根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：活動性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平下降，脾進行性增大，并伴有門脈高壓癥。靜止性肝硬化：ALT正常，無明顯黃疸，脾大，伴有門脈高壓癥，血清白蛋白水平低。②肝硬化影像學(xué)診斷：B超檢查可見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質(zhì)回聲不均、增強，呈結(jié)節(jié)狀，門脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)、扭曲、粗細(xì)不均。（2）病原學(xué)診斷乙肝肝硬化：有以下任何一項陽性者，可診斷：①血清HBsAg陽性；②血清HBVDNA陽性；③血清抗-HBcIgM陽性；④肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBVDNA陽性。丙肝肝硬化：血清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽性者可診斷。其他肝硬化：包括酒精性、血吸蟲性、肝吸蟲性、自身免疫性及代謝性肝硬化等。3．組織病理學(xué)診斷①活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，包括纖維間隔內(nèi)炎癥，假小葉周圍碎屑壞死及再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變。②靜止性肝硬化：假小葉周圍邊界清楚，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少，結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕。（二）證候診斷：1．濕熱內(nèi)阻證：皮目黃染，黃色鮮明，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅肋灼痛，脘悶，或納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。2．肝脾血瘀證：脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛細(xì)血管擴張，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點，脈澀。3．肝郁脾虛證：脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有異物感，納差或食后胃脘脹滿，腹脹，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。4．脾虛濕盛證：納差或食后胃脘脹滿，便溏或黏滯不暢，腹脹，氣短，乏力，惡心或嘔吐，自汗，口淡不欲飲，面色萎黃，舌質(zhì)淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。5．肝腎陰虛證：腰痛或腰酸腿軟，眼干澀，五心煩熱或低燒，耳鳴、耳聾，頭暈、眼花，脅肋隱痛，勞累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。6．脾腎陽虛型：五更瀉，腰痛或腰酸腿軟，陽痿，早泄，耳鳴，耳聾，形寒肢冷，小便清長或夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔潤，脈沉細(xì)或遲。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1．濕熱內(nèi)阻證治法：清熱利濕推薦方藥：茵陳蒿湯或中滿分消丸加減。黃芩12g、黃連10g、知母12g、厚樸10g、枳實12g、陳皮12g、茯苓15g、豬苓12g、澤瀉12g、白術(shù)30g、茵陳蒿30g、梔子10g、大黃（后下）9g等。2．肝脾血瘀證治法：活血軟堅推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。柴胡15g、當(dāng)歸12g、桃仁12g、五靈脂12g、炙山甲12g、地鱉蟲12gg、丹參15g、白茅根12g、大腹皮12g、茯苓12g、白術(shù)15g、鱉甲12g等。3．肝郁脾虛證治法：疏肝健脾推薦方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡15g、枳實12g、白芍12g、香附9g、白術(shù)12g、茯苓12g、陳皮12g、黨參12g等。4．脾虛濕盛證治法：健脾利濕推薦方藥：參苓白術(shù)散加減。黨參15g、生白術(shù)40g、白扁豆12g、茯苓12g、澤瀉12g、陳皮10g、山藥12g、薏苡仁12g、砂仁9g等。5．肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎推薦方藥：一貫煎加減。北沙參15g、麥冬12g、當(dāng)歸12g、生地黃12g、枸杞12g、川楝子9g等。6．脾腎陽虛證治法：溫補脾腎推薦方藥：附子理中丸合濟生腎氣丸加減。炮附子（先煎）9g、干姜10g、黨參15g、炒白術(shù)40g、豬苓12g、茯苓12g、澤瀉12g、桂枝9g、赤芍10g、丹參、12g、莪術(shù)12g、甘草6g等。肝硬化腹水舌苔膩者加生白術(shù)30g，舌淡苔薄邊有齒痕者加炒白術(shù)30g。臌脹（肝硬化失代償期）中醫(yī)辨證治療1.氣滯濕阻證：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，納呆食少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，或下肢水腫，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。治法：疏肝理氣，行濕散滿。推薦方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。柴胡15g白芍15g陳皮15g枳殼15g生白術(shù)50g茯苓皮20g澤瀉10g大腹皮15g香附15g蒼術(shù)15g薏苡仁30g胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋暢氣機。2、濕熱蘊結(jié)證：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，攻下逐水。推薦方藥：中滿分消丸加減黨參10g白術(shù)40g姜黃10g茯苓皮10g半夏15g枳實15g黃芩10g知母15g蒼術(shù)10g澤瀉15g車前子20g陳皮15g小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉(另吞服)行水利竅。3、氣滯血瘀證：腹脹痛，時輕時重，納呆食少，噯氣，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，肌膚甲錯，可有瘀斑，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。治法：疏肝理氣，活血祛瘀。推薦方藥：柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。柴胡15g白芍10g香附15g枳殼10g桃仁10g紅花10g當(dāng)歸10g川芎15g茯苓皮20g澤瀉10g益母草10g車前子15g若脅下刺痛不移明顯，面青舌紫，脈弦澀，可加延胡索、丹參、莪術(shù)。4、肝脾血瘀證：脘腹堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，或見大便色黑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。治法：活血祛瘀，行氣利水。推薦方藥：調(diào)營飲加減。柴胡15g赤芍10g當(dāng)歸20g川芎20g玄胡10g大腹皮15g陳皮15g莪術(shù)10g桑白皮20g檳榔10g茯苓皮20g益母草20g脅下癥積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣。5、氣虛血瘀證：腹大脹滿，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，或食后腹脹，面色晦暗，頭頸胸臂或有紫斑或紅痣赤縷，小便不利，舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)無力。治法：補中益氣，活血祛瘀。推薦方藥：四君子湯合補陽還五湯加減。黨參20g赤芍15g白術(shù)20g當(dāng)歸10g川芎20g桃仁10g紅花10g陳皮15g茯苓皮15g益母草20g車前子20g黃芪30g若患者神疲乏力，少氣懶言較重，可重用補益氣血之藥如人參、大棗等對嚴(yán)重的低蛋白血癥，門脈高壓引起的頑固性腹水，中醫(yī)可予以甲珠、太子參、山藥、等能夠提高白蛋白而有利水作用的中藥，并重用白術(shù)30-60g，肝硬化腹水舌苔膩者加生白術(shù)，舌淡苔薄邊有齒痕者加炒白術(shù)。（二）辨證選擇中成藥1．護肝解毒：五味子制劑、甘草制劑、水飛薊制劑、雙虎清肝制劑等。2．利膽退黃：茵梔黃制劑、趕黃草制劑、苦黃注射液等。3．活血軟堅化積：丹參制劑、大黃蟄蟲丸（膠囊）、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等。4、肝性腦病痰熱內(nèi)閉清竅躁動不安者：安宮牛黃丸、或紫雪丹。5、肝性腦病痰濁蒙蔽清竅昏不知人者：蘇合香丸。6、若目合口開，手撒遺尿，面色蒼白甚或青紫，脈微欲絕，則為元陽衰微，行將脫絕。治宜回陽救逆，急用參附湯（人參30g、熟附子15g）救治或用參附針、生脈針靜滴。二、特色療法：1、穴位敷貼：香附、檳榔粉、沉香、川樸各等分研末，與香油調(diào)成膏狀，交替外敷于神闕、期門穴用紗布覆蓋，膠布固定主，1次/日，要應(yīng)用于肝硬化腹水腹脹明顯者。2、對于腹水較多腹脹明顯者可予以芒硝1000g裝袋腹部外敷。3、艾灸療法：根據(jù)我科楊建民主任醫(yī)師實脾理論，神疲乏力者，加灸脾俞、胃俞。神疲畏寒甚者，加灸關(guān)元、命門。小便不利者，加灸水道、關(guān)元、陰陵泉。白細(xì)胞減少者，加肝俞、脾俞、腎俞、胃俞。4、中藥灌腸：對肝硬化腹水伴腹脹明顯者，予大黃12g、烏梅12g、烏梅20、牡蠣30g、川樸15g香附12g煎湯灌腸治療，對肝性腦病患者可用苦參、菊花、紫花地丁、紅藤各30g石菖蒲20g大黃9g煎藥灌腸。5、拔罐：應(yīng)用于肝硬化雙下肢無力，選穴：委中、承山、承筋，現(xiàn)予以艾灸足三里、犢鼻、血海、陽陵泉、陰陵泉。再用閃火法行局部拔罐，選穴委中、承山、承筋。肝硬化腹水下肢痙攣，選穴：委中、承山、及患側(cè)腓腸肌部位，閃火罐行局部拔罐，使肌膚吸附于罐內(nèi)8-12mm移動速度為每秒約3-5cm，以皮膚表面紫黑色為度。6、根據(jù)我科楊建民主任醫(yī)師扶正實脾理論及活血化瘀理論制成的自制劑：軟肝膠囊：用于癥瘕積聚。用法：4粒日三次口服消腫膠囊：用于小便不利，四肢沉重疼痛，肢體浮腫之脾腎陽虛，水濕內(nèi)停者。用法：4粒日3次口服。扶正膠囊：用于正氣不足，腹水反復(fù)發(fā)作者，用法：4粒日三次口服（四）辯證施護1．起居：起居有時，勞逸有節(jié)，適寒溫，防外感。2．飲食：避免暴飲暴食，忌生冷、油膩、辛辣，禁醇酒，少食人工合成和含防腐劑的食物。3．情志：調(diào)暢情志，避免誘發(fā)本病的病因。4．用藥：合理，告戒病人不應(yīng)隨意服藥,以免服藥不當(dāng)而加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害。5．強身：散步、打太極拳、八段錦以增進體質(zhì)，提高機體抗病能力。三、療效評價中醫(yī)藥治療肝硬化具有較好療效，特別對于早期肝硬化，在延緩病情發(fā)展、逆轉(zhuǎn)肝硬化方面更具特色，我科在長期臨床實踐中形成了肝硬化辨證論治的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，通過辨證加減治療，取得了確切的療效，應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療肝硬化患者5百余人，有效率達90%以上。在緩解患者脅痛、乏力、腹脹、納差、少尿、蜘蛛痣等臨床癥狀與體征方面具有明顯的優(yōu)勢，并具有保護肝細(xì)胞，抗肝纖維化，逆轉(zhuǎn)肝硬化等作用，通過降低門靜脈壓力、改善肝內(nèi)微循環(huán)、回縮腫大脾臟等，有效地延緩和逆轉(zhuǎn)了病變的進展，部分堅持長期用藥的病人可達到肝硬化治愈的臨床療效。（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1．療效指標(biāo)（1）主要療效指標(biāo)：中醫(yī)癥狀體征治療前后的變化情況。（2）次要療效指標(biāo)：實驗室指標(biāo)、肝脾影像學(xué)指標(biāo)。2．證候評價標(biāo)準(zhǔn)（1）顯效：癥狀、體征完全消失，證候積分減少≥70％。（2）好轉(zhuǎn)：主要癥狀、體征消失或明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30％。（3）無效：未達到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。3．實驗室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)（1）顯效：療程結(jié)束時，①肝脾腫大穩(wěn)定不變，無叩痛及壓痛；②肝功能（ALT、膽紅素）恢復(fù)正常；③以上二項指標(biāo)保持穩(wěn)定半年至一年。（2）好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時，①肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯叩痛及壓痛；②肝功能（ALT、膽紅素）下降幅度＞50%而未完全正常。（3）無效：未達到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。（二）評價方法中醫(yī)癥狀體征治療前后的變化情況采用《中醫(yī)四診資料分級量化表》，實驗室指標(biāo)評價采用檢測肝功能、血常規(guī)變化的方法進行評價，影像學(xué)指標(biāo)評價采用B超檢查肝脾前后變化情況的方法進行評價。2013積聚、臌脹療效評價、難點分析一、根據(jù)《病毒性肝炎中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)》（1991年版）制定了診療方案，并對該方案進行了全科培訓(xùn)，在充分了解和掌握的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照診療方案實施臨床診斷，治療；在臨床實踐過程中不斷總結(jié)療效，積累經(jīng)驗。2012年度共收治積聚患者176例，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)痊愈12例、顯效45例、有效101例、無效18例，總有效率90%。患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。根據(jù)中醫(yī)癥候療效評價標(biāo)準(zhǔn)，2012年用此方案治療積聚患者例，療效總結(jié)如下治療前后疾病療效判定表療效人數(shù)痊愈顯效有效無效總有效率顯效率例數(shù)12451011890%32%治療前后積聚主要中醫(yī)臨床癥狀的療效評價表療效癥狀痊愈顯效有效無效總有效率顯效率脅肋脹悶1547351989%35%倦怠乏力1845272586%36%下肢水腫1946292188%37%形寒肢冷1448312287%35%治療難點：腹水消退慢，且易反復(fù)。分析：積聚（肝硬化）后期出現(xiàn)腹水主要病機為正氣虧虛肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、淤血、水飲互結(jié)于腹內(nèi)，其特點為本虛標(biāo)實，肝郁則氣機阻滯，脾陽虛則水濕潴留，腎陽虛則膀胱氣化不利，久則氣滯、血瘀