XXX醫院

科室院感管理手冊

科室：___________

年度：___________

《院感管理手冊》使用說明

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定及等級醫院評審標準,

為了加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質

量，確保醫療安全，使臨床各科室的醫院感染管理規范化，特制

定《院感管理手冊》。要求每一位醫務人員必須掌握醫院感染管

理辦法的有關內容并遵照執行。

內容是：臨床科室感染管理小組工作職責、科室感染管理小組

名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例

登記表、各種監測記錄、醫護人員職業暴露（銳器傷）記錄等。

要求各科室做到：

一、本手冊是科室醫院感染管理工作質量考核依據，各項內

容必須如實填寫。

二、本手冊應由監控小組長（護士長）妥善保管。

三、院感科工作人員將定期對科室醫院感染管理的質量進行

考核（依據各科考核標準），考核結果與獎金掛鉤，對于存在問

題，要在科室醫院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施

及效果評價。

四、科內知識培訓至少每季度一次，重點科室每月一次，培

訓形式可多樣化，注重對實習生和新職工的培訓。

四、如遇醫院感染管理特殊情況需記錄或各科特色需求，可

自行增減項目及附頁。

五、本手冊每年、每科室一冊，由各科自行保管備查。

第1頁共31頁

醫院感染管理小組職責

一、醫院感染管理小組負責本科室醫院感染管理的各項工作,

結合本科室醫院感染防控工作特點，制定相應的醫院感染管理制

度，并組織實施。

二、根據本科室主要醫院感染特點，如醫院感染的主要部位、

主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應的醫

院感染預防與控制措施及流程，并組織落實。

三、配合醫院感染管理部門進行本科室的醫院感染監測，及

時報告醫院感染病例，并應定期對醫院感染監測、防控工作的落

實情況進行自查、分析，發現問題及時改進，并做好相應記錄。

四、結合本科室多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫院

抗菌藥物管理的相關規定。

五、負責對本科室工作人員醫院感染管理知識和技能的培訓。

六、接受醫院對本科室醫院感染管理工作的監督、檢查與指

導，落實醫院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應

記錄。

第2頁共31頁

臨床院感質控醫師職責

一、在科主任領導及醫院感染專職人員指導下，負責本科室醫院

感染監控工作及資料收集與上報工作。針對危險因素采取有效控制措

施，以降低院內感染發生率。

二、執行醫院感染監測報告制度，督促本科室醫生，發現醫院感

染病例，及時采樣做細菌培養、藥敏試驗及必要的檢查以明確診斷，

合理用藥。

三、發現醫院感染病例積極上報（24小時內）院感科，定期分析

科室內醫院感染情況，有整改方案，完善記錄。科室感染漏報率控制

在20%以下。

四、督促本科室醫師掌握醫院感染診斷標準，發現醫院感染病例,

及時送病原學檢驗及藥敏試驗，做到有樣必采、正確采樣。預防因診

治不當造成的醫院感染，督促檢查本病房醫師無菌操作技術及醫院感

染管理制度等落實情況。

五、發現本科室7天內出現3例以上醫院感染暴發或5例以上疑

似感染暴發病例時，應立即向科主任及醫院感染控制科匯報，積極協

助醫院感染專職人員進行流行病學調查，查找感染發病原因，采取有

效控制措施。

六、協助科主任做好合理使用抗菌藥物的管理工作。配合醫院感

染科做好醫院感染目標性監測、現患率調查及其他工作。

七、負責對本科室工作人員進行醫院感染預防與控制等知識培訓I。

八、負責科室醫院感染病例、傳染病上報的檢查督促等管理工作。

第3頁共31頁

臨床院感質控護士職責

一、在護理部、護士長及院感專職人員的指導下，負責本科室醫

院感染管理工作，監督指導工作中醫院感染管理制度、消毒隔離制度

無菌操作技術及手衛生規范等落實情況，發現問題及時提出改進措施,

保證醫院感染預防與控制措施的貫徹落實。

二、監督檢查病房日常清潔消毒、終末消毒實施情況及感染病人

（包括多重耐藥菌株感染）的消毒隔離管理情況。

三、監督檢查本科室醫療廢物分類、收集、交接情況，嚴禁生活

垃圾與醫療廢物混放，防止利器刺傷。

四、在護理過程中，發現任何個人征兆或病例具有傳染病征象時,

應主動隔離患者，立即報告醫生，及時采集培養標本送檢。

五、配合院感科做好醫院感染目標性監測、現患率調查、環境衛

生學監測及其他工作。監督檢查科內消毒藥械配置和使用情況，一次

性醫療用品的使用和管理情況。

六、發現醫院感染流行趨勢或暴發流行時，應立即向科主任及醫

院感染控制處匯報，積極開展與協助專職人員進行流行病學調查，查

找感染發病原因，采取有效控制措施。

七、做好本科室保潔員、陪護、病人及家屬的預防醫院感染教育

宣傳工作。

八、在護士長領導下，組織科內工作人員進行醫院感染預防與控

制等相關知識的培訓。

第4頁共31頁

本科室醫院感染管理小組成員

組長:

副組長:

質控醫師:

質控護士:

成員：

第5頁共31頁

醫院感染管理小組年度工作計劃

第6頁共31頁

第季度（月）科室感控會議或培訓記錄

時間地點

主題主講人

會議或培

訓1內容

參加人員

照片

會議紀要

或

培訓記錄

第7頁共31頁

1月份醫院感染管理質量考核記錄

本月工作計劃_______________________________________________

護士長日期

存在問題J__________________________________________________________

護士長日期

整改措施及落實情況J______________________________________________

護士長日期

第8頁共31頁

2月份醫院感染管理質量考核記錄

本月工作計劃_______________________________________________

護士長日期

存在問題及原因分析：________________________________________

護士長日期

整改措施及落實情況：_______________________________________

護士長日期

第9頁共31頁

3月份醫院感染管理質量考核記錄

本月工作計劃____________________________________________

護士長日期

存在問題及原因分析：______________________________________

護士長日期

整改措施及落實情況：______________________________________

護士長日期

第10頁共31

第季度（月）科室感控會議或培訓記錄

時間地點

主題主講人

會議或培

訓內容

參加人員

照片

會議紀要

或

培訓記錄

第11頁共31頁

4月份醫院感染管理質量考核記錄

本月工作計劃____________________________________________

護士長日期

存在問題及原因分析：______________________________________

護士長日期

整改措施及落實情況j_________________________________________________________________

護士長日期

第12頁共31

5月份醫院感染管理質量考核記錄

本月工作計劃_______________________________________________

護士長日期

存在問題及原因分析：________________________________________

護士長日期

整改措施及落實情況j_________________________________________________________________

護士長日期

第13頁共31

6月份醫院感染管理質量考核記錄

本月工作計劃____________________________________________

護士長日期

存在問題及原因分析：______________________________________

護士長日期

整改措施及落實情況j_________________________________________________________________

護士長日期

第14頁共31

第季度（月）科室感控會議或培訓記錄

時間地點

主題主講人

會議或培

訓內容

參加人員

照片

會議紀要

或

培訓記錄

第15頁共31

7月份醫院感染管理質量考核記錄

本月工作計劃____________________________________________

護士長日期

存在問題及原因分析：______________________________________

護士長日期

整改措施及落實情況j_________________________________________________________________

護士長日期

第16頁共31

8月份醫院感染管理質量考核記錄

本月工作計劃____________________________________________

護士長日期

存在問題及原因分析：______________________________________

護士長日期

整改措施及落實情況j_________________________________________________________________

護士長日期

第17頁共31

9月份醫院感染管理質量考核記錄

本月工作計劃____________________________________________

護士長日期

存在問題及原因分析：______________________________________

護士長日期

整改措施及落實情況j_________________________________________________________________

護士長日期

第18頁共31

第季度（月）科室感控會議或培訓記錄

時間地點

主題主講人

會議或培

訓內容

參加人員

照片

會議紀要

或

培訓記錄

第19頁共31

10月份醫院感染管理質量考核記錄

本月工作計劃_______________________________________________

護士長日期

存在問題及原因分析:________________________________________

護士長日期

整改措施及落實情況:________________________________________

護士長日期

第20頁共31

11月份醫院感染管理質量考核記錄

本月工作計劃_______________________________________________

護士長日期

存在問題及原因分析J___________________________________________

護士長日期

整改措施及落實情況_________________________________________

護士長日期

第21頁共31

12月份醫院感染管理質量考核記錄

本月工作計劃_______________________________________________

護士長日期

存在問題及原因分析：________________________________________

護士長日期

整改措施及落實情況：________________________________________

護士長日期

醫院感染病例登記表

第22頁共31

編入院感染感染是否

住院號姓名入院診斷病原體

號日期日期部位報告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

醫務人員職業暴露登記表

第23頁共31

暴露是否

日期姓名銳器名稱處理措施

部位報告

備注：如有職業暴露請按照流彳呈處理及上報。

多重耐藥菌感染病例登記表

第24頁共31

編標本名隔離主治醫

日期床號姓名耐藥菌名稱轉歸

號稱措施師

備注：多重耐藥的目標菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球

菌（VRE）、耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）、耐碳青酶烯類肺炎克雷伯（CR-KP）、

耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CR-PA）、ESBLs介導多重耐藥腸桿菌科細菌等。

手衛生調查情況表（第一季度）

第25頁共31

項目醫生護士其他合計

應實施數

實實施數

實施正確數

依從率

正確率

知曉率

存在問題

原因分析

整改措施

效果評價

第26頁共31

手衛生調查情況表（第二季度）

項目醫生護士其他合計

應實施數

實實施數

實施正確數

依從率

正確率

知曉率

存在問題

原因分析

整改措施

效果評價

第2