深靜脈穿刺置管術1整理ppt2整理ppt頸內靜脈穿刺置管術3整理ppt4整理ppt5整理ppt定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環狀軟骨水平，頸動脈外側針干與皮膚呈45°角，直指同側乳頭6整理ppt7整理ppt體位去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

8整理ppt右側頸內靜脈優于左側a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側胸膜頂低于左側

c.右側無胸導管9整理ppt

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟10整理ppt穿刺置管a.穿刺路徑，保持負壓b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺適宜，不能用力外拔d.外套管，捻轉前進，擴管有度e.沿導絲置導管11整理ppt置管深度

a.男13-15cm，女12-14cm，

小兒5-8cmb.過深，心律失常、影響監測結果c.胸像確認管的位置

主動脈弓水平12整理ppt封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼13整理ppt并發癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構毗鄰關系不清表現：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否那么可發生血腫

b.假設伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎14整理ppt并發癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5-5%表現：a.大多為局限氣胸，病人可無病癥，自行閉合b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療15整理ppt并發癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發生率的71-93%〔100ml空氣即可致命〕，宜用螺紋接頭表現：a.突發呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷

16整理ppt防止空氣進入a.體位不適宜，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環節，手指堵住針尾17整理ppt處理

a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣

b.經皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環18整理ppt并發癥----導管相關血流感染明確的導管相關性血行性感染:導管培養陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養陽性兩者為相同微生物可能的導管相關性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導管接頭培養陽性導管血培養別離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間大于2小時19整理ppt預防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當的插管部位每日評估留置導管的必要性20整理ppt鎖骨下靜脈穿刺置管21整理ppt鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路22整理ppt23整理ppt24整理ppt25整理ppt穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕〔背曲〕，使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm26整理ppt2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

27整理ppt股靜脈穿刺置管28整理ppt29整理ppt操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內側旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍30整理ppt中心靜脈穿刺置管的并發癥及防治31整理ppt中心靜脈穿刺置管的并發癥并發癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）32整理ppt中心靜脈置管術前評估

煩躁不安、不能合作的患者，頸內靜脈穿刺困難增加，尤其高位穿刺更困難，以鎖骨下靜脈穿刺為首選。肥胖、短頸的患者頸內靜脈穿刺難度大，穿刺時機械性損傷風險也增加，可考慮其他靜脈途徑或采用超聲引導下穿刺置管。33整理ppt中心靜脈置管術前評估

頸部腫物大手術及放射治療后患者，因局部解剖關系變異，靜脈定位不準確，容易損傷血管、神經和胸膜頂，不宜行頸內靜脈穿刺置管。肥胖、胸部明顯隆起伴嚴重肺氣腫和呼吸急促患者，鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺時，誤穿鎖骨下動脈或胸膜頂的幾率增加，可考慮其他進路或采用超聲引導下穿刺置管。34整理ppt中心靜脈置管術前評估正在進行抗凝治療者，應評估風險-效益。血小板小于30*109/l或纖溶酶原濃度小于1.2g/l者，不宜選擇鎖骨下靜脈或低位頸內靜脈穿刺置管，必要時可選擇上肢遠端靜脈或高位頸內靜脈，一旦出血，須進行有效控制。即將行溶栓治療者，也應慎重考慮。鎖骨骨折內固定術后患者，慎用鎖骨下靜脈穿刺置管，一般不宜選擇此進路。35整理ppt中心靜脈置管術前評估合并下肢脈管炎、股靜脈血栓形成和嚴重下肢靜脈曲張患者慎用