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心血管外科三尖瓣膜手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)三尖瓣狹窄【適應(yīng)證】1,單純?nèi)獍戟M窄出現(xiàn)明顯右心衰,瓣口面積<20mm2,平均跨瓣壓>5mmHg時,應(yīng)手術(shù)治療。2. 風(fēng)濕性二尖瓣和(或)主動脈瓣病變,合并三尖瓣狹窄,應(yīng)同期進行處理。【術(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前常規(guī)使用強心、利尿藥物。【操作方法及程序】1.三尖瓣置換術(shù)正中切口,升主動脈及上、下腔靜脈插管。縱行切開右心房。先不切除瓣葉,只將隔葉下的腱索及乳頭肌切除。用4-0無創(chuàng)傷雙頭針帶小墊片縫線,在隔瓣根部做5?6個間斷褥式縫合,每個褥式縫針都從房面進針,緊靠近隔瓣根部,出針后,再從瓣葉上面進針,由瓣葉下面出針,將殘留的隔葉作為縫針的墊片,可防止縫線撕脫及避免損傷瓣環(huán)深部的組織。然后將縫線穿過人造瓣的縫合圈(約占全周的1/3),將人造瓣推落到瓣環(huán)上,逐個打結(jié)。然后修剪前葉及后葉,盡量保留靠近瓣環(huán)的瓣葉組織,并切除瓣下的腱索及乳頭肌。固定人造瓣縫合圈,每一個間斷褥式都要縫在瓣環(huán)及附近的房壁上,且每個針距要大于縫合圈上的針距,如是則各縫線打結(jié)后既固定了人造瓣,也起到了縫縮瓣環(huán)的作用。2.三尖瓣狹窄切開與瓣環(huán)成形術(shù)三尖瓣狹窄雖瓣門較小,瓣環(huán)常擴大,一般較少做單純?nèi)诤辖唤缜虚_,幾乎都做交界切開和環(huán)縮術(shù)。首先用尖刀切開前瓣與隔瓣或后瓣與隔瓣融合的交界,避免完全切到瓣環(huán),離瓣環(huán)2-3mm距離。如有融合較粗的腱索也要一同切開。然后前后交界分別以縫合環(huán)縮的方法做三尖瓣成形術(shù)。【注意事項】1.使用人工瓣環(huán)行三尖瓣成形者,術(shù)后常規(guī)抗凝治療3個月,維持INR在1.8?2.5之間。2.三尖瓣機械瓣膜替換者,術(shù)后常規(guī)抗凝,維持INR在2.5左右。3.生物瓣替換術(shù)后為竇性心律者,常規(guī)抗凝3個月,維持INR在2.5左右。第二節(jié)三尖瓣關(guān)閉不全【適應(yīng)證】1.風(fēng)濕性二尖瓣和(或)主動脈瓣病變,合并三尖瓣關(guān)閉不全,應(yīng)同期處理。在行-尖瓣手術(shù)時,即使心臟超聲提示三尖瓣輕度反流,如果三尖瓣環(huán)明顯擴大,應(yīng)同時干預(yù)。2.單純嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全、大量反流,NYHA心功能II-III級,應(yīng)手術(shù)治療。3.二尖瓣置換術(shù)后晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的三尖瓣關(guān)閉不全,出現(xiàn)不可逆的肺血管病變和右心室功能不全時,病人不會因三尖瓣手術(shù)而改善癥狀,因此這類患者的手術(shù)適應(yīng)證并不明確。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.心功能E-UI級者,術(shù)前常規(guī)便用強心、利尿藥物。2.對心功能IV級,三尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全,體循環(huán)淤血導(dǎo)致心源性肝硬化,惡病質(zhì)、腹水、肝功能化驗指標(biāo)異常,白蛋白低下,凝血酶原時間延長,營養(yǎng)不良,體重低,心臟擴大,心肌組織變性,纖維化,各臟器功能損害普遍存在,肝、肺、背、消化道、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)功能不全。術(shù)前需認(rèn)真做全身準(zhǔn)備,仔細(xì)判斷右心室功能損害的程度。包括改善心功能,強心利尿,改善營養(yǎng)狀況,鼓勵飲食,靜脈輸注高營養(yǎng),應(yīng)用生長激素,鍛煉呼吸肌,改善呼吸功能,練習(xí)咳嗽、咳痰。待心功能及一般狀態(tài)改善后限期手術(shù)。【操作方法及程序】1.三尖瓣成形術(shù)(1)DeVega手術(shù):適用于瓣環(huán)普遍擴張的病例。用4.0或3-0雙頭針無創(chuàng)傷針線帶小墊片,在后-隔葉與前-隔葉交界之間的前瓣環(huán)上縫連續(xù)褥式,縫針從后-隔葉交界附近的瓣壞開始,循瓣環(huán)逆時針方向直縫到前-隔葉交界附近。然后再用另—縫針沿上述縫線的外圈再縫一排連續(xù)褥式,兩排縫線的間距為1?2mm。每一 縫針線都要縫到心內(nèi)膜及瓣環(huán)組織,每個針距寬5?6mm。在抽緊房室環(huán)周邊縫線的同時,術(shù)者用2個手指或用塞規(guī)放在瓣口內(nèi),以此作為縮小瓣環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)。一般成年人的三尖瓣環(huán)縮小到瓣口面積為3cm2左右,或能通過術(shù)者的2個手指以上即不致于狹窄。(2)二瓣化成形術(shù):有的病例只限于后葉附著部分的瓣環(huán)明顯擴張,形成局部關(guān)閉不全,這樣的患者可做二瓣化成形術(shù)。用4-0無創(chuàng)縫針在后葉的瓣環(huán)上做“8”字縫法,即先縫前葉與后葉的交界,再縫后葉與隔葉間的交界。“S”字縫線打結(jié)后,后葉即被消除,使剩下的隔葉和前葉充分地對合,從而消除反流。(3)人造瓣環(huán)移植術(shù):人造瓣環(huán)略呈卵圓形,為避免移植后壓迫房室結(jié)及其末支,人造環(huán)的直弦中斷,留出間隙。用2-0無創(chuàng)傷雙頭針縫線在隔、后葉交界及隔-前葉交界處平行瓣環(huán)各縫1個褥式縫線。三尖瓣環(huán)周邊的每一縫針都是從心房壁進針,穿過三尖瓣環(huán)組織的深處再出針。然后將隔-后葉交界及隔-前葉交界處的2個針線縫在人造瓣環(huán)的相對應(yīng)位置上,同前法繼續(xù)平行瓣環(huán)縫若干個褥式縫線。為達到縮小瓣環(huán)的目的,在瓣
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