中國急性胰腺炎診治指南匯報人姓名中國急性胰腺炎診治指南

20132019在原《指南》的基礎上加以修訂指導我國AP的臨床診治進一步提高救治成功率本指南采用“建議評估、發展和評價的分級系統（GRADE）”評估臨床證據的質量（高、中、低），同時采用推薦等級（強、中、弱）來表示指南制定專家的建議。指南框架采用標準的疾病闡述流程（分類、病因、診斷、治療），指南的推薦意見采用陳述條目方式表達，并由消化內科、胰腺外科、重癥醫學科、急診科、放射診斷科及中醫科等領域專家投票達成共識，共包含30條陳述。一、急性胰腺炎的分類推薦意見1：急性胰腺炎臨床上分為三類：輕癥AP、中度重癥AP、重癥AP。證據質量：高推薦等級：強一、急性胰腺炎的分類

推薦意見2：伴有感染的危重急性胰腺炎是一種新分類，值得臨床關注。證據質量：中推薦等級：中二、急性胰腺炎的病因（一）常見病因（二）其他病因推薦意見3：膽源性AP是我國AP的主要病因，高三酰甘油血癥引起的AP增多明顯，需要引起重視。證據質量：中推薦等級：強推薦意見4：ERCP是AP最常見的醫源性病因，對高危人群需采取積極措施預防。證據質量：高推薦等級：強三、急性胰腺炎的診斷（一）AP的臨床表現腹痛是AP的主要癥狀,多為急性發作,呈持續性,少數無腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹,可放射至背部、胸部和左側腹部，多為鈍痛或銳痛。但腹痛的程度和部位與病情嚴重度缺乏相關性。其他伴隨癥狀包括惡心和(或)嘔吐、黃疸、腹脹及發熱等。三、急性胰腺炎的診斷

(二)AP的并發癥1.局部并發癥推薦意見5：AP的局部并發癥包括急性液體積聚（APFC）、急性壞死物積（ANC）、胰腺假性囊腫（PPC）、包裹性壞死(WON)和感染性胰腺壞死（IPN）。證據質量：中推薦等級：強三、急性胰腺炎的診斷

(二)AP的并發癥2.全身并發癥推薦意見6:AP的全身并發癥包括全身炎癥反應綜合征、器官功能衰竭、膿毒癥、腹腔內高壓或腹腔間隔室綜合征和胰性腦病。證據質量:中推薦等級:強推薦意見7:IAH和ACS是AP的嚴重全身并發癥,容易導致器官功能衰竭,需密切監測。證據質量:高推薦等級:強三、急性胰腺炎的診斷(三)AP的輔助檢查1.血清酶學2.血清標志物3.影像學診斷推薦意見8:血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高3倍以上時要考慮AP,二者的活性高低與病情嚴重程度不呈相關性。證據質量:高推薦等級:強推薦意見9:能反映AP嚴重程度的血清標志物包括CRP、尿素氮、肌酐、血鈣和降鈣素原等,對MSAP和SAP需加以監測。證據質量:中推薦等級:強推薦意見10:胰腺CT檢查有助于明確AP診斷并判斷胰腺壞死和滲出的圍,MRCP有助于判斷膽源性AP病因,EUS有助于膽道微結石診斷。證據質量:中推薦等級:強血清C反應蛋白(CRP)是反映SIRS或感染的重要指標,發病72h后的血清CRP≥150mg/L提示AP病情較重。持續升高的尿素氮(BUN)>7.5mmol/L、升高的紅細胞壓積(Hct)>44%、肌酐進行性上升也是病情重癥化的指標。血鈣降低通常提示胰腺壞死嚴重。降鈣素原(PCT)水平的升高也是作為有無繼發局部或全身感染的參考指標。三、急性胰腺炎的診斷

推薦意見11:AP的完整診斷應包括AP分類、病因和全身或局部并發癥。證據質量:中推薦等級:強四、急性胰腺炎的治療MAP的治療以禁食、抑酸、抑酶及補液治療為主，補液只要補充每天的生理需要量即可，一般不需要進行腸內營養。對于MSAP及SAP需要采取器官功能維護、應用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制劑、早期腸內營養、合理使用抗菌藥物、處理局部及全身并發癥、鎮痛等措施。四、急性胰腺炎的治療

(一)器官功能的維護

主要針對伴有器官功能衰竭的SAP,要采取積極的救治措施,包括針對循環衰竭的早期液體復蘇、針對呼吸或腎臟衰竭的支持,以及針對IAH的處理四、急性胰腺炎的治療1.早期液體復蘇推薦意見12:早期液體復蘇時推薦采用“目標導向治療”策略,注意輸注液體的晶體與膠體比例,并控制輸液速度。證據質量:中推薦等級:中推薦意見13:早期液體復蘇時需設立復蘇終點,每隔4~6h評估液體需求,避免補液過度。證據質量:中推薦等級:強推薦意見14:乳酸林格液、生理鹽水作為晶體液均可用于液體復蘇,不推薦應用羥乙基淀粉(HES)作為膠體液應用于液體復蘇。證據質量:弱推薦等級:強四、急性胰腺炎的治療四、急性胰腺炎的治療

(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用(三)營養支持推薦意見17:MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。證據質量:中推薦等級:強推薦意見18:對于MSAP及SAP患者,推薦盡早實施腸內營養。證據質量:中推薦等級:強飲食類型采用流質,低脂或正常脂含量,軟食或普食,但要依病情確定。由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因,限制了部分AP患者早期進食。只要患者胃腸動力能夠耐受,建議盡早實行腸內營養(入院后24~72h)推薦意見19:腸內營養的途徑以鼻空腸管為主,在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下采用鼻胃管營養或經口進食。證據質量:中推薦等級:中腸內營養的途徑以鼻空腸管為主在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下可采用鼻胃管營養。四、急性胰腺炎的治療

(四)抗菌藥物應用推薦意見20:對于MSAP及SAP患者,在評估胰腺壞死范圍的基礎上可酌情使用抗菌藥物。證據質量:高推薦等級:強推薦意見21:胰腺壞死感染可先經驗性使用抗菌藥物,再根據FNA穿刺物、引流液或血液細菌培養結果選擇針對性抗菌藥物。證據質量:弱推薦等級:強四、急性胰腺炎的治療(五)益生菌應用益生菌可能對于改善SAP的腸黏膜屏障有一定作用,但尚需進一步臨床評價。(六)膽源性胰腺炎的內鏡治療推薦意見22:不伴膽總管結石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎,不建議急診行ERCP術。證據質量:中推薦等級:強推薦意見23:伴發膽總管結石嵌頓且有急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎(ABP),推薦入院24h內行ERCP術;伴發膽總管結石嵌頓但無明確膽管炎的患者,推薦在入院72h內行ERCP術。證據質量:中推薦等級:強推薦意見24:輕癥急性膽源性胰腺炎有膽囊結石的患者,建議盡早行膽囊切除術。證據質量:中推薦等級:強四、急性胰腺炎的治療

(七)局部并發癥的處理(八)全身并發癥的處理推薦意見25:急性胰周液體積(APFC)可待胰腺假性囊腫形成后(一般>6周)、有癥狀時行進階式微創引流或清除術。證據質量:中推薦等級:強推薦意見26:胰周液體積聚、感染性壞死引流可選CT、超聲引導下的經皮引流術,也可選擇超聲內鏡引導下的經胃、十二指腸引流術。證據質量:中推薦等級:強推薦意見27:對于IAH應采取積極的干預措施,包括但不限于液體管理、腸道功能維護和胰周液體引流。證據質量:中推薦等級:強(九)中醫中藥(十)外科手術治療(十一)止痛措施推薦意見28:中藥作為AP