危重病人早期識別與應對策略

重癥醫學科岳茂奎病情推斷----病情分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級

Ⅳ級生理功能指標正常且穩定，無需常常觀看病情，也不需作任何有創性監測者。指病人的生理功能雖然根本穩定，為了防止意外發生，需要嚴密監測者。指目前病人的生理功能尚未穩定，隨時有可能發生突發性危急，必需進展監測加強護理者。病情嚴峻程度已到達必需進展有針對性的或較簡單的監測和特殊治療病例一患者女性，65歲，有糖尿病、膽石癥和反復發作的胰腺炎病史，實施了腹腔鏡下膽囊切除術。術后第三天消失氣急，作為會診醫生，你需要考慮哪些問題？——需要獲得哪些重要的病史？——體格檢查的哪些方面是需要重點關注的？——還需要進展哪些檢查？病例二

患者男性，75歲，有冠心病、心功能不全病史多年，因反復發作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO280%左右，聽診雙肺聞及干濕性啰音。——下一步作何處理？《霧里看花》

那英主要內容早期識別重癥病人重要性如何早期識別危重病人危重病人應對策略重癥反響小組早期識別的重要性院內患者不良大事發生率高2023年加拿大的一項爭論說明，院內患者不良大事發生率為7.5%。降低院內不良反響發生率，對改善患者預后和削減住院費用具有重要意義。生理指標惡化常被無視一般住院患者病情急劇變化并非毫無征兆，多數狀況下在病情變化數小時前即已存在生理指標惡化。早期識別的重要性早期監測危重指標具有重要臨床價值休克、嚴峻感染、器官功能衰竭等均為臨床常見急危重癥，早期覺察、樂觀干預能明顯改善患者預后。早期識別預警可改善患者預后2023年澳大利亞住院患者猝死率為2.4／1000，早期干預、識別后住院患者猝死率以每年24%的速度下降，2023年年猝死率降至0.66／1000。院內呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數小時多數患者在猝死前有疲憊、胸痛或心情轉變等。有爭論顯示，2／3的患者在心臟停搏前6小時會消失心率特別、呼吸頻速及呼吸節律轉變等警告信號，但這些信號卻往往被無視，僅1/4會被護士覺察、重視并匯報給醫生。院內呼吸心跳驟停早期干預能削減心肺復蘇、削減入住ICU以及其它相關大事的發生一項爭論覺察，猝死患者從心臟驟停發生到承受除顫心肺復蘇的時間越短，存活時機越大，3分鐘內得到心肺復蘇約74%的患者存活，3分鐘后患者存活率下降至49%。識別高危患者患者極少會消失突然惡化，即使臨床醫生認為這種惡化是突然的。突然發生與突然覺察存在心肺功能不全的老年患者會更早的消失病癥和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現出猛烈、明顯的臨床炎癥反響。心律失常反響了病情的突然轉變。需要評估他們的安康背景，當時的疾病進程和生理狀態。危重病患者的初期評估

階段1初級調查初時的接觸－最初的數分鐘內主要的生理問題是什么？階段2次級調查接下來的審查根本緣由是什么？病史對診斷奉獻最大急診入院〔信息受限〕高齡〔限制性儲藏力量〕嚴峻的共存的慢性疾病〔限制性儲藏力量，限制性的治療觀念〕嚴峻的生理特別〔限制性儲藏力量，治療耐受〕需要或近期經受較大的外科手術，尤其是急診狀況。嚴峻的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全……上述問題的結合評估嚴峻性是臨床醫生應當答復的最重要的問題需要生命體征的監測數據和其它特定的生理變量心率：重視根底心率和影響因素血壓：高估低血壓，低估高血壓呼吸頻率：危重病人的單個最重要的征象氧合：正常值真的正常嗎？體溫：正常體溫的潛在風險與低體溫的嚴峻性尿量：評估容量狀態意識狀態：煩躁、緊急擔憂，往往提示休克早期正常范圍內生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆生理特別可以是多種因素作用的結果〔如發熱、低心排〕引起的心動過速會由于苦痛和焦慮加劇，也可能會由于患者存在的傳導特別或因服用β受體阻滯劑而被抑制。量化疾病進展的嚴峻程度：動態地監測體格檢查視，觸，叩，聽氣道呼吸和氧合循環意識水平各系統逐個檢查呼吸系統心血管系統腹部和泌尿生殖系中樞神經和肌肉骨骼系統內分泌和血液系統呼吸特別在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細血管內皮細胞占居全身最大數量，在炎癥反應過程中，與炎癥介質及細胞因子的反應最強。呼吸特別幫助檢查血氣分析〔假設獵取動脈血困難，可用靜脈血〕乳酸血糖血樣檢查影像檢查心電圖微生物學檢查

危重癥的指標呼吸急促通常是最重要的預示指標代謝性酸中毒是最重要的試驗室指標病例一患者女性，65歲，有糖尿病、膽石癥和反復發作的胰腺炎病史，實施了腹腔鏡下膽囊切除術。術后第三天消失氣急。追問病史：尿量偏少查體：心率130次/分，血壓150/95mmHg，SPO292%，聽診雙肺聞及少量濕性啰音。乳酸：7.3mmol/L病例二患者男性，75歲，有冠心病、心功能不全病史多年，因反復發作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO280%左右，聽診雙肺聞及干濕性啰音。應用無創通氣后啰音消逝，但SPO2降至75%左右，此時心率130次/分，血壓110/70mmHg容量負荷試驗：15-30分鐘內進250ml膠體或500ml晶體液，觀看病人的血流淌力學狀態，來推斷病人是否存在容量問題。應對策略

將信息轉變為有效的治療首先確保病人的生命安全，然后再針對病因進展處理治療。假設病人狀況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時候，應請更為有閱歷的醫生進展指導。雖然將病人轉至最為適宜的地方進展監護治療受到資源及當地配置的限制，但是應考慮將病人轉至可以得到高度監護的地方或ICU進展監護治療。應對策略之“先救人再治病”原則——對有生命危急的急癥者，必需先“開槍”、再“瞄準”，即：推斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規！應對策略之“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規！

應對策略之降階梯思維(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內賜予病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理

視當時急診情

況適當延時診治(fatalpatient)刻不容緩地馬上搶救，心肺復蘇生命垂危患者一般急癥患者非急癥患者有潛在致命危急患者暫無生命危急急癥者目前醫院共同存在的問題醫護人員增長與醫院規模擴張速度不匹配醫護比、床護比下降，使院內不良大事發生的可能性增大，造成醫療隱患醫院專科細化，醫師更加專業化如何破解專科思維局限，實現各學科協同進展，是醫院治理者需考慮的重要問題。重癥快速反響小組〔CCRRT〕人員構造：主要由重癥醫學科醫生和護士組成，有的還包括臨床藥師、臨床麻醉師。設備配備：必需配備多功能除顫儀(包括除顫、心電監護、血氧飽和度、血壓、心電圖等)、便攜式呼吸機、吸引器、血氣、氣管插管、簡易呼吸囊或便攜式呼吸機、復蘇用藥等。CCRRT啟動標準

呼吸系統：氣道堵塞、呼吸暫停或消失喘鳴音、由于低氧和〔或〕氣道堵塞等任何需要氣管插管、任何形式的呼吸困難、呼吸頻率＜8次/min、呼吸頻率＞25次/min、高流量吸氧條件下動脈血樣飽和度仍≤90%、呼吸停頓。循環系統：心跳驟停、脈搏＜40次/min、脈搏＞120次/min、低血壓、尿量＜50ml(連續4h以上)；中樞神經系統：突發意識喪失、意識狀態突然轉變。病例三患者男性，68歲，有冠心病、糖尿病、高血壓病史多年，因肺部感染、多臟器功能不全住院治療，應用機械通氣，承受有創血流淌力學〔PICCO〕監測。住院某天輸注血漿后呼吸急促，氣道內噴出粉紅色泡沫痰，心率140次/分，血壓90/65mmHg，SPO270%左右，聽診雙肺滿布水泡音。診斷：急性左心衰嗎？血流淌力學指標：心輸出量增高、血管外肺水增加、外周血管阻力下降。