眼眶炎癥診療規范一、眼眶急性炎癥（一）急性眶骨膜炎【概述】眶骨膜炎是指在眶骨膜上發生的炎癥。其發病多因化膿性鼻竇炎蔓延所致，成年人由篩竇炎所引起，嬰兒化膿性上頜竇炎向上侵犯骨壁及骨膜；另外，猩紅熱、百日咳以及遠處感染形成的膿毒性栓子，也可引起眶急性骨膜炎。【臨床表現】1.疼痛發生在眶緣部的骨膜炎有局部紅腫熱痛，后部眶骨膜炎有明顯的眼眶區疼痛及壓痛。2.眼球位置異常眶緣骨膜炎時眼球向相反方向移位，后部骨膜炎引起眼球向前突出。3.膿腫及竇道形成炎癥區的膿液沿骨壁向前引流，在眶緣形成膿腫，可見波動性腫物，如未及時切開引流則破潰形成竇道，經常有膿液流出。【診斷要點】1.典型的臨床表現。2.CT掃描顯示局部眶骨膜增厚。骨膜下膿腫形成后，可見該部梭形高密度影，往往同時發現鼻竇密度增高。【治療方案及原則】1.抗菌藥物首先口服或靜脈給予廣譜抗菌藥物。待細菌培養進行藥敏試驗后，改用敏感的抗菌藥物。2.切開引流膿腫形成后切開引流。（二）眼球筋膜炎【概述】眼球筋膜后起自視神經周圍，向前至角膜緣附近。筋膜炎是發生在這層膜上的炎癥。眼外肌穿過筋膜，附著于鞏膜表面，所以筋膜炎可有眼肌癥狀。臨床上把筋膜炎分為漿液性及化膿性兩種。漿液性筋膜炎的病因尚不明確，常伴發風濕性關節炎、結節性動脈炎、紅斑狼瘡等，可能屬于自身免疫性疾病。化膿性筋膜炎是化膿菌感染的結果，常由鄰近結構的炎癥蔓延而來，如眼球膿炎，以及顏面部、牙根、腮腺、鼻竇等部位的化膿性病灶；眼瞼穿通傷也可將細菌直接帶入筋膜而引起感染。【臨床表現】1.漿液性筋膜炎發病急，進展快，--般侵犯雙眼。眼部疼痛，結膜水腫、充血。如累及眼外肌，則眼球向病變方向運動受限.且疼痛加劇。視力一般不受影響。2.化膿性筋膜炎臨床表現同漿液性筋膜炎，但較嚴重。多能查到原發化膿灶。炎癥向后部眶組織蔓延，引起眼球突出、視力下降。膿液向前引流，積存于結膜下，可見黃白色膿點。【診斷要點】1.漿液性筋膜炎多為雙側，化膿性筋膜炎為單側。2.發病急，進展快，有急性炎癥表現。化膿性者可見結膜下膿點。3.B型超聲探查眼球表面有無回聲帶及“T”形征。4.CT掃描可顯示眼環增厚。【治療方案及原則】1.漿液性筋膜炎以糖皮質激素治療為主，局部應用抗菌藥物。2.化膿性筋膜炎應用廣譜抗菌藥物。局部對癥處理。膿腫形成切開引流。（三）眶蜂窩織炎【概述】眶蜂窩織炎是眶內軟組織的急性化膿性炎癥，可引起永久性視力喪失，甚至危及生命。致病菌以金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌多見，膿液培養尚可見流感桿菌、類白喉桿菌、大腸桿菌和厭氧菌等。多由鄰近結構化膿性炎性病灶所引起，如鼻竇、眼瞼、顏面、牙槽或海綿竇炎癥，或膿性栓子血行播散。偶見眼眶穿通傷感染或植物性異物滯留所致。【臨床表現】1.疼痛眶區疼痛。壓迫眼球及眼球運動時疼痛加重。2.充血水腫眼瞼充血水腫，球結膜水腫常突出于瞼裂之外，瞼裂閉合不全，血管擴張。3.眼球突出眶內軟組織炎細胞浸潤、水腫，引起眼球突出，角膜暴露、感染、潰瘍，如得不到及時處理，可發展為眼球穿孔。4.眼球運動障礙眼外肌水腫，眼肌運動神經受侵，眼球運動各方向不足，甚者眼球固定。5.視力減退侵犯視神經、視乳頭水腫、視網膜出血滲出，均可引起視力減退，甚至視力完全喪失。6.眶緣膿腫炎細胞浸潤，組織壞死，形成膿液，向前引流至眶緣或結膜下，形成波動性腫物，可自行破潰流出膿液。【診斷要點】1.典型的臨床表現。2.超聲探查眶內脂肪墊擴大，眼外肌輕度腫大，眼球筋膜水腫，膿腫形成后出現透聲腔隙。3.CT掃描眶內脂肪密度增高，有高密度斑點，眼外肌腫大，眼環增厚；鼻竇密度增高，眶內壁梭形高密度影。【治療方案及原則】1.抗菌藥物開始靜脈給予廣譜抗菌藥物，待鼻部或結膜囊分泌物細菌培養后再改用敏感的抗菌藥物。2.支持療法。3.膿腫形成后切開引流。4.治療原發灶。二、炎性假瘤【概述】炎性假瘤因其臨床表現如真性腫瘤，鏡下為炎性病變，故名炎性假瘤。病因尚不明確，可能與自身免疫反應異常有關。多發生于中、老年人。一側眼眶患病者多見，約1/3的患者雙側眼眶受累。病變多發生于眶內疏松結締組織，常伴有眼外肌和淚腺病變；也可發生于淚腺或眼外肌，稱為淚腺炎或肥大性肌炎，為炎性假瘤的亞型。病理改變分為三型：彌漫性淋巴細胞浸潤、纖維增生和中間型。彌漫性淋巴細胞浸潤型表現為成片的淋巴細胞浸潤，并有濾泡形成，間有漿細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、組織細胞等，細胞成分復雜，但均為成熟細胞。纖維增生型臨床上常稱為硬化型炎性假瘤，鏡下有大量纖維組織增生及膠原化，發生于局部或侵犯全眶軟組織。中間型者居于前兩型之間，以血管纖維組織增生和淋巴細胞浸潤為特征。三種類型病變的臨床表現及對治療的反應均不相同。【臨床表現】1.淋巴細胞浸潤型呈急性、亞急性或慢性過程。表現為眶區疼痛，眼瞼和結膜充血和水腫，眼球突出移位，眼球運動受限。侵及眼后部或壓迫視神經者可伴視力下降。由于炎性假瘤多發生于眶前、中段，因此在半數以上患者中可捫及腫物。2.纖維增生型眶內軟組織纖維化，出現各種結構功能不足。眼球位置可能突出、正常或內陷，可捫及眶深部較平坦的腫物，缺乏明顯的邊界。視力減退，視乳頭萎縮。眼球各方向運動受限。3.中間型有眼球突出、可捫及腫物、結膜充血等，類似于淋巴細胞浸潤型。4.淚腺炎型上瞼水腫、充血，瞼緣呈“S”形，淚腺區捫及腫大較硬的淚腺，一般光滑可以推動，有觸痛。眶部淚腺明顯腫大，引起眼球向對側移位。5.肥大性肌炎型一條或多條眼外肌受累。眼球運動時疼痛加劇，患側結膜充血水腫，眼球突出。【診斷要點】1.彌漫性淋巴細胞浸潤型單側或雙側發生，可捫及腫物，伴有葡萄膜炎或鼻竇炎。超聲檢查可探及低或無回聲腫物。CT發現高密度塊影，形狀不規則，邊界不清楚。淚腺、眼外肌和眼環可增厚。MRI腫物在TiWI呈低信號，TIWI為高信號。2.纖維增生型眶內各結構功能減退，超聲發現衰減暗區。CT全眼眶呈高密度影，正常結構被遮蔽。MRI的TiWI和T/WI均呈低信號。3.中間型單側或雙側發生，可捫及腫物。超聲檢查可探及不規則回聲區，內回聲高低不等。CT發現不規則的高密度塊影。MRI的WI呈中信號，TzWI呈高信號。4.淚腺炎型眼瞼外側水腫，可捫及腫物。超聲檢查顯示腫大的淚腺內缺乏回聲，CT發現淚腺杏仁狀腫大。5.肥大肌炎型B型超聲和CT顯示眼外肌腫大，侵犯肌腱及止點。【治療方案及原則】1.彌漫性淋巴浸潤型 全身應用糖皮質激素治療，效果甚佳。將藥物注射于病變區的療效更好。免疫抑制劑和放射療法也很有效。如以上治療效果不佳時可手術切除病變，應做病理檢查除外惡性淋巴瘤，因兩者在臨床表現和影像圖上均較類似。2.纖維增生型各種治療均無明顯反應。如功能繼續減退，可應用糖皮質激素或免疫抑制劑等對癥療法。3.中間型手術切除局限的病變。也可應用糖皮質激素和免疫抑制劑。4.淚腺炎型口服或局部注射糖皮質激素，均很有效，但易復發。癥狀消退后，繼續口服小劑量糖皮質激素。5.肥大性肌炎型同淚腺炎型。三、甲狀腺相關性眼病【概述】甲狀腺相關性眼病是最常見的眼眶疾病，目前尚不十分清楚其發病與甲狀腺功能亢進的關系，可發生于甲狀腺功能亢進、功能正常或功能低下，分別命名為甲狀腺相關性眼病I、II和III型。目前認為本病是一種與遺傳相關的自身免疫性疾病.促甲狀腺素受體（TSH-R）可能是其共同的抗原。在細胞因子作用下，刺激成纖維細胞增生，分泌糖胺聚糖，積聚水分，引起眶內軟組織水腫及炎細胞浸潤，而出現復雜的臨床表現。甲狀腺相關性眼病I型，多發生于成年女性，兩側眼眶侵犯；II、III型多發生于男性，臨床表現多為單側，但病理檢查顯示雙側往往均有改變。【臨床表現】1.自覺眼脹、流淚、異物感、視疲勞、復視、視力下降等。患眼呈凝視狀態，瞬目減少。2.眼瞼腫脹，眼窩消失。典型表現是眼瞼退縮，角膜緣與瞼緣之間露出鞏膜，眼球向下轉動時上瞼遲落，即Graefe征陽性。瞼裂擴大，凝視。3.球結膜充血、水腫和血管擴張，外眥部多見。眼外肌止端特異性暗紅色充血，肌肉形態外露。4.眼球突出為單側或雙側軸性突出，眼球回納有阻力。晚期向下方突出多見。5.復視和眼外肌運動障礙眼外肌肌腹呈梭形肥厚，肌腱一般不受累。下直肌最易受累，其次為內直肌、外直肌和上直肌。眼球運動受限.出現復視。但當雙眼的眼外肌受累程度相似時，反而沒有復視。6.可發生淺層點狀角膜病變，活動期患者嚴重時因瞼裂閉合不全致角膜潰瘍、穿孔失明。7.靜止期患者可發生牽制性斜視。8.由于瞬目減少，淚液不能經常均勻分布于角膜表面，可發生結膜、角膜干燥癥。9.眼壓升高。10.肥厚的眼外肌在眶尖部壓迫視神經時，會有傳入性瞳孔反應障礙、色覺障礙、視野缺損和視力下降、視乳頭水腫。輕度眼球突出也可能發生眼外肌壓迫視神經。當不止一條眼外肌受累，而且眼球向上和水平轉動受限時，可能會發生這種嚴重情況。11.常有甲狀腺功能亢進的表現，如脈率加快、皮膚發熱干燥、甲狀腺彌漫性腫大、體重減輕、消瘺、肌無力、手震顫、脛前皮膚病變或黏液性水腫，有時會有心律失常。【診斷要點】1.根據病史、眼部表現和全身狀況確定診斷。2.應請內分泌科醫師會診，了解甲狀腺疾病及全身狀況。【治療方案及原則】1.無自覺癥狀和體征時，無須眼科治療。2.具有眼瞼征有異物感時可滴用人工淚液、抗菌藥物滴眼液，睡時涂抗菌藥物眼膏。如果有眼瞼水腫，睡時應抬高床頭。滴用交感神經阻滯劑，如10%肌乙咤滴眼液。當病情穩定6--8個月，肌肉炎癥和充血消退后，為矯正眼瞼回縮，可采用提上瞼肌延長術、MMer肌切除等手術。3.眼球突出當眼球突出不伴有角膜暴露和視力減退時可觀察。眶內壓明顯增高時應及時治療。（1）免疫抑制劑：對于活動期患者可采用口服、靜脈輸入、球后或結膜下注射方式給予糖皮質激素。一般采用大劑量療法。環抱素（cyclosporIII）5~10mg/（kg-d），不但可改善眼球突出，還可恢復眼外肌和視功能。對于非急性眶壓增加病例，免疫抑制劑無明顯效果。（2）眶內放射治療是一種非特異性抗炎治療，適用于初發期和活動期患者，顯效時間為治療后幾天到幾周，部分病人需3個月。（3）放射與糖皮質激素聯合治療，適合于重度患者。4.眼外肌受侵（1）對于初起和活動期患者可給予糖皮質激素治療。（2）為了克服復視可戴用三棱鏡。（3）手術治療：當有明顯復視、眼球運動受限、代償頭位時可考慮手術。應在眼外肌功能障礙穩定1--2年后、牽拉試驗證實肌肉已失去彈性時進行。選擇產生牽拉最嚴重的肌肉進行手術松解后徙。牽拉纖維化肌肉時對眼球產生的壓迫力，與眶內軟組織水腫、眼球突出相互作用，降低了眼動脈的血流速度。當手術解除牽拉后，松解了對眶內軟組織的壓力，使眼部血流供應得到改善，慢性缺血狀態得到部分緩解，因此可能會恢復部分視野及視力。5.角膜受侵（1）采取保護角膜的措施：戴濕房或簡便潛水鏡，滴入工淚液，涂抗生素眼膏，保持角膜濕潤。（2）預防感染：局部或全身應用廣譜抗生素。對于暴露性角膜潰瘍、細菌感染，應用敏感藥物結膜下注射。（3）瞼裂縫合。（4）行眼眶減壓術。6.視神經受侵（1）糖皮質激素沖擊療法。（2）眶內放射治療。（3）眼眶減壓術：切除眶下壁和內壁，可緩解視神經的壓迫。四、特殊性炎癥（一）眶結核性骨膜骨髓炎【概述】原發性結核性骨膜骨髓炎很少發生在眼眶，一般是由鄰近結構蔓延而來，如眼球、淚腺結核。先侵犯骨膜，繼而骨髓。由結核菌血行播散引起的骨膜骨髓炎更為少見。本病好發于兒童和青年人，外傷常為誘因。多發生在眼眶外上和外下部分，呈慢性過程，最終由皮膚破潰，形成髏道，久治不愈。【臨床表現】1.眶緣局部輕度充血、水腫。2.捫診可發現骨膜肥厚、壓痛，或有波動感。3.骨膜骨髓炎癥形成干酪樣物、液化，沿眼眶壁向前引流至皮下，扁平隆起，形成寒性膿腫，缺乏明顯的充血水腫，有波動感。4.皮下膿腫破潰形成瘺道，經常溢出米甜樣液。破口瘺愈瘺潰，增長多量瘢痕組織，與骨膜粘連，引起眼瞼外翻，后期仍需整形。【診斷要點】1.根據眶部的局部改變，骨膜增厚，寒性膿腫。2.有櫻道液體，米潸樣，內有結核桿菌。3.CT顯小眶骨破壞。【治療方案及原則】1.應用抗結核類藥物。2.手術引流取出病變組織。（二）眶結核【概述】眶結核是由結核桿菌引起的軟組織干酪壞死性肉芽腫，在我國已經非常少見。細菌來源可以是血行播散，也可由鄰近結構蔓延，如鼻竇結核。病變區周邊部肉芽組織增生，炎癥細胞、類上皮樣細胞和郎罕細胞浸潤。病變區中央部干酪樣變。最后病灶纖維化或鈣化。【臨床表現】1.眶內結核多發生于淚腺，引起淚腺腫大，在眶外上角可捫及，無明顯疼痛。2.結核桿菌侵犯眼外肌、肌肉腫大，可引起眼球運動障礙、復視。3.眶軟組織大范圍受侵犯，引起無痛性漸進性眼球突出。【診斷要點】1.結核桿菌素試驗身體其他部位有結核病灶，結核桿菌素試驗陽性，可作為診斷參考。2.影像學檢查CT和超聲顯示淚腺腫大、眼外肌腫大，或眶內腫塊。【治療方案及原則】藥物治療同結核性骨膜骨髓炎。（三）眶梅毒【概述】梅毒螺旋體侵入人體，可分布于各種組織結構內，經過下疳期、梅毒疹期而至晚期梅毒。晚期病變不僅發生于黏膜皮膚，還可侵犯人體各種組織結構，偶見于眼眶，發生眶梅毒性骨膜炎和樹膠腫。【臨床表現】1.局部病變處疼痛及壓痛，有時有三叉神經痛。2.如病變侵犯視神經，會導致視力減退，視乳頭水腫、萎縮。3.梅毒性樹膠腫位于眶深部，可引起眼球向前突出，位于前部則向一側移位。4.病變侵犯眼外肌，發生眼球轉動受限及復視。【診斷要點】1.傳染史冶游史，并有下疳、皮疹過程。2.血清檢驗梅毒血清檢驗陽性。3.典型的臨床表現。4.影像學檢查骨膜肥厚，骨破壞，眶內軟組織塊影。【治療方案及原則】采用驅梅療法。（四）眶放線菌病【概述】原發于眼眶的放線菌病甚為少見，多由鼻竇感染蔓延而來，也可由口腔病灶沿上頜骨表面蔓延至眼眶，偶見穿通傷直接感染所致。病變基本形式為慢性肉芽腫，向周圍組織浸潤。【臨床表現】1.炎癥發生于眼球后時，可引起眼球向前突出。病變侵犯眼眶前部時，則使眼球向一側移位。由于病變多由篩竇繼發感染所致，因此眼球向顆側移位。2.病變位于眶前部時，可捫及眶內硬性腫物。3.皮膚破潰可形成瘺道。4.當病變侵犯眼外肌、眼球運動神經時，或因機械性障礙可引起眼球運動受限及復視。5.病變由眶上裂向頓內蔓延，可侵犯腦膜引起腦膜炎、腦膿腫而危及生命。【診斷要點】1.有鼻竇、口腔病灶。2.瘺道引流液中發現放線菌。【治療方案及原則】1.應用抗真菌藥物。2.肉芽腫性病變久治不愈時，應予手術切除。（五）真菌感染【概述】真菌廣泛存在于空氣、土壤以及腐質物中。當人體抵抗力降低時，可發生真菌病。眼眶真菌病多由鄰近結構蔓延而來，特別是鼻竇病變。感染眼眶的真菌，除以上所述的放線菌外，還可有毛真菌、曲真菌、念珠菌、隱球菌等，這些真菌侵犯眼眶的基本病理過程為炎性肉芽腫，引起類似于放線