睡眠障礙的臨床與診治

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1楊其興睡眠

是正常生理活動，占人生的30%

是生物學的選擇是必需的生理過程是維持人體生理變化必不可少的環(huán)節(jié)。12/7/2023

2睡眠障礙

現(xiàn)代化社會中最常見的問題發(fā)生率正逐年增高生活節(jié)奏不斷加快社會競爭日益激烈工作壓力與日俱增人際關(guān)系日趨復雜12/7/2023

3國內(nèi)外睡眠障礙流行病學研究美國：調(diào)查1950人

36%曾經(jīng)有過睡眠問題

27%偶爾失眠

9%慢性睡眠困難

35%成年人一年內(nèi)遭受失眠折磨,18%失眠較嚴重

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4國內(nèi)外睡眠障礙流行病學研究中國：北京,上海,廣州,南京,山東:1萬人平均年齡36.8歲性別：男性52%，女性48%

失眠患者25%，輕度失眠18.4%

總患病率43.4%,平均失眠4年：23.3%12/7/2023

5世界睡眠日的制定目的：喚起全民對睡眠重要性的認識發(fā)起者：國際精神衛(wèi)生和神經(jīng)科學基金會時間：2001.03.21（春季第1天）2003中國睡眠研究會把“世界睡眠日”正式引入中國世界睡眠日”之所以定在每年初春第一天，是因為季節(jié)變換的周期性和睡眠的晝夜交替規(guī)律都與我們的日常生活息息相關(guān)。

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6睡眠的分期與周期眼快動睡眠相(REM):全部睡眠的20-25%,成人:100-120分鐘特征：全身肌肉松弛肌張力消失體溫升高，代謝率升高心率、呼吸、BP有明顯變化腦細胞的活動明顯增加做夢、勃起、夢遺，80%的人醒來，訴有夢境12/7/2023

7睡眠的分期與周期人有睡眠的感覺通常在眼快動睡眠之后國外研究:REM期腦細胞的蛋白質(zhì)制造明顯增高記憶有賴于蛋白質(zhì)的合成,37%是在此階段完成

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8睡眠的分期與周期

非眼快動睡眠（NREM）占全部睡眠的75%左右特征：NREM分四個期：

淺睡期S1中睡期S2深睡期S3S4

5-10%50%20%生理:大部分機能,心跳,呼吸體溫逐步降低,成為歇息狀態(tài)睡眠的質(zhì)量與非眼快動睡眠-深睡期有密切的聯(lián)系只有經(jīng)過這一階段的人才會覺得打過瞌睡,似乎睡過一會12/7/2023

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新生兒睡眠時間16h眼快動睡眠60-75%

青少年睡眠時間9h眼快動睡眠20%

成年人睡眠時間8h眼快動睡眠20%

老年人睡眠時間＜8h眼快動睡眠18-20%

不同的年齡與睡眠的關(guān)系12/7/2023

10對于人體，并非是一種被動，消極、靜止的生理過程，而是有積極意義的生理過程，保證足夠的睡眠時間及睡眠各個周期的有規(guī)律的變化對于工作、學習、認知、記憶都有一定關(guān)聯(lián)及時解決睡眠障礙有關(guān)的問題極其重要睡眠的重要性12/7/2023

11睡眠障礙分類失眠癥睡眠過度睡眠相關(guān)的功能障礙12/7/2023

12失眠癥－概念是主觀主訴盡管有相當舒適的良好的睡眠條件但依然發(fā)生睡眠時間的不足及睡眠質(zhì)量相當差伴有疲勞及種種的軀體不適癥狀

也有人認為各種原因引起的睡眠不足包括睡眠時間，睡眠深度及體力恢復不足，均視為失眠12/7/2023

13失眠癥：病因生理性失眠：環(huán)境因素，飲用興奮性飲料軀體性失眠：軀體疾病和軀體不適精神性失眠：精神疾病產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、興奮、抑郁藥源性失眠：中樞神經(jīng)興奮劑：苯丙胺，利他靈、氨茶堿某些激素等

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14失眠癥：臨床表現(xiàn)主要有三種形式

A：入睡困難

B：頻繁醒轉(zhuǎn)

C：早醒12/7/2023

15A.入睡困難:就寢后0.5-2小時依然難以入睡

原因：心理因素

—壓力：長期以來的工作、學習、生活壓力

—暗示：不良的心理暗示

—習慣：不良的生活習慣

—事件：突如其來不良的生活事件

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16B.頻繁醒轉(zhuǎn):睡眠表淺，每晚醒3-4次不宜再度入睡，再次入睡常需半小時左右，夢多，夢境生動，難以維持睡眠—環(huán)境：睡眠的環(huán)境不良—飲食：睡前飲食過量—疾病：軀體疾患

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17C.早醒;清晨即醒，比正常人早醒2-4小時，凌晨醒來輾轉(zhuǎn)不寧，不能再次入睡

—抑郁：抑郁癥病人較為典型

—心理：清晨上火車，夜間為小孩把尿

—生理：老年人多見

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失眠癥：診斷

失眠不能以主觀感覺的睡眠為唯一依據(jù)，僅

有夜間睡眠量的減少，而無日間不適癥狀者，不能視為失眠。

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19國際通用的診斷標準

（1）睡眠誘導期延長＞30分鐘（自身對照）（2）睡眠實際時間減少＜6.5小時（無正當原因）（3）覺醒次數(shù)增加＞2-3次

或覺醒時間增多每夜＞30-40分鐘（非生理原因）12/7/2023

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每24小時左右，每個人都不可避免地需要睡覺。我們需要入睡，有一種強烈地驅(qū)動力迫使我們?nèi)胨@說明睡眠對生命功能非常重要，沒有睡眠，我們無法在地球上生活下去。研究表明，失眠有害于健康，包括精神與軀體。

失眠的危害12/7/2023

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日本厚生勞動省研究調(diào)查表明，自殺者有70%至80%睡眠不足，每天睡眠時間只有4至5小時。調(diào)查時間從2003年8月至2004年12月。調(diào)查對象是被送到日本多摩永山醫(yī)院急救中心的自殺未遂、接受精神治療的311人。12/7/2023

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其中初次自殺者為135人，多次自殺者為176人。睡眠不足的初次自殺者占84%，平均睡眠時間每天為4.6小時。多次自殺者睡眠不足為72%，平均睡眠時間為5.7小時。12/7/2023

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短期失眠：疲乏嗜睡，注意力不集中，記憶力下降，處理問題猶豫不決，情緒不穩(wěn)定，煩躁，對外界失去興趣。

失眠60小時：錯覺、幻覺、思維緩慢、聯(lián)想困難、

言語羅嗦，時而中斷，詞不達意。

失眠100小時：豐富的幻覺體驗，有片段的被害妄想，被監(jiān)視感，認知功能明顯下降，定向困難，譫妄狀態(tài)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

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241-2周左右，＜1周稱之為一過性失眠

25%伴有輕微環(huán)境因素：洲際旅行

患有急性病

意外生活事件

失眠的分類－急性失眠12/7/2023

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＞2月，在1月左右稱之為短期失眠

30%:環(huán)境壓力-夫妻不和,經(jīng)濟拮據(jù),住宿環(huán)境不良……

40%:多原發(fā)性失眠，精神病性，酒精成癮或藥物成癮,不良生活習慣，或與年齡有關(guān)

5%:生理性失眠,睡眠性呼吸暫停，肌陣攣

失眠的分類－慢性失眠12/7/2023

26失眠的分類睡眠時間:瞬時失眠、短期失眠、長期失眠失眠特點:起始失眠、間斷性失眠、終點失眠失眠性質(zhì):生理性失眠和病理性失眠

生理性失眠:環(huán)境因素,如生活習慣改變、更換住所、聲音嘈雜、夜飲咖啡濃茶、長途旅行病理性失眠:軀體疼痛、哮喘發(fā)作、全身瘙癢等12/7/2023

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失眠的診斷標準：CCMD-3

1.幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、失眠不深、多夢、早醒、或醒后不宜再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦。

2.具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念

3.對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱和社會功能受損。

4.至少每周發(fā)生3次，并至少以1個月。

5.排除軀體疾病或精神障礙癥狀導致的繼發(fā)性失眠12/7/2023

28如何評價失眠：

—失眠自何時開始

—失眠因何原因產(chǎn)生

—失眠的主要表現(xiàn)形式

—失眠相伴的其它癥狀

—失眠與生活事件的關(guān)系

—失眠的既往史及治療

—其它……

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29失眠－疾病征兆多數(shù)人：失眠是生活事件導致的一過性反應(yīng)部分人群：失眠是一種嚴重疾病的征兆

軀體疾病:心理疾病,高血壓,腦功能硬化,甲亢等

精神疾病:精神分裂癥,躁狂抑郁癥,神經(jīng)癥等

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30失眠的治療原發(fā)疾病治療心理治療藥物治療中醫(yī)治療睡眠衛(wèi)生12/7/2023

31失眠的治療：原發(fā)疾病治療失眠常與軀體疾病、精神疾病有關(guān)必須對病因進行治療否則難以取得預期療效

哮喘引起的失眠精神分裂癥引起的失眠

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32失眠的治療：心理治療醫(yī)生指導下尋找失眠的困惑應(yīng)用心理學方法消除心理障礙改變對社會，家庭及自身的不良行為方式重建心理平衡12/7/2023

33失眠的治療：心理治療

－值得重視的觀點(1)失眠是一種特殊的疾病，必須醫(yī)患雙方共同努力治療醫(yī)師的職責：選擇治療藥物進行心理疏導病人的職責：要“有意識的學會”調(diào)節(jié)和控制自己的情緒（尤其是入睡之前一段時間）12/7/2023

34失眠的治療：心理治療

－值得重視的觀點(2)失眠:大腦受到外界刺激或自身不穩(wěn)定部分神經(jīng)處于高度興奮狀態(tài)調(diào)節(jié):以積極的心態(tài)自我抑制這種刺激,使神經(jīng)興奮逐漸趨于平緩或減弱失眠久治不愈者:惡性循環(huán)用復述的方法不斷強化這種刺激使神經(jīng)始終保持高度興奮狀態(tài)

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35失眠的治療：藥物治療WHO:全球每年死亡5200萬人,其中1/7的人不是死于自然衰老或疾病,而死于不合理用藥。12/7/2023

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1.第一代鎮(zhèn)靜催眠藥物---苯巴比妥類

※作用機制

選擇性抑制腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)，抑制多突觸反應(yīng)，降低大腦皮質(zhì)興奮性

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37※特點：

易產(chǎn)生耐受性和依賴性,藥物之間相互作用大,中等劑量即可抑制呼吸

治療劑量與中毒劑量相近,易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜或中毒某些藥物長期使用,在體內(nèi)積蓄、中毒、死亡長期使用具有耐受性

易致依賴和成癮12/7/2023

38第二代鎮(zhèn)靜催眠藥物-苯二氮卓類作用機制：

GABA受體與CI-通道相偶聯(lián)，激動受體，引起抑制性后電位,

減少中樞某些神經(jīng)元的放電產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮藥理作用.特點：迅速誘導入睡、減少夜間覺醒次數(shù)，延長睡眠時間和提高睡眠質(zhì)量。但有宿醉作用、耐受性、依賴性、戒斷癥狀、記憶損害、過量中毒12/7/2023

391.三唑氯安定（舒樂安定）

—口服吸收后T1/2：17小時

—Tmax1-2小時

—鎮(zhèn)靜，催眠，抗驚厥，抗焦慮作用2.阿普唑侖（佳靜安定）

—口服吸收T1/2：12-15小時

—Tmax1-2小時，血漿蛋白結(jié)合率：80%

—鎮(zhèn)靜作用是安定的25-30倍，催眠作用

是安定的3.5-11倍12/7/2023

403.氯硝西泮（氯硝安定）

—口服吸收后T1/2:20-40小時

—Tmax:1-2小時血漿蛋白結(jié)合率87%

—鎮(zhèn)靜，催眠，抗焦慮，控制精神運動性

興奮，持續(xù)失眠可達7-10小時

4.多美康（咪唑安定）

起效快（T1/2:80分鐘）

血漿蛋白結(jié)合率:96%，生物利用度:40%

給藥7小時后體內(nèi)無任何殘留

消除半衰期2小時，醒后無殘留作用

對肝腎功能不全及老年人幾無影響

具有抗焦慮，鎮(zhèn)靜，安眠，松弛肌肉的作用

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第三代鎮(zhèn)靜催眠藥物---新型的抗精神病藥物

思諾思（樂坦）

—口服吸收后T1/2：1.6小時

—Tmax0.5~2小時吸收，最高為1.6小時

—安眠、降低清醒次數(shù),增加總睡眠時間,改善睡眠

質(zhì)量

憶夢返（奧貝舒欣）

—半衰期5~6小時，血漿濃度30分鐘達到高峰

—清醒后無不適感和宿醉感

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42美抒玉化學名：鹽酸曲唑酮，商品名：美抒玉為三唑吡啶衍生物,化學結(jié)構(gòu)與其他抗抑郁藥不同性能獨特，治療范圍廣泛，相對安全有效的抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥及勃起障礙治療藥12/7/2023

43美抒玉的藥代動力學口服吸收好，空腹給藥約一小時達峰，進食為二小時蛋白結(jié)合89-95%，半衰期：5-9h，老人：11.6h，4天內(nèi)達穩(wěn)態(tài)肝臟代謝，代謝途徑為羥基化和N-氧化；1%以原藥形式從尿和糞排出活性代謝產(chǎn)物為m-CPP，清除較母藥慢，半衰期為4-14h12/7/2023

44美抒玉的作用機制5-HT再攝取抑制劑消除抑郁癥、控制焦慮5-HT2拮抗劑改善睡眠、控制焦慮、避免SSRI副作用

-腎上腺素阻滯劑改善性功能12/7/2023

45美抒玉的臨床應(yīng)用抗焦慮，治療BDZ依賴的戒斷癥狀改善睡眠作用良好，無藥物依賴性緩解抑郁癥狀改善性功能，治療勃起障礙12/7/2023

46美抒玉全面提升睡眠品質(zhì)改善早醒醒失眠減少入睡時間和睡間易醒的次數(shù)增加第三、第四期深度睡眠改善整體睡眠效率12/7/2023

47美抒玉治療BDZ依賴方法：100mg曲唑酮，1日3次結(jié)果：隨訪1年，所有患者戒斷使用BDZ且無曲唑酮濫用結(jié)論：提示曲唑酮可作為患者有BDZ濫用風險時的可選擇使用的抗焦慮劑12/7/2023

48增加深度睡眠改善早醒性失眠，延長總失眠時間減少入睡時間和睡間易醒的次數(shù)改善整體睡眠效率長期服用無藥物成癮性能有效戒斷其它藥物引起的藥物依賴性和成癮性美抒玉特點12/7/2023

49睡眠障礙－如何選擇用藥入睡困難

選擇誘導入睡作用快速的藥物，如司可巴比妥、三唑倫、咪達唑倫、扎來普隆、唑吡坦、水合氯醛夜間易醒

選擇能夠延長睡眠時間的中長半衰期的藥物。

如羥基西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑倫早醒

選擇長效鎮(zhèn)靜催眠藥物。

如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮。12/7/2023

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用藥的技術(shù)技巧

針對不同的病人，給予恰如其分的治療，輔助于不同的藥物治療失眠，同時也不用忽視用藥的一些細微的技術(shù)技巧，因為病人在治療過程中也會有心理問題存在，而這些心理問題對于增加治療的依從性，減少藥物的心理依賴性都有不同程度的影響。

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51給藥：

初發(fā)病人以小劑量遞增為主

老病人則以大劑量沖擊為主

合并用藥：

入睡困難且有早醒者—多美康+氯硝

入睡困難且有焦慮者—多美康+太爾登

減藥停藥：

逐步、緩慢減藥

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中醫(yī)治療：辨證施治

棗仁安神丸

烏靈膠囊

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睡眠衛(wèi)生

睡眠是生命必需的過程，是健康不可缺少的部分。人的大腦需要休息，在清醒狀態(tài)下是得不到任何休息的，人如果喪失睡眠或剝奪睡眠，行為就會發(fā)生改變。神經(jīng)元和相關(guān)組織恢復重建和再生需要機體的休息，只有睡眠狀態(tài)能提供這種休息。睡眠質(zhì)量是影響生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，全球成千上萬的人因為睡眠質(zhì)量差而影響了生活質(zhì)量，這對整個人來說是極大的痛苦。

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失眠癥對生活質(zhì)量的負面影響很大，但相當多的病人沒有得到合理的診斷和治療。

最近的調(diào)查表明，美國只有20%的失眠癥病人看過醫(yī)生，40%的人尋求各種非處方藥或用酒精來催眠，剩下40%的人根本沒有采取任何措施。

在歐洲，失眠癥病人看醫(yī)生的比例高一些，但不采取措施者的比例相似。

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造成這種情況的原因很多，例如，有些人不愿意承認失眠是一種疾病，有些人不能忍受長期用藥，恐怕在生理或心理上對催眠藥產(chǎn)生依賴。對許多慢性失眠癥病人來說，使用催眠藥仍然是基本的治療方法，但應(yīng)當盡可能聯(lián)合其它的非藥物治療方法，例如改變飲食和生活習慣，促進正常睡眠。

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睡眠衛(wèi)生與整體的生活習慣有關(guān)。只要遵照下列的一些方法，堅持不懈，即使不用其他治療，部分失眠癥也可以得到改善。這些建議我們大多熟悉，但可能對這些做法的重要性認識不夠。

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1.布置好臥房，使之成為安靜和令人放松的地方；

2.仔細選擇睡床和床上用品，因為你生命中的1/3時

間將與它們共度；床太軟或太硬都會引起腰背酸痛；

床上用品也要保持舒適；

3.避免外界打擾（光線和噪音）；臥房的溫度應(yīng)保持

在16-18℃

4.減少不必要的干擾，BP機、手機、電話機、時鐘都

應(yīng)藏起來。因為覺得睡眠時間不足的人